最新：妇科手术微创化治疗策略（全文）

1、最新：妇科手术微创化治疗策略（全文）微创理念概括为创伤小、出血少、痛苦小、恢复快这十二个字，其实 外科的基本观念和恪守原那么亦不过如此。假设想实现微创，关键在于选择好 手术途径和手术方式。妇科手术有开腹、经阴道及内镜三种入径，对于某 种疾患，可能三种途径都可以选择，而对于另一些疾病的处理可能不适宜 或难于用某种途径，因此，理性选择和理性对待手术入径是实现微创化的 重要保障。选择手术入径是手术的第一步，也最能表达微创的观念。依据 对机体的影响，自小至大是经阴道一经内镜一经腹。如能经阴道切除，那么 不必开腹，甚至可以不用腹腔镜或/及协助。如附加处理困难稍多的附件问 题，那么可施行腹腔镜协助的子宫切

2、除，做到手术入径个体化。除此之 外，传统手术一贯强调的技术原那么如保持湿润、保持无血、保持清晰、保 持轻柔等等，其根本宗旨也是保持微创。因此，这些所谓的传统技术原那么 赋予微创又一新的理念，传统并非意味着落后与陈旧！既然微创是观念和 原那么，那么难以界定何为微创、何为巨创。正如著名妇产科学家郎景和院士 所言，微创的适应证由四个要素构成，即病人、疾病、术者、术式，这四 项必须完全契合才是好的选择，否那么应改变或调整选择。比方某个疾病的 处理不适合这种术式，甚至不适合这位术者，就应该改变术式，或者请更 适合于这个术式的术者施行，不可勉强为之。任何手术技术及术者都不应 将手术作为技术或器械的炫耀。微

3、创手术是妇科疾病治疗的开展方向，腔镜手术、阴式手术以及机器 人手术是微创的手术治疗途径，对于不同疾病、疾病的不同程度选择不同 的微创治疗的途径，是妇科医生首要考虑的问题。治疗疾病70%的成功在 于策略，由此可见，制定策略的重要性，选择何种途径治疗疾病，应是首 先摆在手术医生面前考虑的问题，固守一种手术途径可能不是最好的策略, 有时结合两种手术途径，亦不失为较好的决策，正如郎院士所说各种手 术扮演不同的角色，它们的合作才会上演精彩的话剧，医生那么是编导，要掌 握各种方法，诸般武艺皆精，又有独善之功。手术途径的选择应根据病 情的需要而定，但治疗疾病的选择途径应适合于病人、适合于疾病、适合 于术者，

4、只有这样才是良好的选择。这就要求手术医生要掌握开腹、腔镜、 阴式手术全面的技术、技巧，才能应付裕如的应对各种妇科手术。作者结 合自己多年来的经验和技术，略谈自己的观点，定有挂一漏万之处， 诚为抛砖引玉之意。1、子宫手术子宫手术常见的疾病为子宫肌瘤、子宫腺肌病等，手术方式有子宫全 切、子宫次切、子宫肌瘤（腺肌瘤）剔除、保存子宫血管的三角形子宫切 除等，恶性肿瘤手术本文不做评述。子宫切除手术的途径按ACOG推荐的 意见，阴式手术作为首选，腹腔下子宫切除及腹腔镜辅助的阴式子宫切除 次之，综合国内大多数专家意见亦如此。但是对于较大的子宫、子宫手术 史的子宫切除，没有一定阴式手术经验和经过阴式手术锻炼的

5、医生，还是 有些难度的，这就要求我们应加强阴式手术技术的培训、锻炼和提高，【阴 式子宫切除的方式、方法及难点处理】本人已写过论述。当子宫体积大于 20周、估计重量大于1000克,且子宫肌瘤有变性、恶性不能排除时,施 行腔镜及阴式是有一定困难的，当你认为犹如在高空走钢丝的感觉的 时候，此时选择开腹手术可能为较好的手术途径。腹腔镜下子宫次切、子 宫肌瘤剔除，面对的问题比拟严峻，应用旋切器粉碎肌瘤与子宫带来的潜 在的恶性肿瘤播散的风险，应引起我们临床医生的重视，虽然发生率较低 (国外报道1/350 )，但对一个个体而言，可能会带来灾难性的结果。手 术医生应慎重考虑此问题，放任可能带来的不良结果的发生

