家庭经济困难学生认定申请表

1、家庭经济困难学生认定申请表学院：专业：班级：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族籍贯政治面貌身份证号码家庭 入学前户口口 L城镇口 2.农村家庭邮政编码家庭联系 在校联系 宿舍号住宿费标准元/年学费标准元/年家庭经济困难情况调查家庭类 型及情 况口 1.孤儿口2.本人残疾口3.残疾人子女口4.父母失业或丧失劳动能力口5.单亲家庭子女口6.家中有大病 患者口7.烈士子女口8.贫困户口9.五保户口10.低保户低收入口12.健全口13.离异家庭子女口 14.其它。家庭类型及情况可能存在儿种情况，请如实填写，所选项必须提供相关证明。家庭基本成员情况 (不含本人)姓名年龄与学生关系工作（学习）单位

2、职业近一年收入 阮）家庭收入 来源家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？口是 口否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）家庭经 济收入家庭人口共人,家庭人均年收入元，家庭人均月收入元。家庭人口数含学生本人，全家年收入为全体家庭成员年收入总和，家庭人均月收入二全家年收入+总人口+ 12。上学年 受资助 情况L所获国家助学金总额（元）：; 2.所获国家励志奖学金总额（元）：；3.所获学费减免总额（元）： ； 4.所获临时性困难补助总额（元）：；5.所获冬令困难补助、火车票补贴、春节补贴总额（元）：。家庭支出及导致家庭经济困难的具体原因（可多项选择）：1.家庭共有名子女

3、在高中上学，家庭经济负担较重（申请时请提供相关证明）；口 2.家庭共有名子女在大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供相关证明）； 3.家庭有无经济来源的位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供当地政府证明）；口 4.近一年内家庭成员因患疾病支付的医疗费用（除医保外个人承当局部） 元。（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）；口 5.属于军烈属家庭或政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；口 6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；口 7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的。请注明：o学生陈述申请认定 理由学生签字：年月日填表须知：学生承诺：本人递交的所有

4、困难认定材料所反映的情况均属实。如有虚假，我愿意承当以下后果：1.取消困难学生资格，且不得参加今后的困难认定评审。2,取消当年评奖资格，且不得参加下一学年的评奖。当年度已获奖的，由评审单位取消其获奖资格，收回获奖证 书和奖金。.取消在校期间所有资助资格，终止所有资助款项的发放，追回已发放的资助款项。.取消在校期间助学贷款资格，终止助学贷款的发放。.情节严重的将由学校给予纪律处分。本人签名：签名日期：年月日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系 ： （ ）：公章年月日班级民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难口B.家庭经济特别困难口C.

5、家庭经济特殊困难 口D.家庭经济不困难 口评议意见班级认定评议小组组长签字：年月日认定决学院意见经评议小组推荐、本学院认真审核后，同意认定评议小组意见。 不同意认定评议小组意见。安排为O学院评议工作组组长签字：年月日（加盖学院公章）经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，同意学院工作组和班级评议小组意见。 不同意学院工作组和班级评议小组意见。安排为：O负责人签字：年月日（加盖部门公章）L此表须用黑色水笔认真填写，字迹清晰，不得涂改，涂改作废；各栏必须如实填写，不得漏填；2.此表须经家庭所在地街道乡镇的社会救助所（或乡镇民政部门）盖章、经办人签字；未盖章、经办人未签字的视 为无效；表中所填联系

6、必须确保联系畅通。政法学院家庭经济困难学生认定申请表填表说明.政法学院家庭经济困难学生认定申请表（以下简称申请表）是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生 的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本材料，专门用于我校开展帮困助学工作, 不涉及其他事项。不准备申请享受校内外各项资助措施的学生可以不填写此表。.申请表所有栏目必须完整填写，不能空白，不能涂改，不能复印、彩印，否那么表格无效。.申请表必须由学生本人如实填写，表内注明须要提供的相关证明，请务必提交由相应机构认证的证明，一旦 发现申请表及相关证明材料有弄虚作假、隐瞒的情况，学校有权取消该学生在校期间享受各项资助政策及

7、评优的资 格，并将追回已发放的资助款项。.家庭类型及情况：可能存在儿种情况，请如实填写，所选项必须提供相关证明。如：孤、残学生，父、母残疾， 需提供村委、乡（镇）政府相关证明或者孤、残证明，在此不一一列举；.家庭人口： 一般是指学生本人、父母及未婚的亲兄弟姐妹。祖父母、外祖父母、哥哥、姐姐等已分家的，不算作 家庭成员，未分家的算作家庭成员，须提供家庭全套户口本（包括封面及所有家庭成员）复印件；6家庭经济收入：其中家庭人口数含学生本人（系统自动生成包含学生本人，因此家庭人口一栏不需再填写本人信 息）。注：家庭人口数含学生本人，全家年收入为全体家庭成员年收入总和，家庭人均月收入二全家年收入+总人 4-12 ；.填选“家庭支出及导致家庭经济困难的具体原因”时，务必提供相关证明。如家庭共有1名子女在高中上学，需 提供弟弟（妹妹）学生证复印件。.学生陈述申请认定理由：应在系统中如实填写，字数不少于100字，描述详实，条理清晰，无错别字及语法错误。 学生签字及日期应由本人用黑色水笔填写；.学生应认真阅读“学生承诺” 一栏，学生签字及日期应由本人用黑色水笔填写；.申请表必须由家庭所在地街道乡镇的社会救助所（或乡镇民政部门）盖章，经办人签字视为有效；表中所填联 系 必须确保联系畅通。注：表中所有日期不能出现倒置情况；.家庭经济