小儿脑瘫流涎症的综合康复

1、小儿脑瘫流涎症的综合康复XXX人的口腔内有三对大的唾液腺：腮腺、下颌腺和舌下腺，还有无数散在的小唾液腺。道常所说的唾液，就是由这样大小唾液腺分泌的混合液。腮腺位于耳前颊南内，由浆液细胞组成，分泌稀的唾液，其导管开口于对着上牙列第二臼齿的颊粘膜上。下颌腺在下项骨内面，舌下腺位于口腔底部，它们都是混合腺，即腺泡由浆液细胞和粘液细胞组成。这两种腺体的导管都开口在口腔底部舌系带的旁边。唾液分泌的多少与上述三腺体功能状态及所支配的神经密切相关。一、唾液分泌的解剖和生理学基础（一）唾液的性质和成份唾液是无色无味近于中性（PH667，1）的液体。唾液中水分占99%。有机物主要为粘蛋白，还有球蛋白、氨基酸、尿

2、素、尿酸以及唾液淀粉酶、溶菌酶等。唾液中的无机物有钠、钾、钙、硫氰酸盐、氯、氨等。此外，唾液中还有一定量的气体如氧、氮和二氧化碳。唾液中的粘蛋白几乎全由粘液细胞所分泌，它使唾液具有粘稠性质。浆液细胞分泌稀薄的唾液，几乎不含粘蛋白，但浆液腺所分泌的唾液淀粉酶则4倍于粘液腺所分泌的量。唾液的渗透压随分泌率的变化而有所不同，渗透压降低，分泌率亦随之降低，变化范围50300mosmL。（二）唾液的作用唾液可以湿润与溶解食物，使食物易于吞咽并引起味觉；唾液还可清洁和保护口腔，它可清除口腔中的残余食物。唾液中还含有溶菌酶和唾液淀粉酶，具有杀菌和使淀粉分解成麦芽糖作用。 （三）唾液分泌的调节唾液分泌的调节完

3、全是神经反射性的，包括非条件反射和条件反射两种。引起非条件反射性唾液分泌的正常刺激是食物对口腔机械的、化学和温度的刺激，在这些刺激的影响下，口腔粘膜和舌神经末梢发生兴奋，冲动沿传入神经纤维（在舌神经、鼓索神经支、吞咽神经和迷走神经中）到达中枢，再由传出神经到唾液腺，引起唾液分泌。 唾液分泌的初级中枢在延髓，其高级中枢分布于下丘脑和大脑皮层等处。支配唾液腺的传出神经以付交感神经为主，如第九对脑神经到腮腺，第七对脑神经到鼓索，支配下颌腺和舌下腺，刺激这些神经可引起量多而固体少的唾液。付交感神经对唾液腺的作用是通过其末梢释放乙酰胆碱而实现的。 因此用对抗乙酰胆碱的药物如阿托品，能抑制唾液分泌，而用乙

4、酰胆碱或其类似药物时，可引起大量的唾液分泌，付交感神经兴奋时，还可使唾液腺的血管舒张。支配唾液腺的交感神经是从胸部脊髓发出的，在颈上神经节换神经元后发出节后纤维分布到唾液腺的血管和分泌细胞上，刺激这些神经引起血管收缩，也可引起唾液分泌，但其分泌作用则随不同的唾液腺而有不同，例如刺激人的颈交感神经，只引起下颌腺分泌，却不引起腮腺分泌。人在进食时，食物的形状、颜色、气味以及进食的环境，都能形成条件反射，引起唾液分泌，所谓“望梅止渴”，就是日常生活中条件反射性唾液分泌的一个例子。成年人唾液分泌通常都包括条件反射性和非条件反射性两种反射性成分在内。 流涎是脑瘫儿童一个严重的健康问题。其对患儿的社会心理