6、，应不是我们 医生所为。就像凌斌教授所说：如果对此高发的灭顶之灾依然无动于衷, 只能说明我们医者的良心已经感觉麻木了。但现实问题是没有好的定性的 方法做出术前诊断，术中活检及标本袋内旋切的方式亦不完善，临床上应 尽量防止肌瘤旋切带来的意外风险，我们认为肌瘤剔除后经阴道前穹窿或 后穹窿切开取出的方式可能为较好的方式之一，对多发性肌瘤、有子宫手 术史的肌瘤剔除，可采取腹腔镜辅助的阴式肌瘤剔除术(LAVM),取两者 之长，补各自所短，子宫创面的舞合可采用腔镜下缝合或阴式途径下翻转 子宫后缝合的方式解决。【经阴道子宫肌瘤剔除的方式、方法及难点处理】， 作者已有专题阐述，但要求手术医生要熟练掌握阴式手术

7、技术，本文不做 详述。2、附件疾病常见的宫外孕、卵巢良性肿瘤、不孕症手术，腹腔镜手术应作为首选， 腹腔镜下视野好，充分利用电凝、电切器械，腔镜下缝合亦不太复杂，此 时阴式手术就不便施行。但对于活动好、无粘连发生的卵巢肿瘤，经阴道 后穹窿施行卵巢肿瘤剔除或切除亦为较好的手术方式，可选择施行。3.盆底脱垂性疾病子宫脱垂、阴道前后壁的膨出等，腹腔镜下t氐骨固定术是现今推行的 手术方式，但要求术者有较好的腔镜技术，也存在着舱前静脉丛损伤、直 肠损伤、内置网片的暴露与侵蚀的问题应是临床医生考虑的问题，圆韧带 缩短、腹壁内固定子宫亦是不错的选择方式，亦可在腹腔镜下实行主、 韧带宫颈筋膜环的建立，膀胱宫颈筋

8、膜的修复，此类手术有一定的难度， 可考虑施行。腔镜下手术是否为首选方式，亦可商榷，本人不做评述，古 人云其道远险狭，譬之犹两鼠于穴中，将勇者胜。本作者认为阴式盆 底重建手术不失为盆地重建手术的良好选择，阴式途径下可切除脱垂的子 宫，修补膨出的阴道前壁，修复膀胱宫颈筋膜、直肠阴道筋膜，纠正膀胱 脱垂、直肠脱垂，同时可实行骨氐韧带的高位悬吊、能棘韧带的悬吊，在阴 式手术途径下可施行多种盆底重建手术，是临床上较好的选择方式，具有一箭双雕 一箭多雕的临床效果，何乐而不为。作者日：近道可 行，何以远也，复杂问题简单化处理应是我们的首选。4、盆腔手术史的子宫手术有子宫肌瘤剔除、剖宫产手术史的病人，没有丰富

9、的阴式手术经验， 选择腹腔镜或腹腔镜辅助下的手术应为良策，特别是肌瘤剔除后的病人， 腹腔内大多有粘连，腹腔镜下易于别离粘连，选择腹腔镜下子宫切除 (LAH )、或腹腔镜辅助阴式子宫切除(LAVH)或腹腔镜辅助阴式肌瘤剔除 (LAVM )。对有阴式手术经验的医生，即使盆腔存在一定程度的粘连, 不借助腹腔镜辅助，一般也是能克服的，有时具有山穷水复疑无路，柳 暗花明又一春。的理想境界。如先阴式手术，有困难再用腹腔镜辅助， 亦称为阴式手术的腹腔镜辅助，此时，各种手术途径的基础、手术经验和 技巧显得异常重要，也是你乘风破浪、大放异彩的时机。当微创途径不能 恰当处理之时，开腹手术亦是不错的选择。5、子宫内膜异位症、DIE子宫内膜异位囊肿、盆腔内异位内膜病灶，选择腹腔镜下手术应是首 选的渠道，别离粘连、剥除囊肿、电凝异位内膜病灶，腹腔镜手术具有较 大的优势，DIE病灶的处理有一定的难度，需要有较好的腔镜基础及手术 经验。即不要畏缩不前，又不要盲目处之，防止直接或间接的电凝损伤直