烧伤的分类与治疗

1、烧伤(BURNS)2022/8/24烧伤1目的要求1.熟悉烧伤的病理和病程演变。2.掌握烧伤面积，深度估计和治疗原则，创面初期处理和补液方法，熟悉烧伤并发症及其防治。3.了解电击伤的特点和急救处理。4.熟悉化学烧伤的特点和急救处理。5.了解冻伤的病理，临床表现和诊断，急救处理和预防。2022/8/24烧伤2概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。2022/8/24烧伤3通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力 造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的

2、烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。2022/8/24烧伤4 热烧伤(Thermal Injury)2022/8/24烧伤5伤情判断最基本要求：面积估算(the extent of burn estimated) 深度识别(the depth of burn assessed) 兼 顾：呼吸道损伤的程度2022/8/24烧伤6烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。2022/8/24烧伤7烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表 面积（total body sur

3、face area ，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法: 手掌法 中国新九分法(rule of nines)2022/8/24烧伤8手掌法： 以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为TBSA。 主要用于：.小面积烧伤 .大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。返回2022/8/24烧伤9中国新九分法：方法： 把人体全身体表面积分为11个9，另加1 。 不计I面积。2022/8/24烧伤10 部 位 占成人体表% 占儿童体表% 头部 3 9+(12-年龄) 头颈面部 3 9 颈部 3 双上臂 7双上肢 双前臂 69x2 9x2

4、双手 52022/8/24烧伤11 部位 占成人体表% 占儿童体表% 躯干前 1 3躯干躯干后 13 9x3 9x3 会阴 1 双臀 5*双下肢 双大腿 21 9x5+1 9x5+1-(12-年龄) 双小腿 13 双足 7* 2022/8/24烧伤12新九分法（成人）简捷记忆: 3-3-3 5-6-7 13-13 1-5* 21 13 7* *成年女性的臀部和双足各占6% 2022/8/24烧伤13新九分法于儿童之特殊性: 头面颈: 9+(12-年龄） 双下肢: 46-(12-年龄）返回2022/8/24烧伤14烧伤深度估计分类方法：三度四分法 I （first degree burn） 浅I

5、I（superficial second degree burn） 深II（deep partial thickness burn） III （third degree burn） 附：浅度（ I 、浅II ） 深度（深II 、 III ）2022/8/24烧伤15烧伤各深度组织损伤层次: I : 仅伤及表皮浅层,生发层健在。 浅II :伤及表皮生发层、真皮乳头层。 深II : 伤及皮肤真皮层，介于浅II 与 III 之间。 III :全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。2022/8/24烧伤16烧伤深度分度示意图II2022/8/24烧伤17与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epiderm

6、is layer）与真皮层（dermis layer） 之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层往往是创面自身修复的基础。2022/8/24烧伤18C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerve terminal）痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（ capillary network）血管显露、栓塞情况。2022/8/24烧伤19烧伤各深度临床表现I : 表面红斑状、干燥、烧灼感， 37天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。2022/8/24烧伤20浅II : 局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染

7、，12周愈合, 一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。 2022/8/24烧伤212022/8/24烧伤22浅。烧伤 痊愈后2022/8/24烧伤23 深II : 可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，34周愈，常有瘢痕。2022/8/24烧伤24深。创面深。愈合2022/8/24烧伤25III ：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。2022/8/24烧伤262022/8/24烧伤27。创面(修复期)2022/8/24烧伤28烧伤严重性分度（determination of severity of injury）轻度

8、烧伤（mild degree burn）： II ， 9% TBSA中度烧伤（moderate degree burn）： II 10% 29% TBSA ，or III 10% TBSA 2022/8/24烧伤29重度烧伤(severe degree burn): II + III 30% 49% TBSA ，or III 10% 19% TBSA ，or II 、 III 50% TBSA or III 20%TBSA 2022/8/24烧伤31烧伤严重性分度总简表：IIorIIIorIIIIIor并发症or合并症轻9%中10 29%20%50%严重并发症2022/8/24烧伤32吸入性损

9、伤（inhalation injury） 初步诊断: (1) 燃烧现场相对密闭； (2) 呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸 困难，肺部可能有哮鸣音； (3) 面、颈、口鼻周常有深度烧伤， 鼻毛烧伤，声音嘶哑。2022/8/24烧伤33烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期 感染期 修复期2022/8/24烧伤34急性体液渗出期 烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock stage） 体液渗出:）立即，一般持续 ；）伤后最剧，高峰，后逐渐回吸 收。 早期补液：应先快后慢。2022/8/24烧伤35感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有: a.皮肤,粘膜屏障功能受抑。 b.机体免疫功能

