消化道出血诊断及治疗

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业上消化道出血的诊断与治疗一、诊断（一）上消化道出血的早期识别（1）上消化道大量出血（尤其是老年人）短期内可以周围循环衰竭的征象先于呕血和黑粪。（2）必须注意与感染性休克、心原性休克、过敏性休克以及和其它病因如急性出血坏死性胰腺炎、异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等引起的失血性休克相鉴别。（3）直肠指诊有助于早期诊断。（二）出血量的估计（1）大便颜色和隐血出血量5ml以上，大便色不变，但隐血试验就可以为阳性；出血量5075ml以上可出现黑便，出血量500ml以上可呕血伴柏

2、油样便。（2）从症状估计出血量出血量少于400ml：循环血量1h内即得改善，故可无自觉症状；急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状；出血在1200ml以上：可有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等；急性出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。（3）从脉博、血压估计出血量出血量800ml以上时（占总血量的20%）：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压差缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变，注意坐位或半卧位的脉搏、血压。出血量8001600ml（占总血量的20%40%）：脉搏快而弱，每分钟增至100120次以上，收缩压

3、可降至7080mmHg脉压差小。出血已达1600ml以上（占总血量的40%）：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至5070mmHg，更严重的出血，血压可降至零。（4）从休克指数估计失血量：休克指数=脉率/收缩压正常值=0.58，表示血容量正常指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%）指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。（5）出血量的其他判断指标血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，出血34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无，血红蛋白在短时间内下降至7g以下表示出血量大，在1

4、200ml以上。尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，12天达高峰，34天内降至正常。肌酐亦可同时增高（血容量减少肾血流量、肾小球滤过率）。如果肌酐在133mol/L以下，而尿素氮14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。（三）判断是否继续出血不能用血红蛋白下降或黑便来判断是否继续出血。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而黑便也要持续几天，出血1000ml，黑便可持续13天，大便OB可达1周，出血2000ml，黑便可持续45天，大便OB可达2周。下列表现，可作为继续出血的判断。1、反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。2、胃管抽出物有较多的

5、新鲜血。3、在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般情况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5、肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。如果病人自觉症状好转，能安静入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢或停止。（四）出血的病因诊断（1）病史及临床症状急性消化道出血时，往往病情重，虽然不宜行详细病史采集和体检，但如能抓住关键，据病史及症状、体征、对多数病人可作出初步病因诊断。消化性溃疡（PU） 消化性溃疡出血约占上消化道出血病例的5

6、0%，其中尤以十二指肠球部溃疡（DU）居多。十二指肠球部后壁或胃小弯穿通性溃疡腐蚀粘膜下小动脉和静脉可致危及生命的大量出血。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对消化性溃疡的诊断很有帮助。但有30%左右消化性溃疡合并出血的病例并无上述临床症状。食管、胃底静脉曲张破裂出血（EVB） 北京统计占25%，绝大多数是由于、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕血，病情凶险，病死率高。体检可发现有黄疸、脾大、腹壁静脉曲张、腹水等体征。但是肝硬化并发上消化道出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并消化性溃疡或糜烂性胃炎出血，有称为门

7、脉高压性胃病者。因此，对肝硬化门脉高压病人，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。急性胃粘膜出血（AGMB） 包括急性应激性溃疡和急性出血糜烂性胃炎。a、急性应激性溃疡 是指应激状态下，胃和十二指肠的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称Cushing溃疡。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第215天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。b、急性糜烂性胃炎（亦称急性出血糜烂性胃炎） 凡有应

8、激反应、酗酒或服用某些药物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等）可引起出血糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在45岁以上，出血前常有上腹部痛、食欲不振、消瘦、贫血等症状，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。食管裂孔疝 多属食管裂孔滑动疝，胃食管反流可并发食管糜烂甚至形成溃疡。受损的食管以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见，有时大量出血。食管裂孔疝好发于50岁以上的人，平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛等胃食管反流症状。食管贲门粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出血

9、的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生休克。胆道出血 胆管结石、癌及出血性胆囊炎以及肝脏化脓性或癌性病变可引起胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛、发热、黄疸等典型的胆囊炎胆石症症状，出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停，血凝块排出胆道后，再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。出血暂停时有可能触及肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊消失。NSAID相关性消化道出血 危险因素：高龄、NSAID药物种

