预防接种门诊用处方

1、预防接种门诊一类疫苗专用处方姓名： 年龄： 出生日期： 年 月 日麻风（麻疹）疫苗接种告知书监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗是含麻疹成分疫苗，可预防由 麻疹病毒引起的急性全身性出疹、具有高度传染性的呼吸道传染 病。2、如果您的孩子患有严重疾病、急性或慢性感染、发热或 者对鸡蛋过敏不予接种。3、接种该疫苗很少有不良反应，个别会出现局部红肿、疼 痛、发痒、低烧、疲倦、头痛等，一般无需处理可自行消退。局 部可能有硬结，1-2个月即可吸收。4、接种3天内不要洗澡。5、接种后应在现场观察30分钟方可离去。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述

2、禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月 日预防接种门诊一类疫苗专用处方姓名： 年龄： 出生日期： 年 月 日A+C群脑膜炎球菌多糖疫苗告知书监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗为A+C群流脑疫苗，可预防流 行性脑膜炎。2、如果您的孩子有癫痫、抽风、脑部疾病及有过敏史者或 急性传染病发热者，不予接种。3、接种该疫苗后很少有不良反应，个别人会出现局部红晕 或压痛，24小时内会自行消退。偶尔出现短暂的发热，无需特 殊处理。如发热38.5C以上者，可给予退热，必要时对症处理。4、

3、接种3天内不要洗澡。5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月 日预防接种门诊一类疫苗专用处方姓名： 年龄： 出生日期： 年 月 日白破疫苗接种告知书监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗为白破疫苗，可预防白喉和破伤 风。2、如果您的孩子患有癫痫、神经系统疾患、抽风史、急性传 染病（包括恢复期）、发热者禁止接种。3、接种后局部可能出现红肿、疼痛、低

4、热、疲倦、头痛等， 一般不需特殊处理可自行消退。偶见过敏性皮疹、血管神经性 水肿、硬结，且硬结不能吸收，容易形成注射部位无菌性脓肿。若全身反应较重应及时到医院就诊。4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月 日监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗为麻腮风疫苗，可预防麻疹、流 行性腮腺炎和风疹。2、如果您的孩子是

5、对青霉素和鸡蛋有过敏史、伴有发热的呼 吸道疾病、活动性结核、血液病、恶病质和恶性肿瘤、原发性 和继发性免疫缺陷病、近斯接受免疫抑制剂治疗、个人及家庭 有惊厥史或脑外伤史者禁用。3、接种后可能出现注射部位短暂红肿、疼痛，个别受种者在 接种疫苗后5-12日出现发热、皮疹，无需特殊处理。如发热 超过38.5C，可给予退热及对症处理。4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋

6、下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗为百白破疫苗，可预防百白破、 白喉、破伤风。2、如果您的孩子患有癫痫、神经系统疾病及抽风病史者禁 用；患急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓接种。3、接种该疫苗后局部可有红肿、疼痛、发痒、低热、倦怠、 头痛等反应，一般无需特殊处理，可自行消退，如有严重反应 时应及时诊治。局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。4、接种3天内不要洗澡。5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。6、接种第一针后出现高热应延缓接种，出现惊厥等严重异常情况者，不再接种第二针。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等

7、情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗为甲型肝炎疫苗，可预防甲型病 毒性肝炎。2、如果您的孩子有发热37.5、急性传染病、严重慢性疾 病、有过敏史，一个月内用过免疫球蛋白制剂或免疫抑制剂， 患肝炎及其他严重疾病者，禁止使用。3、接种该疫苗后很少有不良反应，少数可能出现局部疼痛，红肿，一般在72小时内自行缓解，偶有皮疹出现，无需特 殊处理，必要时可对症治疗。4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。5、接种

8、后应在现场观察30分钟方可离开。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月预防接种门诊一类疫苗专用处方姓名： 年龄： 出生日期： 年 月 日A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种告知书监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗为A群流脑疫苗，可预防流行性 脑膜炎。2、如果您的孩子有癫痫、抽风、脑部疾病及有过敏史或急性 传染病发热者，不予接种。3、接种该疫苗后很少有不良反应为，个别人会出现局部红晕 或压

9、痛，24小时内会自行消退。偶尔出现短暂的发热，无需 特殊处理。如发热38.5C以上者，可给予退热，必要时对症 处理。4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月预防接种门诊一类疫苗专用处方姓名： 年龄： 出生日期： 年 月 日乙肝疫苗接种告知书监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗为乙肝疫苗，可预防乙型肝炎。2、如

10、果您的孩子发热、患有急性或慢性严重疾病、对酵母万 分有过敏史者禁用。3、接种该疫苗后很少有不良反应，个别人可能有中低度发热 或注射局部微热，24小时内可自行消失。4、接种后三天内请不要给孩子洗澡。5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月 日监护人须知；1、您的孩子本次接种的疫苗是脊髓灰质炎疫苗，可预防脊髓 灰质炎病毒（俗称小儿麻痹症）。2、如果

11、您的孩子患有腹泻、肛周脓肿、发热、急性传染病、 免疫缺陷症、近期接受免疫制剂治疗等不予接种。3、接种后很少有不良反应，个别人会出现发热，恶心、呕吐、 皮疹等轻微反应。极少数婴幼儿服用后出现一过性腹泻，轻 微者不治自愈，严重者请及时到医院就诊。4、服用脊髓灰质炎糖丸前后一小时严禁服用热水及热的食物，以免影响药效。5、接种后应在现场观察30分钟方可离开。请在接种前主动提供受种者的健康状况，是否有接种禁忌等 情况，完全理解上述内容，确认受种者无上述禁忌症状，对接种 后可能出现的不良反应已清楚。并同意接种该疫苗，请您在下面 签字。红外线测量体温 C;腋下体温计测温 CO家长姓名：接种医生：接种日期： 年 月 日监护人须知：1、您的孩子本次接种的疫苗是乙型脑炎疫苗，可预防流行性 乙型脑炎。2、如果您的孩子的在接种前是发热、患急性传染病、中耳炎、 活动性结核、心肝肾等疾病，不予接种。体质衰弱、有过敏 史、癫痫、先天性免疫缺陷、近期正在进行免疫抑制制治疗 者或孕妇等禁止接种。3、接种该疫苗很少有不良反应，个别人注射部位会出现疼痛 红肿、偶有发热，轻微过敏反应，一