牙髓病根管治疗临床指引

1、牙髓病(根管)治療臨床指引草案I.確立診斷(Systematic Endodontic Diagnosis, 1996 AAE guideline)主訴(Chief Complaint):用病人的話語簡短的記錄下症狀(symptoms)與問題。健康病史(Health History)全身病史(Medical History)牙科病史(Dental History)目前的徵兆與症狀(prese nt sig ns and symptom)診斷評估(Diagnostic Evaluations)主觀的檢查(Subjective Examination)：藉由問答方式取得與疾病和症狀相關的資訊。疼痛

2、或患牙的位置(Location)疼痛的深度(Intensity)疼痛持續的時間(Duration)：在移除刺激源後，疼痛感是否仍舊存在？刺激源(stimulus)疼痛緩解的方式(Relief):是否須吃止痛藥或喝冰水才可緩解疼痛呢？自發性的疼痛(Spontaneity)客觀的檢查(Objective Examination)口外檢查(Extraoral Exam in ati on)檢查臉部外觀是否有不對稱的情形注意是否有紅腫，或sinus tracts的出現，淋巴結是否有腫大，TMJ 是否有不適的情形軟組織的檢查(Soft Tissue)視診與觸診牙齦與口腔黏膜組織，看是否有變色，發炎，潰瘍

3、或腫 脹的情 形，另外還須注意是否有sinus tract的產生。齒列(Den tition)檢查牙齒是否有變色，斷裂(fracture)，磨耗(abrasion),蛀牙，或大 型填補物等等。臨床測試(Clinical Tests):大部分的測試方法都有其限制，對於臨床使用與結果的解釋應更加謹慎，每次都應先從health teeth開始進行測試。根尖測試(Periradicular Tests敲診(percussion :若出現疼痛的反應，意味著根尖有發炎的情形。觸診(palpation):同上。牙髓活性測試(Pulp Vitality Tests):冷測試(Cold Test)若出現強烈且持

4、續的疼痛(inten se, prolo nged pai n代表著是” irreversible pulpitis ”若是壞死的牙髓(necrotic pulp)，則不會有任何的反應 在極度鈣化的根管，有時也會出現” Falsnegative response熱測試(Hot Test):同 Cold TestElectric Pulp Testi ng :EPT中出現的數值無法表示及量測 pulp的健康狀態，而“ Yes respo nse也只表示著根管系統中有活的神經組織(vital nervetissue)存在。窩洞測試(Test Cavity):用在測試有作PFM crown的牙齒活性

5、，是很有幫助的，當bur磨到dentin時，若出現酸痛感意味著牙 髓內仍含有活的神經組織。牙周檢查(Period on tal Exam in ati on)X 光片的檢查(Radiographic Examination)限制(Limitations)牙髓的病變狀態及程度無法單從X光片上得知壞死的牙髓於初期時，無法從 X光片上看到任何的變化當發炎反應擴展到Cortical bone時，才有機會從X光片上看出變 化根尖(Periradicular)若根尖的病變是來自牙髓的話，有三個明確的特徵，如下:根尖部位的lamina dura消失不管X光的照射角度如何變，Radiolucency仍位在根尖

6、部Radioluce ncy 的樣子狀似 “ han gin-drop ”若根尖區域出現Radiolucency時，且當顆牙的牙髓仍具有活性時，先排除是牙髓疾病來的，應考慮是否為正常的結構(n ormalstructure)或是其他種類的病變。特殊的測試(Special Tests :在某些情況下，無法下定明確的診斷(definitive diagnosis)時，則需特殊的測試方法輔助。i.移除蛀牙(caries removal):在一些 asymptomatic vital cases中，蛀牙的移除可視為最後一項的測試方法，若拿乾淨蛀牙後，發現牙髓有暴露的情形，則視為是irreversibe

7、 pulpitis，需進行根管治療。ii. Selective Anesthesia:對於極度疼痛又無法明確指出疼痛區域的case是十分有用的。Transillumination:可用於診斷是否有 vertical crown fracture取得的資料分析( Analyze the data you have obtaine)d訂定合適的診斷與治療計畫( Formulate an appropriate diagnosis and treatment plan)II. 進行根管治療1. 入口修形：先照射牙齒的第一張 X 光片，觀察牙髓腔與根管形態與大小，作為入口修行 的參考 .決定入口位置

8、.2. 入口進入 :鑽針：#4 round bur(高速磨牙鑽針)先將所有的齲齒、填補物以及脆弱的牙 齒結構去除。修形至鑽針到達牙髓腔。有時會有” dropping through the roo的感覺”但鈣化 或老化的髓腔 , 則不會有這種感覺在修形快到牙髓腔時 ，應不時停下來以 DG16 根管探針探測是否已到達牙髓 腔；確定牙髓腔的位置後,由此處用high-speed以light-touch法延伸到整個牙髓 腔與根管入口 (orifice)可見若已深入牙齒結構 2.5-3 mm 後仍未偵測到牙髓腔的位置 , 則只能依牙齒與 牙髓腔結構往側方適度尋找 , 或是可以 x 光片確認所磨的位置與牙