10、类、大剂量或多种NSAID药合用、长期服用NSAID药、溃疡病史及联合应用皮质激素。可能危险因素：吸烟、饮酒、抗凝治疗及Hp感染等，NSAID也可引起下消化道出血。血管畸型：如a、恒径小动脉（Dieulafoy病），出血量大，不易止血。b、遗传性毛细血管扩张症，为少见常染色体显性遗传性疾病，发病率约12/10万，表现为皮肤、内脏出血，其中上消化道出血为最常见症状。特点为慢性、复发性、无痛性的上下消化道出血，病变多为多发性。c、胃窦血管扩张，又称“西瓜样胃”，是一种少见获得性血管畸形，70岁以上女性多见。病变多位于胃窦黏膜皱襞，内镜下见纵行迂曲的血管似西瓜样条纹覆盖于幽门。该病常与肝硬化门脉高压

11、、慢萎、硬皮病等并存，与门脉高压性胃病有相似的病理组织学特征，区别在于黏膜无或很轻的炎症，有黏膜内毛细血管纤维栓子存在。发病机制，可能与胃蠕动减弱导致胃静脉阻塞及表浅血管扩张淤血有关，亦有可能由于血管活性物质增多，导致与门脉高压有关的胃肠道血管扩张。（二）化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血细胞压积、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮等。（三）特殊检查方法（1）内镜检查 在急性上消化道出血时胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达8090以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内

12、镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查注意事项有以下几点：a、检查时间：胃镜检查的最好时机是在出血后2448h内进行。如若延误时间，使诊断的阳性率大大下降。国内报道一组24h内做胃镜找到出血灶者占77%,48h则降至57.6,72h降至38.2。b、处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。c、事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。（2）选择性动脉造影当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选

13、择性动脉造影。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。（3）X线钡剂造影尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。但一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高小肠病变的诊断阳性率。（4）放射

14、性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。经验证明，若该项检查阴性，则选择性动脉造影检查亦往往阴性。二、治疗（一）急性上消化道出血的处理（Mark.B.Jaylor） 快速评估 自限性出血80%择期内镜UGIB血液动力学状态监测 经验性药物治疗 复发性出血10 急诊或择期内镜 快速补充血容量 继续出血1020 急诊内镜 留置胃管、洗胃内镜明确诊断确定治疗内镜未明确诊断血

15、管造影、肠镜、放射性核素、手术检查（二）老年人UGIB应注意下列几点1、评估出血量时应结合并存症情况，有高血压病史者，当收缩压下降25%者，应按休克处理，老年人可先表现休克然后才排柏油便，应注意与心源性休克鉴别，患者血容量下降10，即可出现休克，心动过缓者心率不一定明显增快，有时可因大出血引起心绞痛或心梗等。2、保持呼吸道通畅，避免头过度低位，以免影响呼吸功能及导致吸入性。3、氧气吸入（面罩或导管），特别是有心脑血管并存症者提高氧饱和度保证重要脏器供氧。出现冠状动脉搏供血不足可有心电图异常。4、关于冰水洗胃问题：大多数内镜专家都提倡内镜检查而不是先洗胃，因为可能造成胃粘膜病变的假像且不能准确判

16、断有否活动性出血，Semb，动物（猫）研究表明只有当胃粘膜温度降至15以下时胃体及窦部粘膜血流才会明显降低（主要是由于心输出血减少）体温下降，氧合血红蛋白解离曲线左移，从而使血红蛋白携氧能力下降，引起重要脏器供氧减少及凝血酶原时间延长。低温可使内脏血流量减少，特别是肠系血管收缩，对老年人颇为不利。故洗胃治疗一直受到怀疑，且操作不慎有一定并发症，故老年人UGIB不宜采用。插胃管观察出血情况并注入止血剂有一定效果。5、迅速补充血容量纠正休克（1）检测下列指标并动态观察：PT、PTT、血红蛋白、红细胞比容（积）Het、血小板计数、凝血功能、常规生化、尿量/小时，伴有发生严重原发病如：败血症、脓毒败血

17、症或脑外伤、烧伤等重症患者应检测DIC有关指标和血气分析。（2）中心静脉压有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，对于调控输液的质和量（包括速度）和是否应用强心利尿药等均有重要指导意义。中心静脉压1518cmH2O即可能发生心衰或肺水肿。对于慢性心功能不全的患者，中心静脉压可能长期较高，因而对上述范围的把握要酌情调整。而外周血管收缩压稳定在100mmHg左右，老年人120130mmHg，尿量3550ml/h较为适宜。原有心功能不全或既往有不稳定心血管疾病者一般应留置SwcmGauz导管，以便精确地测定左心室充盈压，防止补液过多过快或补液不足。（3）一般可先用的晶体液（除有严重低蛋白血症），