10、受抑。 c.机体抵抗力降低。 d.易感染性增加。2022/8/24烧伤36修复期创面修复(wound repair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。 2022/8/24烧伤37(三)修复期2022/8/24烧伤38烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。2022/8/24烧伤39现场急救 (一)脱离致伤源，避免再损伤。 （二）镇静止痛：度冷丁或吗

11、啡类药要在确定无严重合并伤后。 （三）保持呼吸道通畅。 （四）有条件尽早建立静脉输液。 （五）保护创面、减少污染。2022/8/24烧伤40常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低2022/8/24烧伤41烧伤休克:烧伤早期休克特点: 1.低血容量性休克(hypovolemic shock） 。 2.血容量丧失以血液无性成分为主，类似血浆 成分。 3.体液丢失有规律性,以伤后68h达高峰 4.红细胞丢失，绝对量减少,但早期 血液浓缩,单位体积计数可升高。2022/8/24烧伤42抗休克治疗 1.补

12、液公式 液体总量=额外丧失量+生理需要量 额外丧失量=烧伤面积X体重kgXR R=成人1.5ml /kg 儿童1.8ml /kg 婴儿2.0ml /kg 基础(生理)需水量: 成人2500ml 儿童6080ml/kg 婴儿100ml/kg 烧伤面积： 仅指二度，三度烧伤，一度不计 算。2022/8/24烧伤43 2.补液量第一个24小时 液体总量=额外丧失量 +生理需要量第二个24小时 液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算2022/8/24烧伤44 3.补液种类额外丧失量部分： 晶胶比 ： 中、重度为2:1，特重度为1:1 晶体液(saline ) :含电解质的各种制剂,eg

13、:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。 胶体液(colloidal injection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时 1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖2022/8/24烧伤454.补液方法A. 量的分配：888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/32022/8/24烧伤46 B.质的搭配： 休克早期，血液浓缩: 宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。2022/8/24烧伤475.调节输液量及速度的指标 b.精神状况（mental status)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。 c.周围循环：肢端温暖，毛

14、细血管充盈，周围动脉搏动。 a.尿量（urine volume）： 1ml/kg/h d.脉搏（pulse）：成人120次/分，儿童140次/分。2022/8/24烧伤48 e. 血压（blood pressure）:收缩压（systolic pressure90mmHg,脉压差（pulse pressure）20mmHg，平均动脉压（mean arterial blood pressure)60mmHg。 f.中心静脉压（CVP ,central venous pressure）：510cmH2O。2022/8/24烧伤49 抗休克治疗中并发症输液不足: 休克加重 肾功能衰竭（renal f

15、ailure）输液过多： 肺水肿（pulmonary edema） 脑水肿（cerebral edema）2022/8/24烧伤50全身性感染（systemic infection) :1.全身感染的多发时机 a.伤后2周左右，创面溶痂。 b. 烧伤晚期：易致二重真菌感染 c.伤后48h72h2022/8/24烧伤51 全身感染的临床表现: 1、T39体温聚升、聚降、波动幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改变 4、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀有时为主要表现。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、创面：生长停滞，出血坏死斑2022/8/24烧伤52几种感染类型:烧伤

16、败血症（burn hematosepsis) 病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生， 全身严重感染中毒症状。烧伤创面脓毒血症（burn wound sepsis） 焦痂下每克组织细菌计数10万个，感染 有向邻近健康组织侵袭倾向,全身严重感染中毒症状。2022/8/24烧伤53全身性感染治疗: 重点创面处理, 辅助支持抗炎。 1.纠正休克 2.正确处理创面 3.抗生素的应用和选择 4.营养的支持 2022/8/24烧伤54创面处理原则: 1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。 2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。 2022/8/24烧伤55创面初期处理方法： 1.浅度烧伤（superficial

17、 degree burn)：防止和减轻感染论 ,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等 。 2.深度烧伤（deep degree burn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangential excision)等。2022/8/24烧伤56创面初期处理重要方法： 清创术（debridement）待休克纠正，病人病情平稳后进行。2022/8/24烧伤571.包扎疗法(dressing)

18、 ：适应症： A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理 后的二度创面。 B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。 C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure) ：适应症： A、位于头面、颈、 会阴不便包扎部位创面。 B、三度烧伤创面。 C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重 或已发生感染创面。2022/8/24烧伤582.手术疗法: 切痂植皮:切痂(escharectomy) 削痂植皮:削痂(tragential excision)2022/8/24烧伤59 削痂和切痂：深二度或三度创面。 植皮： a .自体皮移植（autologous skin grafting）: 刃厚皮片（epidermal skin graft）、 中厚皮片（intermediate s