浅谈犬细小病毒性肠炎的诊断与治疗

1、浅谈犬细小病毒性肠炎的诊断与治疗1、相关定义1.1、定义与分型食管胃结合部位于食管胃交界部(esophagogastric junction,EGJ),为 食管与胃的移行带,由远端食管、贲门、近端胃底组成。目前,公认的食管胃结 合部的定义范围是:食管下端纵行栅栏状样血管末梢或胃黏膜皱襞的近侧缘6。 食管胃结合部处于特殊的部位:胸腹交界处,其上接具有丰富血管网及淋巴 管网但缺乏外膜的食管,下相连具有良好顺应性的近端胃,且其淋巴引流具有向 胸内和腹内双向引流的特点。因此,AEG的临床特征既有别于食管癌又不同于胃 癌,所以对于食管胃结合部恶性肿瘤的分类、病因、诊疗原则等诸多方面国内外 3 存在着较大

2、争议。 近年来,随着研究的深入,重多的文献报道证实AEG在流行病学、病因、病 理学、治疗方法及预后方面有其独自的特点,所以当前不少学者认为食管胃结合 部癌是一个独立的疾病7。 1.2 Siewert分型 目前,AEG在国内外较为公认的是Siewert分型,此分型是由 Siewert于1987年首先提出,也称Munich分型。Siewert认为AEG:是指肿瘤中心于解 剖学贲门上下各5cm范围内的腺癌。可分为3个亚型:型于食管胃结合部上1cm 5cm 之间,称远端食管癌,食管的特异性肠上皮化生区是其主要来源,可以从上 方浸润食管胃结合部;型于食管胃结合部上1cm下2cm之间,称贲门癌,是真正 意

3、义上的贲门癌,来源于贲门上皮细胞或节段性肠上皮化生区;型于食管胃结 合部下2cm5cm之间,称贲门下癌,从下方浸润食管胃结合部及远端食管。该分型 获得国际食管疾病协会(International Society for Diseases of the Esophagus,ISDE) 和国际胃癌联合会(International Gastric CancerAssociation,IGCA)的一致认同。 Siewert研究发现,与、型AEG患者相比,型AEG患者有以下特点:(1)男 性AEG患者所占比例大;(2)多有胃食管反流病史或裂孔疝病史;(3)与Barrett 食管、肠化生等有密切关系,型

4、AEG患者中有80%存在肠化生改变;(4)与、 型AEG淋巴引流方向主要至腹部,型淋巴引流即可向上至纵隔,又可向下至 腹部引流。美国国立癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN) 食管癌指南2009版8结合Siewert等人提出的分型方法,将AEG分为3型:1、肿瘤的 中心或肿瘤66%以上的组织位于解剖学食管胃交界部(esophagogastric junction, EGJ)之上超过1cm,则划分为远端食管腺癌,称为为I型;2、肿瘤的中心或肿瘤 组织位于解剖学EGJ上lcm内和远端2cm内,则划分为型;3、肿瘤的中心或肿瘤 66%以上

5、的组织位于解剖学EGJ之下大于2cm,这类腺癌被分为型。 1.3 WHO分型 WHO分型:2000年消化道肿瘤分类对食管胃结合部腺癌的分 类方法为:食管腺癌是指腺癌完全位于食管胃结合部上方并且癌肿局限在其上方 的癌;而癌肿完全位于食管胃结合部下方的腺癌应被看作是原发于胃部的癌。WHO 分类不主张使用”胃贲门癌”这一术语, 而主张应该根据肿瘤的大小称为近端胃 癌或胃体癌。贲门癌在流行病学和生物学特征上有明显独特的特点,其在临床病 理特征、手术术式治疗方面和食管下段癌不尽相同9。而国际抗癌联盟对恶性肿瘤 的分类中没有将贲门癌与其他胃癌分开单列10。 4 1.4 Liverpool分型 Liverp

6、ool分型是由英国利物浦的Dolan等11于1999年提出 来的。他们通过对该部位肿瘤的流行病学、病理学及分子机制等的研究,认为远 端食管癌和贲门癌是同一种疾病,该分型是将咽部至十二指肠之间的消化道分为 食管、食管胃结合部和胃三部分,并且又以食管自胸廓入口和第8胸椎为界将食管 分为上、中、下三部分, 又以胃角切迹为界将胃分为近侧胃、远侧胃和重叠部分 胃(含近远侧胃各超过50%者)3种。可以看出Liverpool分型中的食管下1 /3癌、食 管胃结合部癌和近侧胃癌即Siewert等所定义的AEG分型。而目前国内尚未对食管 结合部腺癌进行临床分型,并且国内与国外的分型是否一致值得商讨。 1.2、定

7、义、分类 颅内夹层动脉瘤(Intracranial DissectingAneurysm,IDA)是指由于不同原因 引起的颅内血管腔内血夜进入血管壁间引起血管腔狭窄或血管壁膨大破裂,也有 可能动脉壁滋养动脉破裂造成的原发性壁内血肿引起动脉瘤样扩张7。IDA 根据 发生部位的不同分为颈动脉系 IDA 和椎-基底动脉系 IDA。颈动脉系 IDA 发生在 颅底颈动脉管外口以上部位。椎-基底动脉系 IDA 发生在枕骨大孔以上部位。IDA 是否有头部外伤史分为自发性 IDA 和外伤性 IDA。原因不明,缺乏头颈部外伤 史的称为自发性 IDA;相反,有明确头颈部外伤史的称为外伤性 IDA。根据影像 学检查

8、又分为未破裂 IDA 和已破裂 IDA。 1.3、定义 高嗜酸性粒细胞综合征是一组以外周血及组织中嗜酸性粒细胞持续升 高为特点,并伴有广泛终末器官损害的异质性疾病。1975 年 Chusid3等提 出了以下 3 点诊断标准:(1)外周血中嗜酸性粒细胞计数超过 1.5109/L, 持续时间超过 6 个月,或在 6 个月内因嗜酸性粒细胞增高而死亡;(2)除 外其他可引起嗜酸性粒细胞增高的原因,如寄生虫、过敏、血管炎、肿瘤 等;(3)有多系统脏器受累的体征或症状,如肝脾肿大、充血性心力衰竭、 广泛或局灶性神经系统异常、肺纤维化、发热、体重下降或贫血。2000 年 Blanc4等再次重申了上述标准,并

