护理程序课件

1、护理程序护理程序(nursing process) 是以增进或恢复护理对象的健康为目标，所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的动态的、具有决策和反馈功能的过程。护理程序的发展史1955年由莉迪亚赫尔首先提出1959年评估、计划、评价1967年发展为评估、计划、实施、评价1973年发展为评估、诊断、计划、实施、评价1977年ANA将其列为护理实践标准评估Assessing诊断Diagnosing计划Planning实施Implementing评价Evaluating护理程序的步骤The nursing process in action护理程序示意图 输入 系统部分 输出 （病人健

2、康状况护理人员状况、医疗设施条件）（经护理后病人健康状况）反馈评估诊断、计划、实施评价病人已达到健康目标，停止护理程序病人未达到健康目标，修订计划，继续护理程序反馈护理程序的特性： 1. 贯穿以服务对象为中心的观念； 2. 有特定的目标； 3. 以科学理论为依据； 4. 组织性和计划性； 5. 互动性和协作性； 6. 具有创造性； 7. 普遍适应性； 系统理论； 需要理论； 沟通理论； 压力与适应论。评估诊断 计划 评价 实施 收集资料整理分析资料3.记录资料分析整理资料，确定护理诊断护理诊断排序确定护理目标制定护理措施措施构成护理计划实施前准备实施做好护理记录建立评价标准收集资料判断效果分析

3、原因重审计划护理程序的步骤一、评估（ASSESSMENT）定义: 是系统、全面地收集、核实和记录护理对象有关的健康资料，并对资料进行整理和分析的过程。目的：建立评估患者存在或潜在的健康问题的 基础资料 收集资料（来源、内容、种类、方法）工作内容 分析整理资料 （分类、复查、核实） 记录资料（客观、简练）一、评估（assessment）（一）收集资料（1）目的：为作出正确的护理诊断提供依据；为整个护理活动提供依据；为护理科研提供和积累资料 。（2）资料的来源：1）直接来源：患者 （资料的主要来源）2）间接来源： 与患者相关的人员； 其他医务人员； 患者的病案记录和实验室检查报告； 相关文献资料。

4、（3）资料的种类： 1）主观资料： 来源于护理对象，是其主诉，即护理对象对他所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。例：我今天感觉非常不舒服和疲乏 我的头疼得像要裂开一样 我知道我活不了多久了2）客观资料： 他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。例：患者一夜未睡，在走廊里走来走去。 患者体温38。 两周内患者体重增加2。请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、面色苍白、体温：39、血压：120/80mmHg 我胸口闷。头晕。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次。（4）资料的内容：一般资料；现在健康

5、状况；既往健康状况；家族史、过敏史；护理体检的检查结果；新近进行的实验室及其他检查的结果；护理对象的心理状况；社会文化状况。(5)收集资料的方法： 观察(observation) （视觉、听觉、触觉、嗅觉） 交谈（interview） 正式交谈 非正式交谈 护理体格检查(physical assessment) 查阅资料 （Look up data）（二）整理、分析资料（1）分类：按需要层次分类： 生理需要：如生命体征、饮食、活动等。 安全需要：如对环境助陌生， 对手术的恐惧。 爱与归属的需要：如想念亲人， 害怕孤独等。 自尊与被尊敬的需要：如因疾病导致自卑感等。 自我实现的需要：如担心住院会

6、影响工作、学 习等。NANDA新分类系统分类法（13个范畴）健康促进营养排泄活动/休息感知/认知自我感知角色关系性/生殖应对/应激耐受性生活准则安全/防御舒适成长/发展（2）复查核实： 保证所收集到的资料是真实的、 准确的。 核实主观资料 澄清含糊的资料（3）筛选： 剔除对患者健康无意义或者无关的部分以利于集中注意于要解决的部分。 （4）分析： 找出异常 将资料与正常值比较 找出相关因素和危险因素（三）资料的记录： 收集的资料需及时记录；主观资料尽量用患者自己的语言，并加上引号；客观资料要用医学术语，描述应确切，避免主观判断和结论；记录时应清晰、简洁、避免错别字。例：患者睡眠严重不足患者睡眠时

7、间4小时患者白天感觉疲乏课 堂 练 习1、评估的根本目的是（ ）A. 找出要解决的护理问题 B、制定护理计划C、做出护理诊断 D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A课 堂 练 习2、评估时资料的主要来源是（ ）A、亲属 B、其他医护人员C、个人的医疗文件 D、患者E、参考文献D课 堂 练 习3、下列哪一项属于客观资料（ ）A、疼痛剧烈 B、焦虑C、胸闷 D、心率增加E、皮肤瘙痒D二、诊断（ DIAGNOSIS）概念： 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断。 是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊

8、断的类型（1）现存的护理诊断 是对护理对象正在经历的健康问题的临床判断。（2）潜在的护理诊断 护理对象尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就会发生的问题。例：有受伤的危险护理诊断的类型（3）健康的护理诊断 对个体、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平潜能的描述。（健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以用到的护理诊断。）例：执行治疗方案有效； 母乳喂养有效护理诊断的组成部分（1）名称： 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概述性描述 。例：体温过高 清理呼吸道无效 躯体移动障碍 （2）定义： 是对诊断名称的一种明确的描述和解释，以此与其它诊断作鉴别。体温过高定义：个体体温

