2022年医疗不良事件上报制度

1、第PAGE22页共NUMPAGES22页2022年医疗不良事件上报制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度，具体如下：一、医疗(安全)不良事件的定义本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗(安全)不良事件类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，我院划分为_类：1、病房诊治问题。包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗。包括错用药

2、、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件。包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题。包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一1手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通。包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者有发生纠纷苗头的上报医务处。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报院感科。4、药品不良事件

3、上报药剂科。5、器械不良事件上报设备科。6、设施不良事件上报总务后勤科。7、服务及行风不良事件上者上报院办。8、安全不良事件上报保卫科。四、报告形式(一)书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。(二)紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。五、医疗(安全)不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗(安全)不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，重大事件、情况紧急者应2在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2

4、、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(医疗(安全)不良事件报告表)最后统一报医务处备案。六、奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200_元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50_元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、医务处每半年对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关

5、的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和_提出奖励建议并报请院务会通过。事件上报制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到_部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院本部

6、发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。三、定义和等级划分(一)定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分_个等级：级事件(警告事件)非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动

7、而非疾病1本身造成的病人机体与功能损害。级事件(未造成后果事件)虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件)由于及时发现错误，但未形成事实。四、报告的原则：(一)级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照_医疗事故处理条例(国发_号)、_部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定(卫医发_号)(二)、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。2、保密性。该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告

8、人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性。报告内容_对报告人或他人违章处罚的依据，也_对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性。医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，_医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责(一)医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全(不良)事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全(不良)事件的持续质量改进措施的实施。(二)护理部：1、指派专人负责收集有关护理的医疗安全(不良)事件报告表，并对事件进行分类统计和分

9、析，于每月“业务学习日”将上月所有护理安全(不良)事件汇总，护理不良事件汇总表填写后上交质量控制科。2、对全院上报的护理医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在_个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。(三)质量控制科(医务科)：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全(不良)事件报告表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在_个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高(每月或数月发生一次)的医疗安全(不良)事件汇总，_相关部门或科室讨论并提

10、出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会(院办公会)讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全(不良)事件报告知识培训。(四)医疗质量管理委员会1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全(不良)事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、上报程序(一)发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。(二)、级事件报告流程1、主管医护人员或

11、值班人员在发生或发现、级事件时，应按程序进行上报。2、当事科室需在_个工作日内填写医疗安全(不良)事件报告表，并上交护理部或质量控制科。(三)、级事件报告流程报告人在_个工作日内填报医疗安全(不良)事件报告表，并提交至护理部或质量控制科。七、奖惩(一)以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院办公会决议为准。(二)对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。(三)每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良)事件报告质量贡献奖。评定标准：1、主动报告医疗安全(不良)事件达到_例以上，并且上报的医疗安全(不良)事件

12、对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到_项以上的科室；2、发生严重医疗安全(不良)事件未主动报告的科室取消评选资格。(四)当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进4一步发展的；质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的，予当事人或科室相应的处理。具体根据院办公会决定。(五)已构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件，按医疗事故和差错处罚规定(修订)_执行。(六)对于已经进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。温岭市康复医院脊柱外科医疗不良事件为了更好地保障患者生

13、命健康，保障医疗安全，提高医疗质量，减少医疗纠纷，特制定脊柱外科医疗不良事件(隐患)报告制度，具体如下：一、医疗不良事件(隐患)的定义本制度所称医疗不良事件(隐患)为由于医疗干预或医院体制、设施、设备缺陷而不是患者疾病本身造成或可能照成患者发生损害的事件。二、报告范围1、可能导致病人残疾或死亡的事件。2、各类可能引发医疗纠纷的。如手术同意书患者未签名等事件。3、不符合临床诊疗护理规范的操作。4、有助于预防严重医疗差错的发生的事件。5、其他可能导致不良后果的隐患。三、接收不良事件(隐患)报告的单位1、医疗质量、管理不良事件(隐患)上报医务部。2、护理不良事件(隐患)上报护理部。3、感染相关不良事

14、件(隐患)上报院内感染管理部门。4、药品不良事件(隐患)上报药剂科。5、器械不良事件(隐患)上报设备科。6、设施不良事件(隐患)上报总务部。7、服务态度及劳动纪律事件上报党办。8、安全不良事件(隐患)上报保卫部。9、体制原因所致不良事件(隐患)报告院办。四、报告形式1、书面报告。2、紧急电话报告，仅限于在不良事件(隐患)可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。五、报告内容不良事件(隐患)报告人员须认真填写不良事件(隐患)报告表，应详细、如实说明以下内容：1、受不良事件累及的患者的身份资料；2、不良事件发生时段；3、报告不良事件类型(药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件)；