9、强调排除诊断。该诊断标准沿用至今。 2 虽然这些标准得到广泛的认同,并且在鉴别和描述原发性嗜酸性粒细胞增 多性疾病方面非常有用,但事实上,这些标准仅适用于少数个体。近年来, 在分子生物学及免疫学等领域证实,HES 有数个不同的亚型,这些类型在 流行病学、发病机制及预后等方面都有各自的特点。不同类型的 HES 治疗 方法也不尽相同,如酪氨酸激酶抑制剂和单克隆抗体,这种依据分子水平 的发病机制制定的治疗方案,在根本上明显改变了嗜酸性粒细胞增多综合 征的诊断和治疗水平。 1.4、相关概念 祖国医学中,没有溃疡性结肠炎的名称,但其临床表现颇与”肠辟”、”滞下”、 “泄泻”、”痢疾”、”腹痛”,少数与”

10、便秘”相似,如所下之物如涕如脓,粘滑 垢腻,排出时辟辟有声,故素问 通评虚实论称”肠辟”,因其泻下不爽,粘滞 重坠,局方发挥称为”滞下”1、”,虽似”泄泻”,但无脓血便;虽似”痢疾”, 但无传染性的特性;虽似腹痛,但又不能概括本病特点。因此,溃疡性结肠炎具体属 于哪种祖国医学的病名范畴,确难以定论。但根据溃疡性结肠炎以慢性复发型最为多 见的发病规律和发作期与缓解期交替出现的病势转变及粘液、脓血便、腹痛、里急后 重的症候学特点。我们认为将其归到中医”休息痢”中更恰当。 1.5、概念及病因病机西医学病名,在中医学中没有与之相对应的病名,根据本 病的临床表现如腹汚、腹痛、黏液脓血便等症状,本病可归于

11、中医之”泄湾”、”腹 痛”、”铜疾”等范畴。 通过查阅中医古代文献,认识到中国古代医籍、医家对本病早己有充分的认识 和独到的见解。中医关于”泄丨写”的描述首载于内经,有”鹜溏”、”續泄”、”孺 泄”、”洞泄”、”注下”、”后泄”等。汉唐方书多将其包括在”下利”之内,唐宋以 后才统称”泄湾”。内经认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同,并且夏季 多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。”因于露风,乃生寒热,是以春伤 于风,邪气留连,乃为洞泄”(素问?生气通天论);”春伤于风,夏生靖泄”(素 问?阴阳应象大论);”寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”(素问?举 痛论);”诸呕吐酸,暴注

12、下迫,皆属于热”(素问?至真要大论);”湿盛成孺泄” (素问?阴阳应象大论)。三因极一病证方论认为不仅外邪可导致泄湾,情志失 调也可导致池湾:”喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致 溏泄。”明代张介宾景岳全书?泄湾”泄汚之因,惟水火土之气为最”。”凡以泄汚 之病,多由水谷不分,故以利水为上策”。”水谷分则湾自止,故曰治湾不利小水, 非其治也”,并概括出脾胃在治疗上的重要性。李中梓医宗必读?泄汚提出了著 3 广州中医药大学2013届1.6、概念 1859年由Wilks首先描述本病,1920年被医学界公认,我国于1956年首次报 道。过去认为该病欧美多见,亚非少见,但近几十年研

13、宄表明,在我国也是一种较 常见的消化道疾病。它是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性 炎症性疾病。病变绝大多数累及直肠与结肠,并主要限于大肠點膜与點膜下层。临 床表现为慢性或亚急性腹丨写和點液脓血便等,结肠镜检查有助于该疾病的诊断与鉴 别诊断。 1.7、定义大肠传导失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长, 但粪质干结,排出艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病症。 临床上很多病证都可以出现便秘的症状,本文主要讨论以便秘为主要表现 的病证。 1.8、鱼病诊断概念模型 概念模型是对真实世界的抽象描述。在鱼病诊断领域,鱼病专家借助 概念模型把自己的领域知识准确的传达给开发人员,开发

14、人员则通过概念 19 模型选择合理的知识表示和推理模型,为构造合理的鱼病诊断专家系统提 供重要的理论基础(温继文等,2006)。通过上述鱼病诊断中一些概念的 定义,结合鱼病诊断短信平台的特点,对鱼病诊断短信平台涉及的鱼病诊 断问题作如下定义: 鱼病诊断问题及其求解可以这样表示: DC=f (DO, D, S, P, T, K) (2-1 ) 其中: DC:diagnose conclusion,诊断结论,DC=di, pi, ti,其中 DiD, piP,tiT; f:诊断推理,指鱼病诊断专家的思维推理过程; DO:diagnose object,诊断对象,包括鱼的种类和规格两种属性; D:d

15、isease,疾病,指所有疾病的集合; S:symptom,症状集,指所有症状的集合; P:pathogeny,病因集,指所有病因的集合; T:therapy,防治方法集,指所有防治措施和用药; K:knowledge,诊断知识,K=(doi, di, si, pi, ti),指诊断对象系统中病 因、疾病、症状三者关系的知识。 鱼病诊断推理的实质就是鱼病专家通过鱼病症状集 S,依据诊断知识 K 以及疾病集 D、症状集 S 和病因集 P,通过诊断思维 f 的推理过程,求 解得出结论 DC 的过程。从上述定义中可以看出,诊断知识 K 和 DO、D、 S、P 以及 f 是诊断问题求解的关键。 传统诊