9、髓腔的關係 , 以判斷後續尋找牙髓腔的方向3. 移除牙髓腔頂蓋 .鑽針 : #2 或#4 round carbide bur (低速磨牙鑽針 )，由內向外的方向，將倒凹 的牙髓腔頂蓋移除。移除牙髓腔頂蓋的過程中，應不時使用 DG16 根管探針檢查 是否有未移除外懸(overhanging)的牙齒結構，並將之移除。亦可用 Fissure bur 以 light touch 的方式 , 去除多餘的牙髓腔頂蓋 ; 後牙區需 時時以口鏡確認鑽針所磨的位置是否正確來做調整4. 進行根管開口處早期擴大 :使用GG drill或high speed fissure bur將根管開口處(orifice)早期擴

10、大，依序 使用#2、#3、#4 GG drill，使根管開口明確、明顯，以往上拉的動作將根管開口 處側壁打開，避免向下鑽的動作，進入深度不超過根管開口處下 3-4 mm須適時沖洗以避免根管阻塞須注意牙根的走向與彎屈方向5. 工作長度測量 :以 x 光片上所測得之牙齒初步預估牙齒與牙根的長度 .決定IAF:取一支#15K file(若根管太細可改用 #10的銼針)，在切面稍作 precurve，將rubber stop設定在預估工作長度的位置.找到可以進入根管到達預 估工作長度的最大號 file.rubber stop上之凹槽或黑線可用以顯示 file precurve的方向以根管長度量測器撫助

11、 , 定出初步根管的長度照射 x 光片加以確認操作長度藉著加減上述所測量到的長度 , 來建立正確的操作長度 .6. 清創與修形 :所有案例於使用根管銼進行清創前 , 都必須置放橡皮布障 (Rubber dam)擴大根尖部動作： circumferential filing 、 anticurvature filing 及 reaming。 依序由 IAF 擴大到 MAF.要時時維持根管與牙髓腔的濕潤狀態以減少阻塞與器械斷裂的發生鈣化根管可以RC-Prep, Glyde等來潤滑根管操作過程需以2.5% NaOCI來沖洗根管；但若有縫隙(leakage可能導致刺激性 的NaOCI滲入口腔時需加以阻

12、絕，或是改用生理食鹽水或是0.1-0.12%Chlorhexidine 來沖洗Step back:依序由MAF擴大3號，每個號數的銼針的工作長度均較前一號的工作長度短1mm,同樣每個號數的銼針都必須能輕鬆到達其預定之工作長度後方可換號.Recapitulation :在step back時，每大一號擴大之間，必須退回去使用MAF再一次放到根尖底座處(即full working length)，將殘渣移除並使根管壁拉的更平 滑，同時避免根尖孔為殘渣所塞住。若銼針的凹槽有不規則出現就丟棄不用.在殘渣，空氣和藥物不要推出根尖孔：避免overinstrumentatior沖洗針頭勿入根管 中且不可有卡

13、住的感覺7.放置與調伴氫氧化鈣(Ca(OH)2):為目前建議用於根管治療不同約診期間優先使用的根管用藥.調成paste狀，以器械置入牙髓腔；再以file反轉使氫氧化鈣進入根管；要使 用Lentulo來置放氫氧化鈣時，技術要純熟牙冠開口暫時充填屏障-使用至少3 mm的Caviton或IRM等材料&確定根管修行(canal preparation)完成.原則上最少擴大到#25#30.卷Molar每個根管擴大的程度是不一樣的，不要將每個根管都擴大同一個大 小.Spreader可到近操作長度9. 選擇適當的主錐 :根管在濕的狀況下,先選擇一支與MAF同號之馬來膠針(GP)作為主錐，主錐 在向牙冠方向離

14、開根尖底時，要稍有如同軟木塞拔離玻璃瓶口般的回阻感覺 (tug back) 。照射 X 光片,以確定主錐的長度、位置均到達定位 .10. 根管充填 :使用棉捲或無菌紙針將根管內的水分吸乾 .調伴根管封填劑 .(sealer) : 以調刀沾調拌好的根管封填劑 ，懸空時封填劑必須 能由調刀邊緣 1 英吋而不會斷裂。塗布根管封填劑 : 可使用比 MAF 小一號的銼針 .以手反轉。將主錐沾根管封填劑後 ,以旋轉的方式置入根管內 .選擇擠針 : 選用可到達短於工作長度約 1-2mm 的最大擠針 .選擇副根管膠針 .進行側向根管封填 :(viii) 以燒熱的器械移除超過根管開口處之根管膠針 .以根管填壓器

15、垂直填壓牙髓腔內的剩餘馬來牙膠 .其餘空間最後再以暫時填補物封填 .不同方向照射 X 光片,確定根管封填的品質：良好的根管充填在 X 光片上應 顯現均質(homogeneous且緻密的影像III. 根管治療同意書的大綱與內容 (1997, AAE, “ Informed ConsentGuidelines ”)有鑒於醫療糾紛的日益增多，丨份完整的術前同意書再搭配醫師完整的病情 和治療計畫的解釋，除了可使病人了解自己的病況外，更能讓病人清楚明白治療 過程中可能發生的問題，以減少日後的糾紛。讓病人簽下術前同意書前，醫師有義務先告知病人下列幾個重點 :用淺顯易懂的話語讓病人了解下列幾個問題跟病人說明疾病的診斷 (Diagnosis) 預計進行的