外科学教学课件腹部损伤

1、腹部损伤Abdominal Injury第一节 概 论发病率 平时:0.4%-1.8% 战时:50%死亡率:10%左右主要原因 多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤-大出血或严重的腹腔感染而导致死亡降低腹部损伤死亡的关键:早期正确的诊断和及时合理的处理第32章 腹部损伤腹部损伤的分类腹部损伤开放性闭合性医源性穿透伤非穿透伤贯通伤盲管伤(锐器伤)(钝性伤)腹壁均有伤口,需手术,不易误诊腹壁无伤口,内脏损伤不易发现发生在内镜、穿刺、灌肠、刮宫、腹部手术等肝小肠胃结肠大血管脾肾小肠肝肠系膜受伤原因战伤：枪弹伤、弹片伤、刀刺伤交通事故：碰撞、冲击、挤压等自伤、他伤、打架斗殴工伤、灾害伤医源性损伤取决于：暴

2、力的强度、速度、着力部位和作用力方向；内脏的解剖特点、功能和病理状态开放伤闭合伤临床表现 ( 1 ) 轻重各异疼痛类型各异伴随症状各异腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛临床表现( 2 )实质性脏器损伤腹腔内出血为主 面色苍白、脉搏快、细弱，脉压差变小，血 压不稳 失血性休克（早期） 腹痛与腹膜炎体征相对较轻临床表现( 3 )腹膜炎表现细菌性化脓性腹膜炎，压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征明显感染性休克（相对较晚）空腔脏器损伤消化液刺激、细菌感染、 腹膜炎为主诊 断( 1 )同时进行询问病史体格检查必要的救治措施 并注意：开放伤口和外露脏器的保护诊 断( 2 )首先确定是否存在内脏损伤是实质脏器还

3、是空腔脏器损伤是何脏器损伤（决定手术切口）是否存在多发伤(联合伤、复合伤）诊断遇有困难的处理全面而有序诊 断( 3 )根据临床表现：病史、症状、体征辅助检查结果大多可以确定有无内脏伤？早期症状不明显漏诊腹部以外脏器伤症状掩盖漏诊必需注意诊 断 ( 4 )详细询问病史受伤情况注意生命体征的变化全面而有重点地检查如何避免漏诊诊 断 ( 5 )腹痛持续，症状持续加重伴消化道症状早期出血明显的失血性休克表现明显的腹膜刺激征气腹征(+)腹胀、肠鸣音减弱、消失腹水征（+）便血、呕血、尿血，直肠指诊（+）腹内脏器伤的确诊诊 断 (6 )受损脏器性质的鉴别 诊 断 ( 7 )是何种脏器损伤什么脏器受到损伤：首

4、先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。 以下征象有助于判断：恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道诊 断 ( 8 )是何种脏器损伤诊 断 ( 9 )多发伤、联合伤或复合伤？多发伤发生率可达50%，必须重视！ 单个脏器是否有多处受损？ 腹部是否有多个脏器同时受损？ 有无合并腹部以外脏器损伤？（联合伤） 有无复合伤？（爆振伤、烧伤、创伤性窒息）诊 断 (10 )如为穿透伤、贯通伤，需要注意 伤口可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 伤口与伤道 不一定

5、呈直线诊 断 ( 1 1 )诊断有困难借助必要的辅助检查 不能为了明确诊断而不顾一切 不要随意搬动病人而加重病情 充分估计辅助检查本身所产生的可能后果诊 断 ( 12 )辅助检查 实验室检查：血、尿常规，血清淀粉酶（AMS） B超：诊断率可达90%以上可以发现12cm的血肿发现脏器薄膜连续性中断和实质破裂发现腹腔内积液并可大致定量发现气腹诊 断 (13)辅助检查 X线检查：气腹征：膈下新月形阴影穹隆征、镰状韧带征、双肠壁征肋骨骨折、骨盆骨折金属异物 CT检查：胰腺和后腹膜间隙诊断率高 MRCP:主要用于胆道损伤外伤后腹壁疝中年男性腹部钝性伤后3天，出现肠梗阻行腹部CT见小肠扩张，液气平，右侧腹