16、断型专家系统的缺点在于将领域知识显式表达、把人的认知过 程简单化、机械化。在鱼病诊断领域,尚未形成完备的理论知识,很大程 度上要依靠经验知识。天津农学院在鱼病诊断实践中积累了大量的案例知 识,这为本研究提供了充分的原始数据。本文从 CBR 推理的角度来研究 鱼病诊断问题,构造了鱼病诊断概念模型,其定义如下所示: 结合手机短信特点,基于 CBR 推理的鱼病诊断问题及其求解简化表 示为: DC=f (DO, S, C, T) (2-2 ) 其中: 20 C:case,案例集,指所有确诊的鱼病案例集合,ci=(doi, di, si, pi, ti) 。 CBR 避开了深层次知识显式表达的难点,只需

17、利用案例库中的已知 案例就能达到诊断问题的求解目的。依照定义,鱼病诊断问题可以这样来 描述,依据已知的目标案例症状表现集从鱼病案例库中找到一个与目标案 例最相似的源案例,通过对最相似鱼病案例的防治措施的适当调整就可以 为目标案例提供防治措施。 1.9、相关定义及诊断标准 同第一部分。 4.统计学方法4.统计学方法 正态分布的计量资料用平均数标准差表示;组间比较采用单因素方差或 t 检验。非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示;组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以率表示,组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。危 险因素分析采用 Logistic 单因素回归分析。用

18、 SPSS19.0 软件包进行统计分析。 P1.10、定义 遗荡性结肠炎(Ulcerative Colitis, UC),又称非特异性遗荡性结肠炎, 是一种原因尚不明确的非特异性炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD),临床主要以腹痛、腹语、枯液脓血便和里急后重为主要症状,病情轻重 不等,多呈反复发作的慢性病程,直肠受累最多见。部分患者会出现不同程度 的肠外表现,如肝胆疾病,肠病性关节炎,眼或皮肤损害等14”,且有癌变的可 能性4”。本病病变部位多限于大肠枯膜层及枯膜下层。病理特征以结肠枯膜的 慢性炎症和遗荡形为主。1887年Willks和Moxon对本病首

19、次进行描述,1903 年Wi 1 Iks及Bisa将本病命名为UC,1973年世界卫生组织医学科学组织国际组 织委员会将本病正式命名为慢性非特异性?”,被世界卫生组织列为现代难治 病之一。 1.11、生存质量的概念 对于生存质量的概念,目前还没有一个公认的共识。Cella22认为生存质量是病 人对现在的功能状态与其预期的或认为可达到的功能状态相比产生的赞同感和满足 清疡性结肠炎患者生存质童的研究 感;Calman23认为生存质量是某一特定时间个体期望与其现时体验的差别或距离,这 种差别可随时间而改变.并可为个人成长所修订。WHO生存质量研究组对与健康有关 的生存质量的定义是,:an 1 ndi

20、vidual5 perc即ti。n。f their positi。n in life in the eontext of the eulture and value systems in whieh they live and in relation to their goals,expeetations,standard and eoneerns.(即:不同文化 和价值体系中的个体对与他们的目标、愿望、标准以及所关心的事情有关的生存状况 的体验)。这一概念包括了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人 信仰和与周围环境的关系。在这个定义之下,生存质量主要指个体的主观评价,这种 对自

21、我的评价根植于其所处的文化及社会环境之中。 1.12、肠道硫酸盐还原菌的定义、分布及生理特性 1.1.1.1 肠道硫酸盐还原菌的定义及在肠道内的分布情况 肠道硫酸盐还原菌(Sulfate-reducing bacteria, SRB)也可以称为异化硫酸盐还 原菌(Dissimilatory sulfate-reducing prokaryotes),是具有相似功能的一大群细菌 的统称,能通过异化硫酸盐还原途径获取能量,同时产生大量硫化物,它们广泛 分布在人和动物的消化道内,H. R. GASKINS39等人结合 SRB 特异性 16S rDNA 探针,通过杂交技术研究发现,在断奶前后鼠的盲肠和

22、结肠中都有定植,而对于 胃和小肠,只有成熟的鼠能检测到。16S rDNA 杂交数据进一步显示,在含有硫 黏蛋白的杯状细胞栖息的地方,硫酸盐还原菌的数量最多,这个与鼠的年龄无关。 1.1.1.2 肠道硫酸盐还原菌的生理特性 根据最新的研究进展15, 硫酸盐还原菌参与的代谢途径主要分为两类:1)不 完全降解,将有机物为降解为醋酸盐;2)完全降解,将有机物降解为二氧化碳。 对于能彻底降解的硫酸盐还原菌,其也经常能利用醋酸盐作为生长底物,并且有 两种不同的醋酸盐氧化途径。 SRB 可以利用很多不同物质作为底物,包括糖16,17、氨基酸18,19以及一碳化合 物(例如,甲醇20,21、一氧化碳22,23

23、、甲硫醇24),此外,在硫代硫酸盐、亚硫 盐以及硫磺等的歧化反应产生硫酸盐和硫化物的过程中,硫酸盐还原菌也能很好 地生长25,26。硫酸盐还原菌还能利用长链烷烃27-30和短链烷烃31。特别地,淀粉、 蛋白质、核酸和脂肪等高分子有机物是不能够直接作为硫酸盐还原菌的代谢底物 的,因此,在大自然中,硫酸盐还原菌是依赖其他微生物来降解这些高分子底物 的,将它们发酵为硫酸盐还原菌可以利用的底物(图 1-1)。在图 1-1 中,蛋白质、 多糖以及脂类等大分子,需要通过水解细菌水解,随后氨基酸、糖类以及脂肪酸 11 上海交通大学硕士学位论文 等单体经过发酵细菌发酵为醋酸盐、丙酸盐、丁酸盐、乳酸盐和氢气。在

24、有硫酸 盐存在时,硫酸盐还原菌能消耗这些发酵产物(图 1-1 a),可是在没有硫酸盐存 在的情况下,氢气和直接通过发酵产生或间接通过 acetogenesis 产生的醋酸盐则 被产甲烷菌消耗掉(图 1-1 b)。 肠道硫酸盐可能来自于外源性来源,即饮水和食物中的硫酸盐,也可能来来自 内源性来源,例如硫酸化的黏蛋白(硫黏蛋白)、硫酸盐结合的胆汁和硫酸软骨素 39。通过利用化学结合,内源性硫酸盐能通过硫酸盐还原菌与硫酸酯酶栖息菌(例 如 Bacteroides spp)的相互作用得到促进40。大多数杯状细胞(一种高度分化的 能产生黏蛋白上皮细胞亚型)能形成硫粘蛋白41。可是,硫化的程度是从近肠端