15、4、患者目前状态；5、目前的处置情况；6、若为医疗安全隐患报告应具体指明引起隐患的事由。六、分析、反馈、制定整改措施。职能科室在接到报告后应及时_对不良事件(隐患)的调查和核实工作，并将核实结果上报分管院领导。根据分管领导的指示，积极制定整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患。七、奖惩措施1、本制度为非处罚性，鼓励当事人主动报告不良事件。2、每季度由各职能科室对收集到的不良事件(隐患)报告进行分析并报分管院长，对阻止重大医疗安全事故发生的优秀报告者予以_元现金奖励。2、每年底各职能科室将不良事件(隐患)报告送医务部汇总，对一年内提供不良事件(隐患)报告达_次以上的个人或科室给予_元现金奖励。

16、3、个人报告者在评优晋升时同等条件下予以优先考虑。2022年医疗不良事件上报制度（二）为了更好地保障患者安全，加强医疗安全管理，减少护理不良事件，特制定护理不良事件登记报告制度，具体如下。一、护理不良事件定义。是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。二、各科室建立护理不良事件登记本，由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期_讨论和总结。三、发生不良事件时，要积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果。四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。五、不良事件报

17、告：(一)发生不良事件时，责任者要立即向护士长报告，护士长在_小时内书面报告护理部(特殊情况可在_小时内报告)；重大事故要立即电话报告护理部及科主任，护理部接到报告后应立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告。(二)范围：凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。如：给药差错、压疮(院内)、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。(三)不良事件报告人员须认真填写吕梁市人民医院护理不良事件报告表，应详实说明如下内容：1、不良事件涉及患者身份资料；2、不良事件发生时段；3、报告事件类型(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它)；4、患

18、者目前状态；5、原因分析；6、整改措施。六、不良事件发生后，按性质、情节轻重分别_全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。七、针对科室报告的不良事件，护理部每季_护理质量安全委员会成员进行讨论，分析不良事件发生的原因，提出防范措施，并跟踪检查改进意见的落实情况，落实情况列入科室年终考评内容。八、发生不良事件的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。九、免罚及奖励1、主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、

19、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。2022年医疗不良事件上报制度（三）为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保患者安全，根据_部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，结合中国医院协会_-_年患者安全目标，特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度，具体如下：一、医疗(安全)不良事件的定义本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗(安全)不良事件类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，我院划分为_类：1、病房诊治

20、问题。包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗。包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件。包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题。包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题。如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通。包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗

21、头的上报安全医疗办。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报院感科。4、药品不良事件上报药剂科。5、器械不良事件上报设备科。6、设施不良事件上报总务后勤科。7、服务及行风不良事件上报纪检办。8、安全不良事件上报保卫科。四、报告形式(一)书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。(二)紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。五、医疗(安全)不良事件报告、处理流程(略)说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面医疗(安全)不良事件报告表(具体见附件)，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事

22、件要求24-48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(医疗(安全)不良事件报告表)最后统一报医患关系协调办备案。六、奖罚机制1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-_元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50

23、_元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。3、医患关系协调办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和_提出奖励建议并报请院务会通过。2022年医疗不良事件上报制度（四）规范医疗不良事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系及规章制度上有针对性的持续改进。二、医疗不良事件报告制度的性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。2、是独立的、保密的、自愿

24、的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。3、是强制性医疗事故报告等信息系统收集不到的医疗安全信息及内容。三、医疗不良事件报告制度的原则建立医疗不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和交流性的特征。1、行业性：仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、行政后勤等。2、自愿性。医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。3、保密性。该制度对报告人报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，专职受理部门和管理人员将严格保密上报信息。4、非处罚性。本制度不具有处罚权，报告内容_对报告人或其他违章者处罚的依据，也_对涉及人员和部门的处罚依据，

25、不涉及工作人员的晋升、评比、奖惩等。5、交流性。医疗安全信息在院内医疗相关部门结果_，用于医院和科室的质量持续改进，交流的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。2022年医疗不良事件上报制度（五）医疗不良事件是指发生在医疗机构的医疗事故、医疗差错以及各种原因导致的医源性损害，包括医疗意外、并发症等。医疗不良事件的发生，虽有一部分原因来自医务人员个人的疏忽或技术缺陷，但更多的原因的来自长期潜在于整个业务管理中的疏漏。增进患者安全，关键是能够捕获关于医疗不良事件和高危隐患的综合信息，通过深入剖析，将其中的教训深刻汲取，为预防医疗不良事件的发生奠定基础。医疗不

26、良事件的报告，有利于医疗机构和卫生行政部门对医疗缺陷的发生及处理情况形成深入的认识，便于分析发生原因及处理的合理性，从而制定科学合理的控制措施。为牢固树立患者安全意识，强化安全保证措施，有效防范医疗缺陷，切实提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为医疗质量与安全管理持续改进工作提供实质性支持。根据“医疗质量万里行活动”的要求，结合我院实际情况，经研究决定实施医疗不良事件报告制度。一、成立_：成立医疗不良事件领导小组组长：副组长：成员：二、报告项目：手术病人及部位错误、病人识别错误、用药错误、输血意外、重大并发症、医院感染。三、报告方式：医疗不良事件报告的内容应包括；患者姓名、性别、年龄