6、壁薄弱同放射科二线沟通，行三维重建，见肠管进入腹壁术中见距回盲部40cm小肠自内环处疝入腹壁，内环口直径5cm，疝囊下达腹股沟韧带-耻骨上支之间，上达腹壁肌层间，上下径15cm；其内有30cm小肠，已完全坏死，近端1m小肠色泽较差，予以切除。诊 断 (14)辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%假阳性：凝固血误入血管 肠内容物误入肠管假阴性：技术原因针管堵塞 时间短，积液太少金属异物诊断性腹腔穿刺术的进针点：A、A经脐水平与腋前线的交点B、B髂前上棘与脐连线中外三分之一交点诊 断 (15)辅助检查腹腔灌洗术： 灌洗液500-1000ml 阳性结果：肉眼所见异常 镜下RBC10

7、0109/L WBC 0.5109/L AMS 100苏氏单位 涂片发现细菌诊断性腹腔穿刺抽液的方法诊断性腹腔冲洗术A：向腹腔灌入生理盐水B：腹内液借虹吸作用流出诊 断 ( 16)辅助检查 腹腔镜检查，可同时治疗 必须注意！血液动力学稳定能耐受全身麻醉及人工气腹腹腔内无广泛粘连腹腔内积血较多应及时开腹探查空腔脏器损伤修补应注意多处伤可能诊 断 ( 17 )对一时难以明确有无内脏损伤而生命体征平稳者进行严密观察必要时剖腹探查 观察期间的“三不”不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食诊 断 (小结)确定是否存在内脏伤是实质性还是空腔性脏器伤是何种脏器伤（决定手术切口）是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇

8、有困难的处理检查观察探查治 疗非手术疗法难以明确是否存在内脏损伤诊断已明确，如为单纯实质脏器挫伤等 生命体征变化每30分钟一次 腹部体征变化每30分钟检查一次 血常规变化每30分钟一次 B超随访 腹穿与腹腔灌洗术重复应用适应症进行严密观察治 疗非手术疗法 补液输血防治休克 广谱抗生素的应用 禁食、胃肠减压营养支持 随意搬动病人 止痛药物措 施禁 忌疑有空腔脏器破裂 或腹胀明显时治 疗手术疗法除非特殊情况，一旦明确均需立即手术探查转为手术治疗的指征 腹痛或腹膜炎进行性加重或范围扩大 肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀 膈下出现游离气体 全身情况恶化 RBC、Hb进行性下降 血压不稳定甚至休克，

9、休克不见好转 腹腔穿刺阳性（气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物） 消化道出血不易控制与腹部情况相对应治 疗手术疗法原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔手术治疗的原则有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源腹腔内无大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序探查探查顺序：肝脾、膈肌等实质脏器胃前壁、十二指肠球部、空回肠、大肠及系膜盆腔 切开胃结肠显露网膜囊、胃后壁、胰腺 必要时切开后腹膜探查十二指肠二、三段，对伤情

10、综合估计、按轻重缓急处理过程中如遇出血性损伤或脏器破裂，随时进行止血或夹住破口先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤手术治疗的原则先处理危机生命的大出血，后处理一般性出血先处理腹腔内出血，后处理腹膜后出血先处理污染重的穿破性损伤，后处理轻的特别注意有无隐匿性损伤彻底清除腹内残留的异物大量冲洗至净、根据需要放置引流或双腔引流切口污染重者、皮下放置引流应修补腹壁缺损剖腹探查手术的原则控制性损伤手术理念（DCS）严重创伤严重的酸血症低温凝血障碍高分解代谢以暂短或简单的形式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染，使之不再发展，从而有利于快速康复和后期确定性手术的进行。剖腹探查手术的原则控

11、制性损伤手术的三个阶段简捷复苏快速止血控制感染 进行重症监护和复苏、纠正生理功能的紊乱实施确定性的手术第二节 常见内脏损伤的特征和处理 脾脏损伤 ( splenic injury ) 脾是腹腔脏器中最易受损伤的脏器，病理脾尤易破裂 闭合性损伤时占发病率占25% 脾破裂分为三型 中央型 痊愈 被膜下型 延迟性脾破裂 真性 占85% 一经诊断应原则上手术救治（保守治疗与保脾手术应严 格掌握指征） 延误诊断与治疗，病人可能休克、死亡抢救生命第一 ，保留脾脏第二脾损伤级分级法级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米级：脾裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米，但脾门