18、出血性低血容量应输注以浓缩红细胞（PRBC），全血或新鲜冷冻血浆（FFP），在PT和PTT延长、血小板减少或功能障碍时，可相应给予补充。FFP可用于纠正华法令过量引起的凝血功能障碍或一凝血因子缺乏，因大量出血而需大量输血的病人常发生凝血因子及血小板缺乏，如近期服用阿斯匹林者活动性出血时即使血小板计数正常也应考虑输注血小板。当红细胞比容达40时可停止输血。（三）药物治疗抑酸药 在UGIB的病人应常规应用，且为非食管静脉曲张破裂出血的主要治疗手段。一般认为令胃内PH超过6以上才能达到止血目的，西方推荐奥美拉唑80mg/d可达到PH6.4，其它如H2受体拮抗剂、兰索拉唑、波利特等均可应用。有报导H2

19、受体拮抗剂有心动过缓、低血压以及负性肌力效应，有血流动力学紊乱者应避免使用，老年人偶有精神错乱。此外，国内有研究表明大剂量善得定亦能达到止血所需胃内PH。除抑酸外，通过去甲肾上腺素和/或凝血酶胃内给药，亦能在一定程度上起到局部治疗作用。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，目前国内应用较广泛，积累较多临床资料的药物是善得定，同时加用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗。应用大剂量（50ug/h）善得定治疗可使绝大多数患者避免三腔二囊管的应用。（四）内镜介入治疗内镜直视下各种止血技术的发展和完善使止血率明显提高，手术率下降，病死率下降，目前已被国内外专家推荐为首选方法。1、局部注射：高渗盐水和肾上腺素、

20、硬化剂、凝血酶；2、热凝固止血：热探头、单极或多极电凝、激光、微波；3、局部喷洒：510孟氏液、凝血酶、去甲肾上腺素液、有机粘胶；4、血管夹对小动脉出血总止血率达7090%，食管静脉曲张的套扎术。三、血管介入治疗包括动脉造影并血管填塞术、经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）。四、手术治疗食管静脉曲张破裂出血经非手术治疗无效者应考虑手术治疗。消化性溃疡出血，持续出血超过48h仍不能停止；24h内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间再发性出血者；内镜下发现动脉活动性出血；动脉肠管漏出血等，其死亡率高，应尽早手术治疗。当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假

21、思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。于是，我降临在了人间。我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。小时侯，受父母影响的我饱读诗书，聪明伶俐，在朝中享有“神童”的称号。小时候的我天真活泼，才思敏捷，小河畔，花丛边撒满了我的诗我的笑，无可置疑，小时侯的我快乐无虑。“兴尽晚回舟，误入藕花深处。争渡，争渡，惊起一滩鸥鹭。”青春的我如同一只小鸟，自由自在，没有约束，少女纯净的心灵常在朝阳小，流水也被自然洗礼，纤细的手指拈一束花，轻抛入水，随波荡漾，发髻上沾着晶莹的露水，双脚任水流轻抚。身影轻飘而过，留下一阵清风。可是晚年的我

22、却生活在一片黑暗之中，家庭的衰败，社会的改变，消磨着我那柔弱的心。我几乎对生活绝望，每天在痛苦中消磨时光，一切都好象是灰暗的。“寻寻觅觅冷冷清清凄凄惨惨戚戚”这千古叠词句就是我当时心情的写照。最后，香消玉殒，我在痛苦和哀怨中凄凉的死去。在天堂里，我又见到了上帝。上帝问我过的怎么样，我摇摇头又点点头，我的一生有欢乐也有坎坷，有笑声也有泪水，有鼎盛也有衰落。我始终无法客观的评价我的一生。我原以为做一个着名的人，一生应该是被欢乐荣誉所包围，可我发现我错了。于是在下一轮回中，我选择做一个平凡的人。我来到人间，我是一个平凡的人，我既不着名也不出众，但我拥有一切的幸福：我有温馨的家，我有可亲可爱的同学和老