9、高于正常范围以上。躯体移动障碍定义：个体独立移动躯体的能力受到限制的 状态。 有一些护理诊断的名称十分相似，可以从他们各自的定义中发现各自的区别：家庭应对无效：失去能力家庭应对无效：妥协性不为为，但力度和强度不足家庭应对无效：失去能力家庭应对无效：妥协性不为（3）诊断依据： 是做出该诊断的临床标准，往往是一些相关的症状、体征以及有关的病史。主要依据：证实一个特定诊断所必须存在 的症状、体征。次要依据：可能出现的症状、体征，有支 持作用。（4）相关因素： 是影响个体健康、导致健康问题的直接因素、间接因素或危险因素。疾病：脱水，排汗能力下降或不能排汗体温过高 治疗：药物的副作用腹泻 心理：心理因素

10、导致的不能进食、消化不良营养失 调：低于机体需要量 情景：患者承担多种角色和责任，一时出现角色冲突 角色紊乱 年龄：年龄小，不合作执行治疗方案无效护理诊断的陈述结构（1）健康问题（Problem，P） 是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。（2）病因 (Etiology，E) 即与健康问题相关的因素，或危险因素。常指引起该问题的直接因素。（3）症状和体征 (Signs and Symptoms，S) 在患者身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。 1、PES公式：例：焦虑：哭泣：与担心疾病预后有关。 （P） （

11、S) (E) 低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸 部疼痛有关。2、PE公式：（多用于潜在的护理诊断）例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。 （P） (E)3、SE公式：例：失眠：与睡眠环境改变有关 （S） (E)4、只有P：（用于健康的护理诊断）例：母乳喂养有效 (P)书写护理诊断的注意事项所列诊断应简明、准确、规范；一个护理诊断针对一个护理问题 ；避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆；应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划；应是护理职责范围能够解决的或部分解决的。对于病因（E）的描述：与有关特例：知识缺乏 应陈述为“知识缺乏：缺乏的知识” 或“知识缺乏：缺乏与有关的知识”eg：知识

12、缺乏：缺乏乳癌根治术后功能锻 炼的知识。（ ） 知识缺乏：与乳癌根治术有关。（）护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断诊断的对象对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断研究重点研究患者出现疾病或问题后的反应，包括生理、心理、社会三方面对患者的健康和疾病的本质做出判断决策者护理人员医疗人员职责范围在护理职权范围内能解决的问题在医疗职责范围内解决解决方法通过护理措施或医护合作解决采取药物、手术等医疗方法治疗适应对象可用于个人、家庭和社区指适用于个体的情况是否变化随病情的变化而改变一旦确诊则不会改变举例疼痛：与心肌缺血缺氧有关。急性心肌梗

13、死护理诊断医疗诊断医护合作性问题 合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，需要护理人员进行监测并与其他医务人员共同处理以减少发生的问题。 不属于护理诊断的范畴！ 并非所有的并发症都是合作性问题！陈述方式： “潜在并发症： ”(或PC: potential complication) eg: 潜在并发症: 肺栓塞 或PC : 心律不齐护理诊断和医护合作性问题的区别：护理诊断合作性问题执行者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式PES公式或PE、SE公式用“潜在并发症”描述预期目标确定预期目标作为评价护理效果的标准非护理职责范围能达到，一般不确定目标护理措施的重点减轻、消除、预防

14、、排除病痛、促进健康监测并发症的发生和发展，共同进行干预练习：分析下列护理诊断并修改腹泻：与急性胃肠炎有关（ ） 腹泻：与饮食不当有关（ ）为患者定期翻身：与皮肤长期受压有关（ ） 皮肤完整性受损：与皮肤长期受压有关（ ） 思想负担过重：与睡眠型态紊乱有关（ ） 睡眠型态紊乱：失眠：与思想负担过重有关。（ ）疼痛：胸痛：与心绞痛有关。 （ ） 疼痛：胸痛：与心肌缺血缺氧有关。（ ）护理诊断的提出有利于（ ）A 收集客观资料 B 制定护理措施C 实施护理措施 D 进行护理评价E 修改护理计划“母乳喂养有效”的护理诊断属于（ ）A 现存的护理诊断 B 潜在的护理诊断C 健康的护理诊断 D 危险的护

15、理诊断 B C关于护理诊断的陈述错误的是（ ）A 问题症状原因 B 症状原因C 问题 D 问题体征E 问题原因D关于护理诊断的描述，不妥的是 （ ）A 叙述患者由于疾病引起的健康问题B 一个患者可以有几个护理诊断C 说明一种疾病的病理变化D 一项护理诊断只针对一个问题E 以收集的资料作为诊断依据 C 病例分析： 王先生行胃大部分切除术后第一天，上腹部有一长10cm的伤口。问诊时，患者主诉“伤口很疼，无法入睡”、“嘴巴干燥，口渴”。患者在与护士交谈中呻吟不止，多次表示自己心情不好，并一再追问护士他是否会死掉。身体检查： 唾液分泌减少，呼吸34次/分，双眼无神，伤口敷料干燥，伤口无红、肿、热、痛。