12、未累及，或脾段血管受累级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 （第六届全国脾外科学术研讨会 2000年 天津）非手术处理适应证无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤脾脏损伤 ( splenic injury )手术指征观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤手术方式保脾手术脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植病 例患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。病史:8小时前，患儿不慎从3

13、米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查:T36.8，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。

14、1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即进行剖腹探查术脾脏损伤:延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除51脾脏损伤:暴发性感染OPSIOverwhelming Postsplenectomy In

15、fection, OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童。死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。病案思考男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼

16、吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问:诊断及依剧、治疗要点诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤肝脏损伤( liver injury ) 右肝比左肝常见，总计约占腹外伤的20% 常合并胆道损伤与胆道出血 腹膜刺激征常较明显 肝外伤的分级 常需手术修补正常肝的肝门阻断30分钟 肝硬化的肝阻断15分钟 非手术疗法应慎用

17、肝外伤分级(吴孟超等)级：肝实质裂伤深 1cm，范围小，含小的包膜下血肿级：裂伤深13cm，范围局限性，含周围性穿透伤级：裂伤深3cm,范围广，含中央型穿透伤级：肝叶离断、损毁，含巨大中央型血肿级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤 手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案手术方法：单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝 段切除、纱布填塞胰腺损伤( pancreatic injury ) 发生率低（1-2%），死亡率高（20%左右） 损伤重者上腹剧痛，单纯钝性伤症状不明显 易延误诊断或

18、手术中漏诊（CT、B超帮助大） 易出现严重并发症 常规手术，但处理较难，难彻底解决问题手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合胃损伤(gastric injury) 闭合性损伤胃较少受累，但上腹部开放性外伤易导致胃损伤 常合并肝、脾、胰损伤 闭合性损伤时症状如同胃穿孔，常有气腹征 常规手术治疗 临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和

19、腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物胃损伤(gastric injury) 手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除胃损伤(gastric injury) 十二指肠损伤( duodenal injury ) 损伤机会少，但一旦发生死亡率高 常合并胰、肝、大血管损伤 术前明确诊断较困难，即使行一般性的剖腹探查，也容易遗漏诊断 手术方式复杂，因人因伤而异 均需选用多种、充分、有效的引流临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰

20、部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现十二指肠损伤( duodenal injury ) 临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感十二指肠损伤( duodenal injury ) 小肠损伤( small intestine injury ) 受伤机会多 早期出现腹膜炎，容易诊断 裂口不大残渣堵塞可无腹膜炎 部分病人有气腹征 常有多处

21、破裂 常规手术治疗 预后一般较好治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影响肠壁血液循环结肠损伤( colon injury ) 受伤机会相对少但腹膜炎严重结肠壁薄 血液供应差、结肠内容物液体成分少、含菌量大 可出现腹膜后感染 常有气腹征 常需分阶段手术治疗 一期修复需慎用仅用于少数裂口小、腹腔污 染轻全身情况良好的病人（限于右半结肠）一期造瘘 二期造

22、瘘口关闭直肠损伤(rectal injury) 不同部位的临床症状和处理都不同 如损伤在腹膜返折之上，则表现与结肠损伤 基本同，应剖腹修补，行乙状结肠双腔造口 术，23月后闭合造口 下段直肠破裂可引起严重的直肠周围感染， 而不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围 间隙以防感染，同时行乙状结肠造口术腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) 多为闭合性损伤，且多有合并伤（腹膜后脏器） Grey Turner征，内出血、腰背痛和肠麻痹伴尿路损伤者常有血尿，血肿进入盆腔可有里急 后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起 超声、CT多能发现 除生命体正平稳的小血肿可先行观察、保守 治疗外，合并大血管、内脏损伤时多须手术治疗积极防治休克和感染剖腹探查中需探查血肿的情况后腹膜破损者后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma) 腹膜后间隙外伤 肾旁前间隙及肠系膜根部外伤性血肿 A：通过胰腺平面；B：右肾下极平面 H血肿；D十二指肠降段；P胰腺BA思考题 患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及