25、向远肠端逐渐增加,并且在栖息有高浓度细菌的部位(例如盲肠和结肠)42,43。 图:1-1.厌氧环境中有机物降解途径15。a 图(含有硫酸盐);b 图(无硫酸盐) Figure.1-1. Different degradation patterns of organic matter in anoxic environments in the presence(Left) and absence (Right)of sulphate. 12 上海交通大学硕士学位论文 2、相关背景2.1、治疗前背景资料均衡性分析 表 2-1 治疗前年龄的比较(月) 组别 例数 年龄 P 中药组(治疗组) 30 1

26、1.83.291 0.691 西药组(对照组) 30 11.43.803 两组患者中,年龄最大 24 月,最小 6 月;经正态性检验,F=0.3910.05, 属正态资料,经统计学 t 检验,P=0.6910.05,两组年龄分布差异无统计学意义, 资料具有可比性。 表 2-2 治疗前性别的比较(例) 组别 例数 男 女 P 中药组(治疗组) 30 19 11 0.297 西药组(对照组) 30 15 15 两组患者中,治疗组男 19 例,女 11 例;对照组男 15 例,女 15 例,经 2 检验,P=0.2970.05,两组性别分布无明显统计学意义,资料具有可比性。 表 2-3 治疗前脱水程

27、度的比较(%) 组别 例数 0 度 度 度 P 中药组(治疗组) 30 8(26.6%) 16(53.3%) 6(20.0%) 0.41 西药组(对照组) 30 12(40.0%) 15(50.0%) 3(10.0%) 两组患者样本量均小于 40 例(n40),使用 Fisher 确切概率法进行检验, P=0.410.05,两组脱水程度无统计学意义,资料具有可比性。 表 2-4 治疗前体温的比较(;xs) 组别 例数 体温 P 中药组(治疗组) 30 37.940.520 0.073 西药组(对照组) 30 38.310.731 - 14 - 两组资料经检验不符合正态分布,经秩和检验,P=0.

28、0730.05,说明两组治 疗前体温无明显差异,资料具有可比性。 表 2-5 治疗前中医证候积分的比较(xs) 中医证候 组别 例数 治疗前积分 P 主证积分 治疗组 30 7.932.434 0.114 对照组 30 6.932.016 大便次数 治疗组 30 3.471.736 0.061 对照组 30 2.671.212 大便性状 治疗组 30 4.471.357 0.606 对照组 30 4.271.460 次证积分 治疗组 30 26.136.257 0.148 对照组 30 23.875.940 呕吐 治疗组 30 3.001.800 0.468 对照组 30 3.272.066

29、腹痛 治疗组 30 1.471.479 0.819 对照组 30 1.9330.980 精神 治疗组 30 2.271.257 0.303 对照组 30 1.9330.980 小便 治疗组 30 2.331.061 0.259 对照组 30 2.001.174 饮食 治疗组 30 2.801.349 0.310 对照组 30 2.471.136 总积分 治疗组 30 38.346.415 0.271 对照组 30 35.317.056 上表可得出,两组主证积分、次证积分、证候总积分及单项证候积分在治疗前 经秩和检验,P 均0.05,差异无统计学意义,说明资料具有可比性。 2.2、院外诊断与背景

30、因素 患儿入院前诊断为肺炎4例、肺结核3例、支气管哮喘2例、毛细支气管炎1 例、其中肺炎合并先心病、肺水肿l例;误诊时间1一18月,平均4.70士1 .66月(表 l)。 全部患儿在院外接受过多种药物治疗,尤其是抗生素(以头抱H及m代抗生素 为主),其他包括服用抗痛药3例、中医中药8例、维吾尔药4例;有房屋装修史4 例,被动吸烟4例,家禽接触史3例,同时有房屋装修和被动吸烟3例,母孕期使 用大剂量的抗生素1例(表2)。病史中均存在短期内重复影像学检查,其中尤其以 胸部X线摄片为多,自患病至入住本院患儿摄片最少3张,最多11张,平均5.80 士0.78张。 一6一 2.3、背景型心肌病是一种常见

31、的遗传性心血管疾病,具有多样的基因型,表现型, 临床症状和自然史。1958年Teare首次对HCM进行了现代病理描述1。2014ESC 肥厚型心肌病诊断和治疗指南2定义成人HCM为:任意成像手段(超声心电图、 心脏核磁共振成像或计算机断层扫描)检测显示,并非完全因心脏负荷异常引起 的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度y5mm2。对于室壁增厚程度较弱的患者 (13-14rmn),需评估其他特征,而对于HCM级亲属,左室心肌某节段或多个 节段室壁厚度213mm即可确诊。HCM患病率约为1/500,由11个或更多编码心肌 肌小节蛋白的基因上的超过1400个突变所引起的34。50多年来HCM从一种罕见

32、的无显著治疗方法的疾病成为一种常见的基因性疾病,并且有能够保留生活质量 并延长生存的治疗策略。 肥厚型心肌病最常见和最具危害性的并发症包括心源性猝死、左室流出道梗 阻所致血流动力学障碍、心房颜动以及卒中、进行性心功能衰竭。目前对于上述 并发症均有相应的预防治疗措施。对于心源性弊死,可根据SCD风险评估行ICD 植入,作为一级预防和二级预防。对于显著的左室流出道梗阻,可行室间隔切除 术、室间隔酒精射频消融术或双腔起搏器植入术降低左室流出道压差,改善流出 道梗阻程度。对于心房颤动可采取抗凝同时抗心律失常或控制心室率的治疗方案。 随着射频消融术(RFA)的发展,RFA也可作为药物难治性房颤的一线治疗