5、、教育及身体都可造成严重的不良后果。为了改善和提高脑瘫儿童的生活质量，国外临床工作者从六十年代起对这种口腔健康问题进行了广泛探讨。目前以病因和治疗两个方面研究得比较充分。（一）小儿流涎的一般原因流涎常见于婴幼儿时期，原因很多，有生理和病理等因素。新生儿的唾液腺发育差、唾液分泌少，口腔粘膜较千燥，到3一4月时，唾液分泌开始增加，56月后显著增加。当小儿出开时刺激三叉神经亦使唾液分泌增多。而婴儿口腔浅，又不会及时吞咽过多唾液，故常发生流涎，属生理现象，不应视为病态。随着年龄的增长，口腔深度增加婴儿能吞咽过多的唾液，流涎自然消失。当患儿口腔粘膜炎症以及面神经麻痹、延髓麻痹、脑炎后遗症等系统疾病时，因

6、唾液分泌过多或吞咽障碍所致的流涎为病理现象，应治疗原发病。 二、脑瘫流涎的发生率，危害及病因病机（二）脑瘫儿童流延症的发生率及其危害目前已报导过的文献中，对CP患儿流涎发生率报告不一。Ekeadahl于1974年报道瑞典大约10%的CP儿童伴严重流涎。 Vande Heynlng对比利时一所CP疗育机构调查发现37.4的CP儿童有中至重度流涎。而Maknani对60O例印度CP儿童调查则发现严重流涎者占13.7%。目前，认为2535的CP儿童伴有不同程度的流延症状。流涎继发的问题是不容忽视的。其对CP儿童造成的不良后果包括社会排斥，衣服长期潮湿和恶臭，颏部皮肤刺激症状，以及总体液和营养摄入减少

7、。由于不卫生，流涎还可感染和传播传染病。此外尚可影响患儿的语言发育，在诸多问题中，流涎带来的社会歧视最为严重，特别是对那些智力正常的患者，由于社会歧视常常使他们产生孤独、沮丧和压抑感。（三）脑瘫流涎的病因和发病机理 许多研究结果一致认为，脑瘫儿童的流涎主要是由于口运动功能障碍、吞咽功能异常和口咽括约肌功能不全使患者不能正常通过吞咽清除口腔内唾液所致，而极少与唾液分泌过多有关。 服用安定药或抗惊厥类药物偶尔亦可引起唾液分泌过多。吞咽活动由口腔、咽、喉和食管肌肉一系列复杂而连续的兴奋和抑制过程组成，一般分为口期、咽期和食管期三个时间。吞咽过程的协调一致受位于脑干网状结构里的吞咽中枢所控制。X线摄影

8、研究发现，伴流涎的CP儿童吞咽活动的咽期和食管期与正常儿无差别，但其口腔肌肉协调功能明显障碍，使吞咽过程的起始口期受阻。最近S0hothwskyj等人的研究还表明，伴流廷和不伴流涎的CP儿童下意识吞咽频率均较正常儿少，而且伴流经组吞咽动作常无效和不协调，嘴唇闭合缺乏同步性。与流涎有关的其它因素有：患儿的情绪状态、头部位置、坐位姿势、注意力、上下牙的错位咬合；舌的大小及控制能力，闭嘴能力、口腔感觉功能减退及经鼻呼吸的能力等。 有人报导，头颈部肌张力异常的患儿常常出现头部控制不好，不能闭嘴，反射性挺舌，吞咽反射延迟和咽蠕动减少。因此头顶部受累严重的CP儿童可能较易发生流涎。在过云的数十年里，发育医

9、学和外科等领域的学者提出了多种控制流廷的方法。这些方法包括抗胆碱药物应用、放射疗法、口运动理学疗法，行为疗法、机能反馈疗法及各种外科手术。其中外科手术、行为疗法和口运动理疗是当今常用的三种主要疗法。国内笔者在复习国内外有关文献基础上，运用中西医结合方法治疗脑瘫儿童流延症，取得较好效果。三、脑瘫流涎症的治疗（一）外科疗法利用外科手术治疗流涎是加拿大的学者Wilkie于六十年代首次提出的，目前己经发展了多种术式（1）腮腺导管移位或结扎和下颌下腺切除术；Wilkie首创的方法是将双侧腮腺导管口向后移位到扁桃体窝，以促进患儿对唾液的反射性吞咽， 同时切除双侧下颌下腺（其分泌的唾液占总量50%）。目前，