16、无发热。 患者在交谈中，始终双眉紧皱，不断打哈欠并伴有叹气。双手放于伤口上，双腿屈曲。目前患者尚未下床活动。护理诊断： 1. 疼痛 2. 躯体移动障碍 3. 睡眠形态紊乱 4. 口腔粘膜改变 5. 焦虑重难点护理诊断的定义，组成部分，类型，陈述结构及书写要点；护理诊断与医疗诊断的区别；医护合作性问题的定义；护理诊断与医护合作性问题的区别。护理计划：是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理行动的指南。计划（Planning）u排列护理诊断顺序（设定优先次序）u确定护理目标（预期结果）u制定护理措施（设定计划）u构成护理计划（计划成文）工作内容：（一）排列护理诊断顺序： （1） 首优问题 （2）

17、中优问题 （3） 次优问题 设立优先顺序： 疼痛、有感染的危险 活动无耐力、感知性便秘 知识缺乏排序原则：先保全生命后其他先低后高：先解决低层次需要问题，后 解决高层次需要问题。 不忽视潜在问题诊断顺序的可改变：随病情变化而变化无原则冲突时尽量考虑患者想法护理目标（Nursing Objectives）定义：是指患者在接受护理之后，期望能够达到的健康状态。（最理想的护理效果）分类：短期目标 （几小时或几天， 1周） 长期目标 （几周或几个月）（二）确定护理目标目标的陈述：方式：主语+谓语+行为标准+（时间、条件）状语eg： 患者 出院前 学会 皮下注射胰岛素 主 语 时间状语 谓 语 行 为

18、标 准住院期间 患者体重 保持在 60kg以内 时间状语 主 语 谓 语 行 为 标 准陈述要求： 主语是患者而不是护士，属于护理范畴 有针对性、可行性、时限性。 目标应可测量或可观察到 ，不用含糊不 清的词 目标应在护理职能所能解决的范围之内， 与医疗工作相协调护理措施 是护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤。（三） 制定护理措施分类：独立性护理措施 依赖性护理措施 合作性护理措施独立性护理措施: 指护士运用护理知识和技能 可独立完成的护理活动。也 可称为护嘱(Nursing Order)。 依赖性护理措施：指护士遵医嘱执行的措施。 合作性护理措施

19、：护士和其他医务人员共同 完成的护理活动。Eg： 按医嘱静脉补液1500ml/d 教会患者床上使用便器的方法 心跳骤停的抢救护理措施的内容病情观察基础护理检查及手术前后护理心理护理功能锻炼健康教育执行医嘱症状护理 制定护理措施的要求： 制定护理措施的目的是为了完成预期目标 一个护理目标可通过几项护理措施来实现； 护理措施应明确、具体、全面、切实可行； 应保证患者的安全，使患者乐于接受； 与医疗工作协调一致与其他医护人员相互配合； 应以科学的理论为依据。（四）构成护理计划护理计划： 是指将护理诊断、目标、措施的各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。 要能体现：个体差异性 动态发展性日期护理诊断

20、预期目标护理措施评价停止日期签名2015-3-14便秘：与术后排便习惯改变有关。 患者一周内能自行排便，每日一次。1.宣传早期床上排便，减少活动的重要性，解除不习惯的思想顾虑2.腹部按摩3.床上坐便盆以屏风遮挡4.排便时专人守护，嘱病人不可用力屏气5.口服缓写剂1/晚6.每晨督促病人排便，以养成排便习惯7.酌加新鲜水果及蔬菜的摄入至今已养成每晨排便一次的习惯，大便干结情况好转，呈软而成形便 2015-3-20楚婷姓名：王琴 科别：普外 病室：2 床号：6 住院号：803917定义：是将护理计划付诸行动，实现护理目标 的过程。内容：分配工作， 执行医嘱 解答问题，进行健康教育 评估质量、效果，处

21、理突发急症 继续收集资料，记录、补充、修正计划 协调合作，提高效率实施（Implementation）实施步骤实施前准备执 行whatwhohowwhenwhere实施方法：由护士直接为护理对象提供服务；与其他医护人员合作；教育护理对象及家属共同参与护理。实施步骤实施前准备执 行实施后记录whatwhohowwhenwhereProblem问题Outcome结果Interver-tion措施实施过程中的注意事项 贯穿“整体”观念 注重安全性 注重科学性和灵活性 鼓励患者积极参与 5. 明确医嘱，不盲目实施 将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评定。评价（Evaluation） 评价方式 及时评价 阶段评价 最终评价评价步骤：（1）建立评价标准（2）收集资料（3）判断效果（4）分析原因（5）重审计划eg：预期目标为“患者2个月体重减少5公斤”，2个月后：患者体重减少了5公斤目标实现患者体重减少了3公斤目标部分实现患者体重增加了5公斤目标未