27、、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；医疗过失行为发生的时间经过，已采取的医疗措施及效果；当事医务人员的姓名、专业、科室、职务或职称。医疗不良事件报告的形式：科室或个人以书面方式为主，应以_，报告的内容必须真实。四、报告处理：医务科接到报告后将立即_人员进行调查、分析原因，及时制定改进措施。五、督查考核：医务科将定期进行专项检查，对主动报告不予处罚，对隐瞒不报，一经发现，严肃处理。医院2022年医疗不良事件上报制度（六）为了鼓励全中心职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，特制定我中心医疗不良

28、事件报告制度。一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行，和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗不良事件报告的内容(一)、可能损害患者健康或延长患者治疗时间的事件；(二)、可能导致患者残疾或死亡的事件；(三)、不符合临床诊疗规范的操作；(四)、可能引起患者额外经济损失的事件；(五)、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；(六)、各类可能引发医疗纠纷的事件；(七)、其他可能导致不良后果的事件或隐患。二、医疗安全(不良)事件分级医疗安全(不良)事件按事件的严

29、重程度分_个等级：(一)、i级事件(警告事件)非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。(二)、ii级事件(不良事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。(三)、iii级事件(未造成后果事件)虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。(四)、iv级事件(隐患事件)由于及时发现错误，未形成事实。三、医疗安全(不良)事件报告的原则(一)、级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照_部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定执行。(二)、级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性原则，鼓励报告。四、报告流程(一

30、)、报告形式1、书面报告发生安全(不良)事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全(不良)事件登记表，报至办公室。2、紧急电话报告仅限于在医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日统一上报中心总值班人员。(二)、发生或者发现医疗安全(不良)事件时，当班医师除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式报办公室。(三)、办公室对报告的不良事件及时调查核实，并上报分管院领导五、监管(一)、医疗安全(不良)事件上报管理实行院、科两级参与的管理体系。(二)、各科室应积极主动上报医疗安全(不良)事件，特别

31、是、级事件。对于医疗安全(不良)事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。(三)、办公室对科室上报的医疗安全(不良)事件应及时调查核实，给出处理意见，填写医疗安全(不良)事件登记表，反馈科室并督导科室整改、落实，消除隐患。办公室对医疗安全(不良)事件定期进行汇总、评价，并提交中心医疗质量与安全管理委员会。六、奖惩(一)、医院鼓励职工主动主动上报医疗安全(不良)事件，对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，给予每例_元奖励。(二)、当事人或者科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担，

32、根据事件严重程度，视情况给予处罚。(三)、已构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件，按照我中心管理规定执行。(四)、对于主动进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷，医院将根据情况酌情减免处罚。医疗安全(不良医疗不良事件是指。临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为_类，一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。麻醉不良事件包括。喉镜引起的牙齿损伤脱落；误吸

33、胃内容性肺炎；术后紧急再插管；外周神经损伤，中心静脉插管气胸；角膜擦伤；烧伤；错误输血，院内感染，做错手术，异物残留体内，穿刺大血肿等。不良事件报告制度是提高医疗质量的重要举措，科室内发生了任何不该发生的事件均应毫无例外的报告，并填报在不良事件登记本上。同时认真如实的上报上级医生，科主任积极指导善后处理，或请有关科室专家会诊，根据实际情况报告医务科，努力使不良事件得到良性转轨。科主任每季度_讨论，针对有倾向性、与病人安全及麻醉质量密切相关的事件在全科讨论，并根据文献及相关要求，讨论制定科室管理规范或专家意见，改变临床麻醉的管理流程措施：1.对及时报告，并及时妥善处理不良事件者，科室在事件后的处

34、理及考核方面给予从轻处理。2.对隐瞒、隐瞒不报造成不良影响者等，一旦发现，科室必要时提请院部在事件后的处理及考核方面给予从重考核和处罚。医疗器械不良事件为了加强对医疗器械的监督管理，严格医疗器械的质量跟踪检测工作，保证医疗器械的安全、有效，特制订本制度。一、基本概念医疗器械，是指直接或者间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品，包括所需要的计算机软件；其效用主要通过物理等方式获得，不是通过药理学、免疫学或者代谢的方式获得，或者虽然有这些方式参与但是只起辅助作用。医疗器械不良事件：是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。医疗器械不良事件主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。副作用：是治疗使用的医疗器械所产生的某些与防治目的无关的作用。医疗器械不良事件监测。指对医疗器械不良事件的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械与药品一样具有一定的风险性，特别是