33、。对 于心功能衰竭,根据不同的阶段和临床实际情况可以采取药物、起搏器、心脏移 植等相应治疗。 1 浙江大学硕士学位论文正文一方法 2.4、本课题研究背景与设想 溃疡性结肠炎(UICerative ColitiS,UC)是一种病因不明的,以直肠和结肠 勃膜下层的非特异性炎症病变为主的肠道疾病,主要累及直肠和乙状结肠,也可 侵及其它部分或全部结肠和末端回肠。临床表现以腹痛、腹泻、薪液脓血便或里 急后重及消化不良为主;部分患者有发热、体重减轻、贫血等全身症状。少数伴 有肠道外疾病,如肝损害、关节炎、脊柱炎、结节性红斑、皮肤损害、心肌病变、 口腔溃疡、虹膜睫状体炎及内分泌病症等。溃疡性结肠炎在西方国家

34、中多见,发 病率为每年3一14.3/10万,患病率每年为9一234/10万,发病年龄高峰在20一40岁, 女性略多于男性。我国发病率较国外低,1987年以前国内文献报道有1000例, 1987年以后报道病例数不断增加,发病率有上升趋势。由于本病反复迁延,常 常出现并发症,甚至癌变,是消化系统的疑难病症,严重地影响了患者的日常工 硕士学位论文 作与生活。 西医用于治疗溃疡性结肠炎的药物主要是氨基水杨酸类、肾上腺皮质激素 类、抗菌药物、免疫抑制药等。这些药物可控制患者的症状,但不良反应多而严 重,常见不良反应有消化不良、腹泻、变态反应、心包炎、胰腺炎、肾毒性、骨 髓抑制、转氨酶升高、脂酶水平升高,

35、有的还可导致水钠储留、向心性肥胖、小 儿发育异常。特别是免疫抑制药对骨髓造血功能有影响,最严重的不良反应可能 引发肿瘤等。加之西药价格昂贵,许多病人不能接受。中药治疗溃疡性结肠炎具 有很大的优势,疗效确切,副作用小,价格低廉。 中医认为UC属”痢疾”、”肠风”、”泄泻”等范畴,其辩证分型可分为湿热 蕴结型、脾虚寒湿型、脾虚血亏型、脾肾阳虚型、肝脾不调型、气滞血癖型和寒 热错杂型。UC早期及急性期主要表现为湿热蕴结型,该型治法以清肠解毒、化湿 凉血为主。本课题拟进行二次开发的香连丸,处方来源于局方,由英黄连和 木香组成,已被中国药典收载。功能主治为:清热化湿,行气止痛。用于大 肠湿热所致的痢疾,

36、症见大便脓血,里急后重,发热腹痛;肠炎细菌性痢疾,见 上述证候者。可见香连丸主要用于治疗UC湿热蕴结型。 国内临床用香连制剂治疗溃疡性结肠炎,卓有疗效,并已有相关药理与药效 成分的研究。全方研究认为香连制剂能抑制肠蠕动,具有明显的抗溃疡、止泻和 抗炎镇痛作用,对多种菌株都有抑制作用。单味药研究表明,黄连有效成分主要 为小聚碱、黄连碱及药根碱等成分,具有抗菌消炎、抗消化性溃疡等药理作用, 能增强白细胞和网状内皮系统的吞噬功能,还有抗氧化和清除自由基的作用,能 抑制一氧化氮的生成;小聚碱有抑制小鼠DTH的作用,从而可抑制免疫反应,减轻 炎症损伤。这些药理作用是临床用黄连配伍它药治疗消化道感染、急慢

37、性胃肠炎 及溃疡性结肠炎的基础。吴茱英有抑制胃肠运动、缓解腹泻腹痛、对抗胃溃疡发 生及抗炎等药理作用,对实验性动物急性结肠炎有较好的治疗作用,其抗炎作用 机制可能与其对COX一2活性的抑制有关。其主要有效成分是吴茱英碱和吴茱英次 碱。香连丸中的所用黄连需经吴茱英炮制,即英黄连,现代药理研究证实英黄连 抗菌活性比生黄连略有增强。木香药理作用有:松弛平滑肌和解痉作用,抗炎、 利胆和抗溃疡作用,抗菌作用等,木香内酷与去氢木香内醋是其主要有效成分。 2l 2.5、研究背景的病因及发病原因 溃疡性结肠炎(ul。erative eolitis,uC)和克隆病(erohns disease,CD) 同属于炎

38、症性肠病(Inflanntory bowel disease,IBD)。其病因及发病机制目前 尚不清楚,免疫系统异常是造成炎症和组织损伤的内在因素,并与遗传、环境、 微生物等因素密切相关。60%85%UC患者血清中可检测到多种自身抗体,其中 报道较多的是该同型抗中性粒细胞胞浆抗体(PANCA)。并发现与HLA一DRZ相关, 在动物用转基因方法导入与人自身免疫相关的HLA一B27基因已成功地造出与人 溃疡性结肠炎相似的模型,最近发现其与免疫基因变异有关,即人体内一种控制 免疫功能的基因细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(即CTLA4)基因与溃疡性结 肠炎的发生有关。T淋巴细胞是免疫反应中抗原递呈的核心环

39、节,己确定两个主 要的亚群,即CD4(辅助性/诱导性T细胞;Th/Ti)和CDS(抑制性/细胞毒性T细 胞;Ts/Tc)。其中Th与TS细胞是免疫调节的枢纽,控制着免疫应答的强度。 CD4/CD8比值是反映T淋巴细胞功能状态的重要指标。当机体受到异己抗原攻击 时,T细胞亚群中某一亚群功能增强,另一亚群功能减弱,引起亚群间比例紊乱。 免疫调节异常,包括T细胞、细胞因子和(或)其他细胞受体异常,进一步导致炎 症细胞和炎症介质异常,从而造成肠勃膜组织损伤。近年来,对CD犷和CDs+在UC 细胞免疫异常中的作用研究较多。转基因敲除鼠的动物模型实验证明,CD.+T细 胞(Th)已被确定作为结肠炎的致病性

