附件4城乡居民大病团体医疗保险型产品精算报告

1、附件4：中华联合保险城乡居民大病团体医疗保险(B 型)产品精算精算责任人： 签署日期： 目录一、产品描述2二、数据来源与定价假设选择3. 4三、费率计算四、准备金计提方法6五、产品主要风险与风险管理办法6一、产品描述1.1 险种名称中华联合保险城乡居民大病团体医疗保险（B 型）。在各地的基本医疗保险政策中，由于保险保障的范围、起付线、赔付比例等关键要素千差万别，并且城乡居民大病团体医疗保险（B 型）的起付线、赔付比例与赔偿限额也差异较大，因此以中华联合保险内鄂尔多斯中心支公司的承保数据为依据进算。1.2 险种性质医疗保险1.3 投保规定投保范围：城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民

2、基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的参保（合）人作为被保险人，由当地指定的部门作为投保人向中华联合保险（以下简称“保险公司”）投保本保险。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的的大病保险制度参保人也适用本条款。保险期间：保险合同的保险期间为一年，可根据大病保险协议约定的合作期限办理续保。每一保险年度的保险责任起止日期与基本医保责任起止日期一致。缴费方式：保险公司每年按照大病保险协议约定时间向投保人收取保险费。1.4 保险责任在保险合同保险期间内，被保险人因罹患保险合同所指的特定疾病在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，保险公司对

3、其实际发生并支出的、符合当地基本医保规定的或保险公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保险责任：一、住院医疗保险责任对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的住院合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除住院起付金额后，按保险合同约定的住院给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的住院医疗保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。二、特定门诊医疗

4、保险责任（可选）对被保险人在保险合同保险期间内实际发生并支出的特定门诊合规医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,保险公司扣除特定门诊起付金额后，按保险合同约定的特定门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的特定门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊医疗保险金额时，保险合同对该被保险人的特定门诊医疗保险责任终止。特定门诊起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。以中华联合保险内鄂尔多斯中心支公司的承保方案的基础数据来进算。该产品的保险责任可以描述如下：对于总医疗费用发生在6 万

5、元以上的患有12 类疾病的参合,保险责任如下：将 12 类疾病纳入大病保险保障范围，具体包括：妇女、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、机会染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病。疾病确诊以二级以上医院住院证明为准。新农合基本医疗保险补偿后由大病商业补充保险进行补充，双方实际报销比例为 90%。二、数据来源与定价假设选择2.1 数据来源根据内鄂尔多斯卫生局提供的2012 年度的理赔详细医疗费用的数据。2.2 假设选择1、医疗费用上涨因子 MedEXP_factor，假设每年的医疗费用上涨为 3%，即 MedEXP_factor=3%；2、社会基本医疗政策变化而进行的调整因子

6、 Adjust_factor，假设由于 2013年社会基本医疗政策与 2012 年的政策相比有所变化，从而导致 2013 年社会基本医疗保险的报销费用上涨了 18%，即 Adjust_factor=18%；3、公司经营该项业务的用 MgtEXP_factor,假设每年的用（包括保险保障基金的费用）占保费收入的为 5%，即 MgtEXP_factor=5%；4、根据 2012 年鄂尔多斯地区（鄂前旗、伊金霍洛旗）的社会基本医疗保险数据，按照城乡居民大病团体医疗保险（B 型）的保险责任进行调整后的数据为：表一：2012 年鄂尔多斯地区（鄂前旗、伊金霍洛旗）数据状况三、费率计算3.1 精算公式城乡居

7、民大病团体医疗保险（B 型）的基础保费= 纯风险保费/（1-预定附加费用率）/调整系数（因子）乘积即GP=PP/(1-MgtEXP_factor)/F,其中 GP 为城乡居民大病团体医疗保险（B型）的基础保费，PP 为风险纯保费，MgtEXP_factor 为用，F 为调整系数（因子）乘积。3.2 定价方法1、根据 2012 年的数据，根据社会基本医疗政策变化而进行的调整因子 Adjust_factor、医疗费用上涨因子 MedEXP_factor 进行调整后，得到 2013年的基础数据与预计赔款情况:分段医疗总费用目录内医疗费用目录外医疗费用基本医疗报销费用6费用102,896,178.64

