医学类学习资料：外科总论全

1、总 论体液失调等渗性缺水的临床表现，诊断，治疗（掌握）等渗性缺水的临床表现轻（恶心，厌食，乏力，少尿，不口渴，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛）中（脉搏细速，指端湿冷，血压不稳定）重（严重休克表现）2.等渗性缺水的实验室检查血液浓缩现象，但血清钠钾一般无降低尿比重升高动脉血气分析判断是否有酸碱中毒存在低渗性缺水的临床表现和治疗（掌握）低渗性缺水的临床表现一般无口渴感，常见症状：恶心，呕吐，头晕等神志淡漠，肌痉挛性疼痛，腱反射减弱和昏迷低渗性缺水的实验室检查尿液检查：尿比重小于1.01.；尿钠氯降低血钠浓度低于135mmol/L红细胞计数，血红蛋白量，血细胞比容及血尿素氮值增高低渗性缺水的治疗轻中

2、度病人口服或静脉生理盐水重症应快速输入平衡盐溶液和胶体液补液应先补半量，次日再补半量高渗性缺水的临床表现和治疗（掌握）高渗性缺水的临床表现口渴失水症状轻度，无症状，占体重2%-4%中度，极度口渴，乏力，尿少，尿比重增高；唇舌干燥；皮肤失去弹性，眼窝凹陷；4%-6%重度还出现躁狂，幻觉，谵妄，甚至昏迷；缺水量6%低，高钾血症的外科病因，临床表现，诊断，治疗方法（掌握）（极其重要！考过N次！）低钾血症高钾血症病因（考过！）A.长期进食不足；B.应用利尿剂；C.长期补充不含钾盐的液体；D.呕吐等肾外途径丢失E.钾向细胞内移动（大量注射葡萄糖，胰岛素）A.进入体内钾过多B.肾排钾功能减退C.细胞内钾外

3、移临床表现（考过！）A.肌无力（四肢无力，呼吸肌受累；肠麻痹；心脏传导阻滞和心律失常）B.心电图改变（T波变平或倒置；ST段降低，QT间期延长）C.代谢性碱中毒和反常性酸性尿A.非特异性表现（神志模糊，感觉异常，肢体软弱）B.微循环障碍（皮肤苍白，发冷，青紫）C.心脏（心律失常，心搏骤停）D.心电图异常（高尖T）治疗（考过！论述！）（1）分次补钾，边治疗边观察（2）每升输液中，含钾量不应超过40mmol，输入钾量控制在20mmol/h以下（3）休克时，先恢复血容量，再静脉补钾（4）补充氯化钾（增强肾的保钾能力，减轻碱中毒）促使K+进入细胞内输入碳酸氢钠溶液输入葡萄糖溶液和胰岛素葡萄糖酸钙，乳酸

4、钠，葡萄糖，胰岛素联合应用，24小时缓慢注入阳离子交换树脂的应用透析疗法静脉葡萄糖酸钙，重复使用代谢性酸中毒的临床表现和治疗（掌握）临床表现（疲惫，眩晕，嗜睡，感觉迟钝和烦躁。）（呼吸变得又深有快，呼出气带有酮味）（面颊潮红，心率加快，血压偏低，腱反射消失，神志不清或昏迷）（心律不齐，急性肾衰，休克）治疗血浆HCO3低于15mmol/L，输液的同时用酌量碱剂进行治疗（碳酸氢钠）首次补给100-250ml不等，在2-4小时后复查动脉血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果决定是否需继续输给及计量边治疗边观察，逐步纠正酸中毒注意避免高钠血症，低钙血症和低钾血症代碱和呼酸的临床表现和治疗（熟悉）代碱呼

5、酸临床表现呼吸浅慢，神经异常，谵妄，嗜睡，昏迷呼吸困难，紫绀；加重后有神经精神症状治疗积极治疗原发病；轻度：输注等渗盐水或葡萄糖盐水；补钾重度：补稀释的盐酸溶液治疗原发病；改善呼吸功能呼吸性碱中毒的临床表现和治疗（考过！重要！）临床表现多数病人有呼吸急促现象病人可有眩晕，手足和口周麻木针刺感，肌震颤和手足抽搐病人心率加快；为重病人发生急性呼吸性碱中毒提示预后不良治疗原发病治疗用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔如因呼吸机造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量危重病人，应用药阻断自主呼吸，由呼吸机进行适当辅助呼吸外科病人体液平衡的综合治疗（熟悉）水电解质酸碱平衡紊乱的处理原则（考过！重要！）充分掌握病

6、史，详细检查病人体征（了解有无原发病；症状和体征）（2）即刻的实验室检查（血尿常规；血细胞比容；肝肾功能；血糖；血清电解质；血气分析；血尿渗透压测定）（3）综合病史和实验室资料，确定水电失调类型和程度（4）积极治疗原发病的同时，确定纠正水电和酸碱失衡的方案。应分轻重缓急，依次调整。（首先处理：恢复病人的血容量；纠正缺氧，纠正酸碱中毒；纠正重度高血钾）输血输血的适应症和并发症的防治（掌握）输血的适应症（及其重要！考过N次！）（1）大量失血A.（10%）无需输血；B.（10%-20%）补充晶体液，胶体液及少量血浆代用品C.（20%）晶体液+胶体液+浓缩红细胞D.（30%）全血和浓缩红细胞各半E.（