40、T细胞,它通过Thl或ThZ通路引发肠道炎 症。研究表明,CD.+f细胞有助于肠道炎症的启动和维持。有关UC患者CD.+T细 胞数水平结果报道不一。研究结果显示,CD汀细胞明显下降,可能与总T淋巴 细胞下降有关。另外,虽然CD.+T水平下降,但由于C氏+T下降更明显,从而导致 CD.+/CDs+T比值升高,免疫调节失衡,反映出CD.+T细胞功能相对增强,仍可导致 损伤性免疫因子的释放增加,促使B淋巴细胞分泌活跃,产生抗体,促进体液免 疫反应亢进,进而激活补体系统,引起肠勃膜的炎性反应,可能是UC发病的又 一原因。溃疡性结肠炎活动期,血清中IgG、IgA、IgM可升高。 兰州大学硕士研究生毕业论

41、文 二、临床表现 起病多数缓慢,少数急性起病,偶见急性暴发起病.主要是腹痛、腹泻、砧液 脓血便、里急后重等症状.常伴有消瘦乏力,病情轻重不等,多反复发作或长期迁 延呈慢性经过.并可伴有关节损害,发生机率为n.5%15.7%,多累及外周关节 和中枢关节;同时还有肠道外,以皮肤病变最常见(约占10%25%);另外还可出 现深在的疼痛性口腔溃疡、小腿溃疡、发热及体重下降等。病理变化:病变早 期主要限于结肠粘膜,且以溃疡为主,反复发作的慢性过程中,大量新生肉芽组织 增生。少数有结肠癌变恶性程度高、预后差。 三、目前治疗进展 由于近年来炎性肠道疾病的动物模型制作已获得很大的进展,可以进行很多 新疗法的研

42、究,其中以免疫治疗和生物治疗更为突出。(1)免疫抑制剂治疗全身 及局部应用糖皮质激素(GCS)仍是目前治UC最快速有效的药物。氨基水杨酸类药 物,对UC有治疗和预防复发的作用。静脉应用环抱霉素治疗重症UC与静脉应用 糖皮质激素具有同样的疗效。环抱霉素对于难治性UC均有效,但长期应用不值 得提倡。甲氨喋吟对UC的疗效还需要进一步证实。(2)生物治疗以抗肿瘤坏死因 子(TNF一。)单克隆抗体为代表。TNF一a是UC发生、发展、转归的重要因子,在 UC患者的血清、粪便及尿中均显示TNF一a浓度升高,TNF一Q是由T细胞和巨噬 细胞分泌的细胞因子,被金属蛋白酶TNF一Q活化酶激活,其中包括勃附分子表

43、达增加、巨噬细胞的激活以及炎性细胞因子的生成。TNF一Q单克隆1 gG抗体能有 效而快速中和TNF一a,同时减少致炎细胞因子及抗细胞间勃附分子的释放。其 代表为infliximab(CAZ)为人鼠嵌合型IgG,单克隆抗体,有报道520mg/kg Inflixmab治疗8例拟行结肠切除的重症uc患者,有5例临床症状得到缓解9,。 (3)勃附分子抑制治疗:豁附分子在炎性细胞浸润和组织炎症形成中起着重要作 用。整合素a 4 p7和薪膜地址素细胞薪附分子(Mad一C胡)相互作用介导肠勃膜淋 巴细胞的归巢。单次输注3mg/kg抗Q4整合素可使10例活动性UC患者中6例 病情得到改善”“,。(4)神经免疫

44、调节剂与炎症性肠病有关的促炎神经肤有P物 质、血管活性肤(VIP)、神经肤Y等。而降钙素基因相关肤、生长抑素以及蛙皮 素具有明显的抗炎作用。(5)其他如IL一1抑制治疗、T细胞抑制治疗、基因治疗 等都有处于研究阶段。UC治疗是个长期的过程,对UC目前仍不能用单一药物长 兰州大学硕士研究生毕业论文 期治疗,但是可能预见细胞和基因疗法、ONA技术不久将来会直接用于UC试验 和治疗(“,。 四、目前治疗存在的问题 炎症性肠病(inflammatory bowel diseaseS,IBD)尤其是溃疡性结肠炎 (uleerative eolitis,UC)在我国的发病率呈逐年上升趋势,但其病因、发病

45、机制目前仍不清楚。糖皮质激素、SASP是治疗IBD的常规药物,但长期应用毒 副作用大,对部分病人无效且不治本复发率高,因此开发毒副作用小而有效的治 疗IBD的药物具有重要意义。 五、实验目的 随着对HGF研究的不断深入,发现肝细胞生长因子(HGF)是一多功能 生长因子,参与多种细胞的增殖,迁移,运动,分化等活动,如内皮细胞上皮细 胞等。研究发现HGF及受体的酪氨酸磷酸化作用有助于结肠上皮增殖,在UC结 肠炎症豁膜修复机制中起重要作用2,HGF及其受体。一Met都被发现存在于小肠 中3),HGF可由领下腺及十二指肠的勃氏腺(BrunnerS gland)分泌,可在肠腔 内或通过血液循环对胃肠道产

46、生作用。HGF能促进培养的小肠上皮细胞数量增加 和功能增强。静脉注射及经肠腔灌注HGF均能显著增加小肠粘膜的重量及其吸收 功能。短肠(SBS)大鼠使用HGF后,残余小肠对氨基酸及糖类的吸收能力明显 增加,肠粘膜DNA及蛋白质的含量也增多,上皮细胞的数量和体积维持在较高的 水平。HGF作用后肠功能的增加远大于肠上皮细胞数量的增加,因而HGF除增加 细胞数量,对单个上皮细胞的功能也有较强的促进作用,此时肠道的一些重要功 能酶基因表达也是升高的。HGF可促进粘膜损伤修复过程,实验性家兔胃粘膜损 伤后使用HGF则愈合较快,而在此过程中加用消炎痛(1 ndomethacin,IND)则 能显著降低HGF