10、多采用改良法，即以双侧腮腺导管结扎术代替腮腺导管移位术；（2）经鼓室神经切断术；即经鼓室双侧切断鼓索和鼓室神经，以解除唾液腺的副交感神经支配，减少唾液分泌。由于切断鼓索将不可避勉地导致舌前23味觉消失。因此，目前对此手术争议较大；（3）下颌下腺导管移位术：即将双侧下颌下腺导管口向后移位到扁桃体窝。有的学者认为同时切除舌下腺效果更佳。综上三种术式的远期疗效高达80以上，但下颌下腺导管移位术并发症较少，因此被认为是治疗脑瘫儿童最佳术式。至于手术时机的对象选择，有人提出首先为流涎儿童进行至少6个月的保守治疗，如无效再进行外科手术，而且应该把手术推迟到56岁以后，以使患儿的吞咽功能充分发育成熟。（二）

11、行为疗法和口腔运动疗法这是目前国外治疗小儿脑瘫流涎的两种主要非手术疗法，行为疗法目的是增加患儿的吞咽频率，口腔运动疗法则在促进口唇闭合和协调吞咽动作。目前的行为疗法方案包括各种联合刺激、正面强化、自我控制及惩罚。例如，有人让流涎患儿佩带一种带有听觉信号的“流涎控制盒”；这种流涎控制盒能够在患儿流涎时，给其提出听觉刺激以提示吞咽，随着吞咽频率的增加，患儿流涎症状逐渐得到改善。另外，有人通过奖罚方法训练患儿，如其规定的一段时间内保持不流涎给予物质奖励，如流涎则给予惩罚；这亦可逐渐使患儿流涎症状达到自我控制。Dunn等最近用自我控制和正面强化方法对1例重度痉挛型四肢瘫的流涎患儿连续训练10个星期，结

12、果训练中断了3个月仍维持效，但半年后随访时复发。他们发现，自我控制训练疗效比正面强化更为显著。目前，较好的口腔运动理学疗法是让患儿参加专门学前班，在班里接受口腔运动功能训练，认识流涎的害处，并学习经常吞咽。训练期间用颏杯托住患儿下唇以促进上下颌和口唇闭合。 行为疗法和口腔运动疗法目的都是使患儿吞咽唾液的能力增强。二种方法都是针对流涎病因而设计的。其取得疗效关键为：（1）患儿智龄超过23岁，而实际年龄可大到16岁；（2）具有控制流涎的动机；（3）患儿认识到流涎的危害。两种疗法的缺点是工作量大，常常需要长期并不断强化巩固才能维持疗效。另外，治疗方案仍需不断改进。（三）生物反馈疗法Kohei1等设计

13、了一个肌电听觉反馈(EMGauditry-feedhack)装置，对12例618岁的流涎脑瘫儿童进行面部肌肉功能生物反馈训练。该装置包括一个带有听觉反馈信号的肌电图描记仪和一个能对治疗前后进行评价的流涎定量装置。训练前后测定流涎率，并从吞骨下肌记录EMG以确定吞咽频率。训练时，给患儿口轮匝肌和吞骨下肌群提供EMG生物反馈训练信号，让患儿做口唇缩拢、吸吮和吞咽练习，并通过听觉信号提示患儿吞咽。取得效果后，进一步用一个间歇定时器训练患儿提高吞咽频率。结果，训练后患儿流涎率减少吞咽频率增加，治疗中断一个月后仍维持疗效。但间歇时不能使患儿吞咽频率进一步增加。因此，他们认为，生物反馈疗法的作用显然是改善

