手术管理制度

1、、手术室管理制度1手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注 册护士承担患者的手术配合， 对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评 价授权。2 工作人员管理：凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级 各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染 处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械 管理制度、值班制度等。进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮 肤感染灶或呼吸道感染者， 不得进入手术室， 特殊情况呼吸道感染的患者需戴双 层口罩后入室。手术室工作服不得在手术室以外的区域

2、穿着。进入手术室人员未取得医院管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不 得携带各种摄影器材进行手术拍照、 录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手 术间内使用。除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观 者，需由老师带领或经医务处或护理部批准， 并通知手术室护士长和有关科室的 科主任。见习或参观者， 须在指定的手术间内参观， 并接受手术室工作人员的管 理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。 任何违规者， 手术室负责人有权 拒绝其进入手术室，并通知有关部门。手术室在夜间及假日应当设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。 3环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应

3、当在指 定地点就餐。4手术部位感染率监测：根据手术风险度 （ 手术切口清洁度、麻醉分级及手 术持续时间 ） 统计手术部位感染率。五十、围手术期管理制度 （ 试行）（ 一）手术前管理制度 （ 试行） 。凡需手术治疗的患者， 各级医生应当严格手术适应症， 及时完成手术前的 各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查 （ 肝功、乙肝 五项、 HCV、HIV、梅毒抗体 ）。在手术前， 术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者， 向患者及家属或患 者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项 目等内容， 征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。 如遇紧急手术或急救患

4、 者不能签字， 患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时， 按照医疗机 构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。主管医师应当做好术前小结记录。 中等以上手术均需行术前讨论。 重大手 术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方 案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科处备案。手术医师确定应当按手术分级管理制度执行。 重大手术及各类探查性质的 手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者， 必要时须上报 医务科处备案。手术时间安排提前通知手术室， 检查术前护理工作实施情况及特殊器械准 备情况。所有医疗行为应当在病历上有记录。 如

5、有不利于手术的疾患必须及时请 相关科室会诊。手术前患者应当固定好识别用的腕带， 所标的信息准确无误； 同时完成手 术部位的标记。7“”类切口手术，按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，选择预 防性抗菌药物，手术前 （ 切皮前 ） 一小时使用。（ 二）手术中管理制度 （ 试行） 。医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床 号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家 属保管。当日参加手术团队成员 （ 手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他相 关人员 ）应当提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能意外的对策、严格 按照术前讨论制定的手术方案和手术

6、安全核查的要求执行。手术过程中术者对患者负有完全责任， 助手须按照术者要求协助手术。 手 术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。手术过程中麻醉医师应当始终监护患者，不得擅自离开患者。手术中如确需更改原订手术方案、 术者或决定术前未确定的脏器切除， 使 用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科 / 处或主管院长报 告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。核查术中植入的假体材料、 器材标识上的信息及有效期， 条形码应当贴在 麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。 手术中切取的 标本及时按要求处理，在标本容

7、器上注明：科别、姓名、住院号，由手术医师填 写病理检查申请单。 手术中需做冰冻切片时， 切除的标本由手术室专人及时送病 理科，专人取回病理报告。凡参加手术的工作人员， 要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规， 注意 执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时， 严格执行临床输血技术规范 。手术时间超过 3 小时以及术中出血量大于 l500 毫升时，预防性抗菌药物 应当加用一次。（ 三）手术后管理制度 （ 试行） 。手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置 （各种引流管和 填塞物的处理 ） 要有明确的书面交待 （手术记录或病程记录 ） 。手术记录应当在规 定时限内及时、准确、真实、全面地完成。麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估， 尤其对全麻术后患 者，麻醉科医师应当严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向 （ 术后恢复室或病 房或外科监护室 ） ，并对重点患者实行术后 24 小时随访且有记录。 患者送至病房 后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时， 手术者应当在患 者术后 24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有 l 次查房记录。“”类切口手术，预防性使用的抗菌药物，原则上应在手