23、师，我每天平凡而快乐的活着，这就够了。天儿蓝蓝风儿轻轻，暖和的春风带着春的气息吹进明亮的教室，我坐在教室的窗前，望着我拥有的一切，我甜甜的笑了。我拿起手中的笔，不禁想起曾经作诗的李清照，我虽然没有横溢的才华，但我还是拿起手中的笔，用最朴实的语言，写下了一时的感受：人生并不总是完美的，每个人都会有不如意的地方。这就需要我们静下心来阅读自己的人生，体会其中无尽的快乐和与众不同。“富不读书富不久，穷不读书终究穷。”为什么从古到今都那么看重有学识之人？那是因为有学识之人可以为社会做出更大的贡献。那时因为读书能给人带来快乐。自从看了丑小鸭这篇童话之后，我变了，变得开朗起来，变得乐意同别人交往，变得自信了

24、因为我知道：即使现在我是只“丑小鸭”，但只要有自信，总有一天我会变成“白天鹅”的，而且会是一只世界上最美丽的“白天鹅”我读完了这篇美丽的童话故事，深深被丑小鸭的自信和乐观所折服，并把故事讲给了外婆听，外婆也对童话带给我们的深刻道理而惊讶不已。还吵着闹着多看几本名着。于是我给外婆又买了几本名着故事，她起先自己读，读到不认识的字我就告诉她，如果这一面生字较多，我就读给她听整个一面。渐渐的，自己的语文阅读能力也提高了不少，与此同时我也发现一个人读书的乐趣远不及两个人读的乐趣大，而两个人读书的乐趣远不及全家一起读的乐趣大。于是，我便发展“业务”带动全家一起读书现在，每每遇到好书大家也不分男女老少都一拥

25、而上，争先恐后“抢书”，当我说起我最小应该让我的时候，却没有人搭理我。最后还把书给撕坏了，我生气地哭了，妈妈一边安慰我一边对外婆说：“孩子小，应该让着点。”外婆却不服气的说：“我这一把年纪的了，怎么没人让我呀？”大家人你一言我一语，谁也不肯相让读书让我明白了善恶美丑、悲欢离合，读一本好书，犹如同智者谈心、谈理想，教你辨别善恶，教你弘扬正义。读一本好书，如品一杯香茶，余香缭绕。读一本好书，能使人心灵得到净化。书是我的老师，把知识传递给了我；书是我的伙伴，跟我诉说心里话；书是一把钥匙，给我敞开了知识的大门；书更是一艘不会沉的船，引领我航行在人生的长河中。其实读书的真真乐趣也就在于此处，不是一个人闷

26、头苦读书；也不是读到好处不与他人分享，独自品位；更不是一个人如痴如醉地沉浸在书的海洋中不能自拔。而是懂得与朋友，家人一起分享其中的乐趣。这才是读书真正之乐趣呢！这所有的一切，不正是我从书中受到的教益吗？我阅读，故我美丽；我思考，故我存在。我从内心深处真切地感到：我从读书中受到了教益。当看见有些同学宁可买玩具亦不肯买书时，我便想到培根所说的话：“世界上最庸俗的人是不读书的人，最吝啬的人是不买书的人，最可怜的人是与书无缘的人。”许许多多的作家、伟人都十分喜欢看书，例如毛泽东主席，他半边床上都是书，一读起书来便进入忘我的境界。书是我生活中的好朋友，是我人生道路上的航标，读书，读好书，是我无怨无悔的追

27、求。一个人的谈吐有没有“味道”，完全要看他的读书方法。如果读者获得书中的“味”，他便会在谈吐中把这种风味表现出来；如果他的谈吐中有风味，他在写作中也免不了会表现出风味来。所以，我认为风味或嗜好是阅读一切书籍的关键。这种嗜好跟对食物的嗜好一样，必然是有选择性的，属于个人的。吃一个人所喜欢吃的东西终究是最合卫生的吃法，因为他知道吃这些东西在消化方面一定很顺利。读书跟吃东西一样，“此人吃来是蜜糖，他人吃来是砒霜”。教师不能以其所好强迫学生去读，父母也不能希望子女的嗜好和他们一样。如果读者对他所读的东西感不到趣味，那么所有的时间全都浪费了。所以，永远记得，这世间上没有什么一个人必读的书，只有在某时某地

28、，某种环境，和生命中的某个时期必读的书。读书和婚姻一样，是命运注定的或阴阳注定的。纵使某一本书，如圣经之类，是人人必读的，读这种书也一定应当在合适的时候。当一个人的思想和经验还没有达到阅读一本杰作的程度时，那本杰作只会留下不好的滋味。孔子曰：“五十以学易。”便是说，四十五岁时候尚不可读易经。孔子在论语中的训言的冲淡温和的味道，以及他的成熟的智慧，非到读者自己成熟的时候是不能欣赏的。四十学易是一种味道，到五十岁，看过更多的人世变故的时候再去学易，又是一种味道。所以，一切好书重读起来都可以获得益处和新乐趣。 多读书，可以让你觉得有许多的写作灵感。可以让你在写作文的方法上用的更好。在写作的时候，我们