47、的浓度,损伤的修复过程也大大延缓。 近30年发展起来的活疫苗己经被越来越多的实验证实是有比死疫苗更安全 更有效的免疫效果,特别是减毒沙门氏菌口服活疫苗更令人瞩目。沙门氏菌是一 种比较严重的消化道致病菌,不含英膜与芽胞但有周身鞭毛的革兰氏阴性菌,其 基因组结钩与大肠杆菌基本相同。主要的致病抗原是菌体(0)抗原及鞭毛(H)抗原. 个别菌株还有毒力(Vi)抗原。减毒沙门氏菌是经适当的物理、化学或基因工程 等方法,使沙门氏菌的某些特定的基因发生不可逆的突变,使其毒性大大降低, 兰州大学不页士研究生毕业论文 日服几十甚至上千LD50的减毒苗都不致死。该菌被口服后可在肠道粘膜定居,缓 慢地刺激机体产生免疫

48、应答而达到保护机体抵抗沙门氏菌的攻击。更重要的是, 该减毒株还可以在其细胞表面或胞浆中表达外源基因,诱导机体产生相应特异的 体液免疫、细胞免疫及局部免疫分泌反应、抵抗携带相应外源蛋白的病原体人浸。 1.体液兔疫:减毒活疫苗菌株通过在体内的局部定居.使机体获得潜在缓慢的感 染,0抗原可以刺激机体产生IgM抗体.H抗原则可刺激产生I如,活疫苗刺激机体 还可以产生IgA等免疫球蛋白而构成体液免疫.2.细胞免疫:活菌株还可以在巨 噬细胞中生存,并呈递所携带的特异抗原引起细胞免疫;还可以在机体清除活动 菌株时刺激了CD4,CDS等T细胞完成细胞免疫;具有很好的保护作用。3.刺激局 部免疫反应:活菌株不仅

49、可以刺激机体引起全身的体液免疫及细胞免疫,还可以 通过局部的寄生诱发局部免疫反应,主要是一种分泌型免疫反应,在局部产生一 种特异的IgA抗体。减毒菌本身可起免疫佐剂作用。由于已减毒,最终被宿主清除 气5。减毒沙门氏菌可通过口服或鼻豁膜6进行接种,因此,接种方式简单,易 于大规模的免疫接种。此外,以减毒沙门氏菌为载体的疫苗制备简单、易于储存 和运输、抗原不需提纯,所以可显著降低疫苗的制作成本。因此,减毒沙门氏菌是 异源抗原免疫的优良载体。 减毒沙门氏菌可侵入到宿主的Peyer氏集结、肠淋巴结、肝、脾等组织细 胞,表达异源抗原,不仅激发出宿主针对本身的免疫反应,而且激发出针对其所携 带抗原的各种免

50、疫反应,包括局部体液免疫、全身体液免疫和细胞免疫反应,尤 其是CTL作用。沙门氏菌可将DNA疫苗直接呈送给抗原提呈细胞(APCs),具有 运送效率高,免疫方法简单,免疫效果好(包括载体菌本身可作为免疫佐剂),能同 时激活粘膜免疫和全身免疫,并可获得对载体菌的免疫等优点。DCs和巨噬细胞 吞噬侵入肠粘膜屏障的重组沙门氏菌并被激活,活化的DCs和巨噬细胞迁移至 脾脏等淋巴组织ocs具很强的迁移能力,此时载体菌裂解,DNA疫苗以某种途径 进入胞液,然后进入细胞核,表达目的抗原。接着特异的CTL被激活,裂解表达抗 原的APCS,APCs内的抗原被释放激活辅助T细胞和诱生抗体反应,至此细胞免 疫和体液免

51、疫均被激活.减毒沙门氏菌是一类重要的人兽共患病原菌,目前的研 究已很详尽,遗传背景清楚,易于操作和控制,利用它作为载体原核表达各种外 源抗原已得到广泛的研究并取得良好的免疫效果。 兰州大学硕士不开究生毕业论文 特别是本研究中我们没有直接应用HGF蛋白而是采用HGF基因治疗的方 法,并利用减毒沙门氏菌作为细胞载体,目的一是解决HGF蛋白直接应用存在的 缺陷:细胞因子蛋白制剂存在半衰期较短,需要剂量大,反复给药才能维持局部 较高的浓度。有时即使重复应用也难达到有效浓度,应用蛋白制剂花费较高,另 外目前的纯化工艺技术对人用的生长因子蛋白的纯化还不是非常成熟,给临床带 来很大不便,不适合临床的大规模的

52、应用。利用基因治疗的方法可以克服以上的 缺点,提高HGF的生物利用度。二是减少用药次数及时间,以适应临床的需要。 基因治疗是指基因携带在一真核表达载体上,并将其转移至损伤器官组织部位, 使组织成为”微型的药物工厂”,持续分泌一定时间的重组蛋白,以达到治疗疾 病的目的。三是利用减毒沙门氏菌可以口服及提高机体免疫力的优势,以方便迎 合临床的需要。 IBD的动物模型有许多种,且各有特点。乙酸模型是通过在大鼠直肠滴注乙 酸引起急性结肠炎,该模型的优点为制作简易且花费不大,缺点是反应前期粘膜 损伤为非特异性,且缺乏慢性化倾向;该模型炎症仅能持续2一3天,影响了其在药 物评价中的应用。用肠菌抗原免疫兔,然

53、后用稀释的福尔马林灌肠并静脉注射免 疫复合物可引起肠道慢性炎症反应和溃疡形成,可用于研究IBD的发病机制和评 价新药疗效,但该模型技术要求较高,复制难。大鼠饮用葡聚糖硫酸钠(DSS分子量 40000一50000)水溶液,诱发结肠炎伴溃疡形成,但DSS诱发小鼠慢性结肠炎费时较 长(2个月以上)且花费较大”,。 三硝基苯磺酸(TNBS)诱发结肠炎的确切机制尚未阐明,可能为TNBS与结 肠上皮细胞的赖氨酸共价结合,从而改变表面蛋白质,形成自身抗原,导致一系 列免疫反应所致。巨噬细胞可在未致敏的情况下破坏被TNBS改变了的自身结肠上 皮细胞。TNBS可通过与抗坏血酸的相互作用,产生仇一和埃0z-,提示