14、了患儿的口腔运动功能，使其吞咽动作更为有效，而与吞咽频率的增加无关。（四）药物治疗抗胆碱药物可通过可逆性阻断胆碱能蕈毒硷受体而抑制唾液分泌，而且唾液腺对这种化学性去神经支配高度过敏。一些学者报导，给流涎病人服用阿托品或皮下注射6542可明显改善流涎症状。但多数学者认为，由于很难在无副作用下达到或维持疗效，因此用抗胆碱能药物治疗流涎是不切实际的。现在已研制出许多能更有选择性地阻断靶器官而副作用较小的合成抗胆碱能药物，所以流涎症的药物治疗再次引起人们的兴趣。近年来有人将这类合成药物试用于脑瘫病人的流涎的治疗，疗效显著。目前，用于脑瘫流涎的合成类抗胆碱能药物有以下两种：（1）苯托品（benztrop

15、ine）给药剂量根据病人对药物反应而定，而与年龄、体重关系不大。开始剂量0.51mgd，逐渐增加,直至取得良好控制为止。常见副作用为口腔干燥和兴奋过度，均可通过适当 减量而控制。个别病例可见瞳孔散大、颜面潮红、呕吐等其它副作用。（2）盐酸苯海索（benzhexol hydrochloride）这种药服用后 1小时内开始起作用，持续612小时，最高药效维持23小时。其用药剂量尚无统一标准。Reddihough等报导的给药方法是，头2周1mg次，每日2次，于早餐和中餐时服用。对症状无效者，剂量增加2mg/次，每日两次再连续服2周。以后根据病人情况调整，直至最适剂量。除个别病人可能有烦燥不安和多动表

16、现外，一般盐酸苯海索副作用小。另有人认为，如长期服用以上两种药物效果不理想或出现副作用，可改用三已芬迪（trihexyphenidyl）等其它合成抗胆碱能药物。由于合成类抗胆碱能药物价格便宜，易于服用。长期用药副作用小，病人很少产生耐药性。因此，药物疗法将可能成为外科手术和行为疗法的一种重要替代或辅助疗法。（五）功能训练脑瘫流涎症主要原因是咽喉肌发育不良，吞咽困难所致。根据四肢长期废用病人的功能恢复训练概念和新生儿先有吮吸反射而后咽下的原理，来训练脑瘫患儿，越早越好，具体方法是：第一分训练吮吸，先由指导者吮吸患者食指，然后患者自吸其中食指，以体会吮吸感觉，反复练习，到增加中等吮吸力量为止；第二

17、步上提喉部，患儿手指放在指导者甲状软骨上缘作吞咽，模拟同样感觉，可以对照镜子操作掌握这二个运动以后，再连贯起来先吮吸接着喉上提，即形成吞咽运动，训练到不流口水为止。然后放1或2克冰块在舌上，吮吸咽下，到能顺利咽下冰块之后，改用棒冰，然后软食，再规律性进食。除此之外，训练者还可以常常用手指放在他的鼻唇之间施以压力再配合口令，渐之孩子就会闭嘴及吞咽运动，学会自动把口水咽下去。(六)针炙、按摩 针炙主要是百会、承浆、地仓、合谷，消化不良配足三里，夜寐不安加神门、三阴交，浅刺、捻转、不留针，每日一次，六天为一疗程。苏联学者在其专著中详述了这方面取得成绩。她十天大一疗程，每天刺激一定穴位，第六天针刺昆仑

18、和照海，对流涎起到立竿见影之速效。原因在于影响了与唾液分泌水平有关的迷走神经核团，在所用处方疗效低时，几天后可重复针刺上述穴位，用钢针，每次2025分，按摩治疗流涎无特异性，只是辅助方法，用轻柔法按摩上述针刺穴位。（七）中药和理疗中药主要是用天南星30克研末，醋调糊状，睡前数双侧涌泉穴。十日一疗程。次日晨起去掉，有的学者在支配前述腺体神经上用注射器注射，亦可循经取穴注入中药提取液。 卢庆春用He-Ne激光穴位照射治疗小儿脑瘫流涎症，取得较好效果。（八）经络导平疗法1方法：用经络导平仪治疗，共同针炙，优点是不直接刺入小儿体内，而是利用温棉垫间接刺激穴位，小儿穴位浅而面积大（05平方毫米），所以选用此法对于患儿痛苦小，简便易行。经络导平仪由南京电脑控制仪器厂生产，输出