29、往往可以运用一些书中的好词好句和生活哲理。让别人觉得你更富有文采，美感。 多读书，可以让你全身都有礼节。俗话说：“第一印象最重要。”从你留给别人的第一印象中，就可以让别人看出你是什么样的人。所以多读书可以让人感觉你知书答礼，颇有风度。 多读书，可以让你多增加一些课外知识。先生说过：“。”不错，多读书，增长了课外知识，可以让你感到浑身充满了一股力量。这种力量可以激励着你不断地前进，不断地成长。从书中，你往往可以发现自己身上的不足之处，使你不断地改正错误，摆正自己前进的方向。所以，书也是我们的良师益友。 多读书，可以让你变聪明，变得有智慧去战胜对手。书让你变得更聪明，你就可以勇敢地面对困难。让你用

30、自己的方法来解决这个问题。这样，你又向你自己的人生道路上迈出了一步。 多读书，也能使你的心情便得快乐。读书也是一种休闲，一种娱乐的方式。读书可以调节身体的血管流动，使你身心健康。所以在书的海洋里遨游也是一种无限快乐的事情。用读书来为自己放松心情也是一种十分明智的。读书能陶冶人的情操，给人知识和智慧。所以，我们应该多读书，为我们以后的人生道路打下好的、扎实的基础！“书籍是全世界的营养品, 生活里没有书籍, 就好象没有阳光; 智慧里没有书籍, 就好象鸟儿没有翅膀。”（英 ）。“一本新书象一艘船, 带领着我们从狭隘的地方, 驶向生活的无限广阔的海洋。”（瑞士 凯勒）。“不读书就没有真正的学问,没有也

31、不可能有欣赏能力、文采和广博的见识。不读书的人就不是一个完人。”（俄 ）。多读书, 可以开阔视野, 增长见识, 启迪智慧, 可以使自己在工作中有所创造, 有所成就; 多读书, 可以丰富自己的知识宝库, 进一步懂得生活, 可以提高自己的文采和对艺术的欣赏能力, 可以变“下里巴人”为“阳春白雪”, 从而使自己的生活更加丰富多采, 充满情趣。 “书是随时在近旁的顾问, 随时都可以供给你所需要的知识, 而且可以按照你的心意, 重复这顾问的次数。”（凯勃司）。, 科学技术就是生产力。要想建设一个具有高度精神文明的社会主义强国, 没有一定的科学技术水平是不行的; 科学技术仅为少数人所掌握, 也是不行的,

32、尤其是在科学技术高度发达的今天, 更是如此。而要想让所有的人都上学学习, 是不可能的。那么, 就只有在工作中学习,利用一切可以利用的时间和条件自学。在自学过程中, 不可能人人都能得到指导老师, 那么, 最好的老师就是书籍。 “书籍蜿蜒伸入我们的心灵, 诗人的诗句在我们的血流里舒缓地滑行。我们年轻时诵读它们, 年老时仍然铭记它们。我们读到他人的遭遇, 却感到身历其境。书籍到处可得, 而且价廉物美。我们就象呼吸空气中的氧一样吸收书中的营养。”(英 哈慈利特)。读书有这样多的好处, 而书籍又可买到, 并且花钱不多; 时间, 工作之余也是足够的; 精力, 20岁左右的小伙子和姑娘们是充沛的。这种年龄,

33、 记忆力旺盛, 也已达到一定程度, 且无家室之累, 正是集中精力学习知识的, 千万不要白白地浪费掉。中国有句古话: “,老大徒伤悲”。待到自己在曲折的人生中悟出应该多学本事的道理, 想学的时候, 由于年龄的增长, 记忆力衰退, 由于家庭的重负, 精力集中不起来, 那时想学也学不好了。与其那时悔恨终生, 倒不如现在就努力学习。 “学海无涯勤是岸, 云程有路志是梯”, “勤奋能点燃智慧的火苗, 懒惰是埋葬天才的坟墓”。“业精于勤, 荒于嬉; 行成于思, 毁于随。”（唐 韩愈）。成功的喜悦, 永远都是只属于那些勤奋好学, 勇于攀登的人们。“如果你们, 年轻的人们, 真正希望过很宽阔, 很美好的生活,