8、2,683,350.83212,827.811,572,724.2410费用151,926,250.371,711,550.23214,700.141,022,052.1215费用20904,664.91849,420.9255,243.99546,802.7920费用202,061.02172,613.9229,447.1107,457.91合计5,929,154.945,416,935.9512,219.043,249,037.06表二：2013 年鄂尔多斯地区（鄂前旗、伊金霍洛旗）数据状况其中：预计最终赔付支出= 总医疗费用该分段报销比例(目录内)- 基本医保报销费用从而，该方案的预计医

9、疗费用赔付支出共计 1,560,687 元。2、测算人均纯风险保费预 计 2013 年 的 承 保 人 数= 266,753 ， 从 而 纯 风 险 保 费=1,560,687/266,753 = 5.85 元。3、测算基础费率基础保费 = 纯风险保费/（1-预定附加费用率）= 5.85/(1-5%) = 6.2 元根据我公司内鄂尔多斯中心支公司的承保方案选取调整因子如下：起赔点调整系数 = 1赔付限额调整系数 = 1.5参保（合）人数调整因子 = 0.9分段医疗总费用目录内医疗费用报销比例(目录内)目录外医疗费用基本医疗报销费用预计最终赔付支出6费用103,044,4872,822,2779

10、0%222,2101,953,530786,50810费用151,984,0381,762,89790%221,1411,242,202543,43215费用20729,924682,28790%47,637525,525131,40720费用410,003370,40990%39,594269,66399,340合计6,168,4535,637,870530,5833,990,9201,560,687赔付比例调整因子 = 0.85基本医疗保险的政策调整因子 = 0.8特定疾病种类调整因子 = 0.8从而，城乡居民大病团体医疗保险（B 型）的基础保费 = 基础保费/调整系数（因子）乘积 = 6

11、.2/（11.50.850.90.80.8）= 8.5 元。3.3 费率调整因子考虑到在各地的基本医疗保险政策中，由于保险保障的范围、起付线、赔付比例等关键要素千差万别，并且城乡居民大病团体医疗保险（B 型）的起付线、赔付比例与赔偿限额也差异较大，因此，根据各地的相关政策的差异，设置了以下的费率调整因子：1、起赔点调整系数（F1）2、赔付限额调整系数（F2）3、参保（合）人数调整因子（F3）参保（合）人数（：万人）调整系数赔付限额（：万元）调整系数10 以下0.85-1.010-20 万1.5-1.7520-30 万1.3-1.530 万以上2.0 以上起赔点调整系数10000 以下1.2 以

12、上10000-150001.1-1.215000-200001.0-1.120000 以上0.9-1.04、赔付比例调整因子（F4）根据城乡居民大病团体医疗保险（B 型）的分段赔付比例情况，可以在基础保费上进行调整，调整幅度为 0.8-3.0。5、基本医疗保险的政策调整因子（F5）根据当地基本医疗保险的政策情况，可以在基础保费上进行调整，调整幅度为 0.8-3.0。6、特定疾病种类调整因子（F6）根据城乡居民大病团体医疗保险（B 型）合同规定的特定疾病种类，可以在基础保费上进行调整，调整幅度为 0.8-2.0。7、特定门诊调整系数（F7）若保险责任承保了特定门诊责任的，保险费上浮 5%-20% 。3.4 保险计算方法1、城乡居民大病团体医疗保险（B 型）（不包括特定门诊）：保险费城乡居民大病团体医疗保险（B 型）的基础保费F1F2F3F4F5F62、城乡居民大病团体医疗保险（B 型）（包括特定门诊）：保险费城乡居民大病团体医疗保险（B 型）的基础保费F1F2F3F410 以下1.0-1.110-500.9-1.050-1000.8-0.9100 以上0.7-0.8F5F6（1F7）四、准备金计提方法各项准备金的提取根据保险会颁发的非寿险业务准备金管理办法（试行）（令【2004】13 号）等制度、保险公司会计准则以及通用