54、TNBS诱导结肠 炎部分是由TNBS氧化代谢产生的反应性氧的细胞毒性作用介导的。TNBS结肠炎以 IL一12驱动的Thl反应为主,以IFN一丫升高为标志。抗IL一12治疗可有效地阻止IFN- 丫产生和大体炎症改变,其机制可能是通过Fas介导的Thl细胞凋亡发挥疗效的。 新近研究揭示了ThZ介导的免疫调节蛋白也起作用IFN一r缺陷(IFN一Y一/一)小鼠用 TNBS处理后表现出隐窝紊乱、淋巴样滤泡扩大:其结肠中的滤泡浸润的单核细胞 比IFN一丫+/+小鼠多,从中分离出的T细胞能产生ThZ分泌的细胞因子IL一4和IL一5。 兰州大学硕士研究生毕业论文 与上述模型相比,TNBS结肠炎模型有如下4个特

55、点,使其成为研究IBD 发病机制的有益工具。,。第一,该模型是通过单剂灌肠诱导的,不需预先致 敏动物或进行外科手术,而且损伤是可以复制的;第二,该模型的持续时间较长, 体现急性炎症向慢性转化的动态过程并伴以溃疡形成,这一较长的病变过程对于 评价药物疗效及研究急性炎症向慢性转化的病理变化颇为有用第;第三,该模型 组织学变化的许多特点与人类IBD相似,可见肥大细胞和淋巴细胞浸润及隐窝变 形,还可见巨噬细胞;第四,由于采用的动物为大鼠,且TNBS价格有限,实验 花费不大。综上所述,TNBS诱导大鼠结肠炎模型简便易行、易于复制,与人类 IBD有许多相似之处,是一种较为理想的结肠炎动物模型,对于人类IB

56、D发病机 制、病理过程及新药的研究具有重要意义。 本研究就是拟利用减毒沙门氏菌为细胞载体,以口服方式将肝细胞生长因子 (HGF)基因即将携带HGF基因转入减毒沙门氏菌株中作为工程菌制剂,对UC进 行基因治疗,观察其对机体的免疫状况,治疗效果及进一步探讨机制,为UC药物 的研发提供实验基础.对它的研究有可能解决传统UC治疗给药次数较多,用药周 期长,而且对传统不治本复发率高的问题得到解决。 兰州大学硕士研究生毕业论文 2.6、背景后纤维化(Retroperitoneal fibrosis,RPF)是一种临床上少见,以腹 膜后纤维炎性组织增生为特征,通常包绕腹主动脉和骼动脉,并侵及周围结构如 输尿

57、管,小肠和血管,造成这些器官梗阻的疾病。RPF分为原发性和继发性两类, 原发性也称为特发性。RPF临床上常见于压迫输尿管引起肾积水,罕见于压迫下 腔静脉、骼静脉引起下肢水肿,所以早期诊断困难,常致误治。现就我院收治的 3例以下肢水肿为表现的腹膜后纤维化病例进行分析总结,并结合相关文献资料 对其诊治进行讨论。 2.7、诊断背景企业诊断1.1.1 认识企业诊断 企业诊断就是详细调查企业的各方面经营状况,然后再进行慎密的科学分析, 弄清楚企业的性质、特点等。最终发现企业存在的问题,为企业提出可行性的建 议。 各地区、行业中的企业情况都是不相同的,为了比较准确的为企业做出诊断, 就必须客观的对待问题、

58、紧密联系企业。只有走进企业,跟企业的相关领导、主 管、员工多层次的沟通交流,才会更深层次的了解企业。企业的许多问题是内、 外部环境造成的,但更多的是内部环境造成的,其问题有复杂、涉及面广等特点。 所以,真正病因只有深入企业内部研究诊断才能发现。企业诊断必须客观对待问 题,不能就问题带上自己的主观意识、个人成见、感情因素等,否则这种诊断就 应于形式,不但没有起到诊断的作用,还有可能误导企业起反作用。所以诊断更 需要科学,需要科学的方法、科学的态度。这样的诊断才会对企业有真正的帮助 。 在我国,企业诊断还处于初级阶段。而现代企业迫切需要系统的企业管理诊 断,需要一大批既掌握市场经济规律理论;又有实

59、践经验的企业诊断专家。运用 系统的企业经营诊断方法对企业进行全方位的综合诊断。 2.8、诊断背景和意义 自 20 世纪 80 年代开始改革开放以来,中国的酒店行业获得了巨大的发展机会,酒 店的数量和质量显著增长,酒店业出现了前所未有的繁荣(毕振中,2005)。但是随之而 来的、高居不下的员工流动率成为困扰酒店企业发展的瓶颈,酒店成为员工的流动驿站 。 一组数据可以体现目前酒店的这种困境(陈雪琼,邱桂连,2004): 北京、上海、广东等地区酒店的流动率在 30%左右,有的酒店甚至高达 45%; 中国旅游协会人力资源开发培训中心曾经对国内 23个城市33 家二星级至五星级的 酒店人力资源管理与开发

60、的调查资料统计:从 1994 年至 1999 年,五年平均人员流动率 为 23.95%。 美国饭店和汽车旅馆管理报1993 年 9 月 6 日报道,据理查菲尔德饭店集团 (Richfield Hotel Management)总经理彼得 于(Peter Yu)估计,该集团每年因雇员流动 造成的经济损失高达 1.8 亿美元。其中每一员工流动造成的损失平均为 1400 美元,而该 集团的雇员流动率为 70-75%。丽思 卡尔顿饭店集团(Ritz-Carlton Hotel Co.)总经理 霍斯特 舒尔茨(Horst Schulze)说,该集团每年每一员工流动造成的经济损失至少 4500 美元。 随