34、 就创造它吧, 和那些正在英勇地建立空前未有的、宏伟的事业的人手携手地去工作吧。”（苏 ）。为了能够工作得更好和生活得更美好, 读书学习吧, 年轻的朋友! 古人云：“书中自有黄金屋，。”可见，古人对读书的情有独钟。其实，对于任何人而言，读书最大的好处在于：它让求知的人从中获知，让无知的人变得有知。读史蒂芬?霍金的时间简史和果壳中的宇宙，畅游在粒子、生命和星体的处境中，感受智慧的光泽，犹如攀登高山一样，瞬间眼前呈现出仿佛九叠画屏般的开阔视野。于是，便像李白在诗中所写到的“庐山秀出南斗旁，屏风九叠云锦张，影落明湖青黛光”。 对于坎坷曲折的人生道路而言，读书便是最佳的润滑剂。面对苦难，我们苦闷、彷徨

35、、悲伤、绝望，甚至我们低下了曾经高贵骄傲的头。然而我们可否想到过书籍可以给予我们希望和勇气，将慰藉缓缓注入我们干枯的心田，使黑暗的天空再现光芒？读罗曼?罗兰创作、傅雷先生翻译的名人传，让我们从伟人的生涯中汲取生存的力量和战斗的勇气，更让我们明白：唯有真实的苦难，才能驱除罗曼谛克式幻想的苦难；唯有克服苦难的悲剧，才能帮助我们担当起命运的磨难。读海伦?凯勒一个个真实而感人肺腑的故事，感受遭受不济命运的人所具备的自强不息和从容豁达，从而让我们在并非一帆风顺的人生道路上越走越勇，做命运真正的主宰者。在书籍的带领下，我们不断磨炼自己的意志，而我们的心灵也将渐渐充实成熟。 读书能够荡涤浮躁的尘埃污秽，过滤

36、出一股沁人心脾的灵新之气，甚至还可以营造出一种超凡脱俗的娴静氛围。下午13：0017：00度。全体员工都必须自觉遵守工作时间，实行不定时工作制的员工不必打卡。3.1.2.2打卡次数：一日两次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡时间：打卡时间为上班到岗时间和下班离岗时间； 3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡应填写外勤登记表,注明外出日期、事由、外勤起止时间。因公外出需事先申请，如因特殊情况不能事先申请，应在事毕到岗当日完成申请、审批手续，否则按旷工处理。因停电、卡钟（工卡）故障未打卡的员工，上班前、下班后要及时到部门考勤员处填写未打卡补签申请表，由直接主管签字

37、证明当日的出勤状况，报部门经理、人力资源部批准后，月底由部门考勤员据此上报考勤。上述情况考勤由各部门或分公司和项目文员协助人力资源部进行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申请：由于工作性质，员工无法正常打卡（如外围人员、出差），可由各部门提出人员名单，经主管副总批准后，报人力资源部审批备案。3.1.2.7参与手工考勤的员工，需由其主管部门的部门考勤员(文员)或部门指定人员进行考勤管理，并于每月26日前向人力资源部递交考勤报表。3.1.2.8参与手工考勤的员工如有请假情况发生，应遵守相关请、休假制度，如实填报相关表单。3.1.2.9 外派员工在外派工作期间的考勤,需在外派公

38、司打卡记录;如遇中途出差,持出差证明,出差期间的考勤在出差地所在公司打卡记录;3.2加班管理3.2.1定义加班是指员工在节假日或公司规定的休息日仍照常工作的情况。A现场管理人员和劳务人员的加班应严格控制，各部门应按月工时标准，合理安排工作班次。部门经理要严格审批员工排班表，保证员工有效工时达到要求。凡是达到月工时标准的，应扣减员工本人的存休或工资；对超出月工时标准的，应说明理由，报主管副总和人力资源部审批。 B因员工月薪工资中的补贴已包括延时工作补贴，所以延时工作在4小时（不含）以下的，不再另计加班工资。因工作需要，一般员工延时工作4小时至8小时可申报加班半天，超过8小时可申报加班1天。对主管(含)以上管理人员，一般情况下延时工作不计加班，因特殊情况经总经理以上领导批准的延时工作，可按以上标准计加班。3.2.2.2员工加班应提前申请，事先填写加班申请表，因无法确定加班工时的，应在本次加班完成后3个工作日内补填加班申请表。加班申请表经部门经理同意，主管副总经理审核报总经理