7、50%补充某些特殊成分）贫血或低蛋白血症重症感染凝血异常2输血的并发症及其防治（及其重要！考过N次！）发热反应（最常见）原因：免疫反应；致热原；细菌污染和溶血治疗：减慢输血速度，严重者停止输血；发热（阿司匹林）；寒战（异丙嗪或哌替啶）过敏反应治疗：轻度：不停止输血，口服抗组胺药严重者:停止输血，皮下注射糖肾上腺素，静脉注射糖皮质激素预防：有过敏史的：输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉注射糖皮质激素有过敏史的：不宜献血IgA低或有抗体者，输血时应输不含IgA的血液，血浆和血制品献血员在采学前4h禁食溶血反应（最严重）治疗：A.立即停止输血B.查明溶血原因C.抗休克D.保护肾功能E.肝素治疗（DI

8、C明显时）F.血浆交换治疗细菌污染反应循环超负荷输血相关急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病疾病传播预防：A.严格掌握输血适应症B.严格进行献血员体检C.在血制品生产过程中进行有效手段灭活病毒D.自体输血免疫抑制大量输血的影响A.低体温B.碱中毒C.暂时性低血钙D.高血钾及凝血异常自体输血的禁忌症（了解）（1）血液污染（为肠道内容物，消化液，尿液）（2）血液被肿瘤细胞玷污（3）肝肾功能不全的病人（4）严重贫血的病人（5）脓毒症或菌血症者（6）胸腹腔开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久各种红细胞制品的适应症（考过！重要！）适应症浓缩红细胞各种急性失血，慢性贫血及心功能不全者输血洗涤红细胞对白细

9、胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库存血中高钾者冰冻红细胞同上+自身红细胞的储备去白细胞的红细胞多次输血后产生白细胞抗体者；预期需要长期或反复输血者外科休克外科休克的分类，病理生理（了解）分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克病理生理基础：有效循环血量锐减和组织灌流不足、产生炎性介质（1）微循环变化：少灌少流，灌少于流 灌而少流，灌大于流 不灌不流（2）代谢改变：酸中毒；能量代谢障碍（促进蛋白分解、促进脂肪分解、血糖升高）（3）炎性介质释放，细胞损伤（4）内脏继发性损害1）肺：间质水肿、肺泡萎陷和不张、死腔通气、ARDS；2）肾：GFR减少，少尿无尿 急性肾衰；3）

10、脑：脑水肿、颅内压增高 意识障碍 脑疝、昏迷；4）心：缺血-再灌注损伤、收缩功能受损；5）胃肠道：缺血-再灌注损伤、应激性溃疡、肠源性感染（细菌、内毒素移位）6）肝：解毒、代谢能力下降 内毒素血症外科休克的诊断和监测（掌握）外科休克的诊断（1）若发现病人有出汗，兴奋，心率加快，脉压差减小或者尿少等症状，应认为休克已存在，积极处理。（2）若病人神志淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，呼吸浅快，收缩压降至90mmHg以及尿少，则提示病人进入休克抑制期2休克的一般监测（重要！考过！）（1）一般监测：精神状态、皮肤温度和色泽、血压、脉率、尿量（肾）（2）特殊监测：1）中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静

11、脉内的压力变化，反映全身血容量与右心功能之间的关系，高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系；2）肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态；3）心排出量（CO）和心脏指数（CI）4）动脉血气分析：pH、碱剩余BE、缓冲碱BB、标准碳酸氢盐SB、碱缺失BD 酸碱平衡状况5）动脉血乳酸盐测定6）胃肠粘膜内pH 反映局部灌流情况；可能发现隐匿性休克7）DIC检测：符合3/5：PLT、TT、血浆纤维蛋白原、3P（+）、血涂片破碎RBC外科休克的治疗原则（掌握！重要！考过！）重点：恢复灌注，对组织提供足够的氧最终目的：防止MODS（1）一般紧急治疗：原发病、体位、药物维

12、持血压、吸氧（2）补充血容量（3）处理原发病（4）纠正酸碱平衡，宁酸毋碱（5）血管活性药 联合应用1）血管收缩剂：DA、多巴酚丁胺、NE、间羟胺2）血管扩张剂：-R阻滞剂：酚妥拉明、酚苄明；Ach-R阻滞剂：阿托品、山莨菪碱3）强心药：DA、多巴酚丁胺、强心苷（西地兰）（6）治疗DIC，改善微循环：肝素、抗纤溶药（氨甲苯酸、氨基己酸）、抗血小板药、右旋糖酐（7）皮质激素低血容量休克的治疗方法（掌握）补充血容量根据血压和脉率的变化估计失血量经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液随着血容量的补充和静脉回流的恢复，组织内蓄积的乳酸进入循环，应给予碳酸氢钠纠正酸中毒止血尽快止血是治疗失血性休克的根本措施

13、。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。感染性休克的治疗方法（掌握）原则：首先病因治疗；在休克未纠正之前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染补充血容量以输入平衡液为主；配合适当的胶体液，血浆，全血；恢复足够的循环血量控制感染应用抗生素和处理感染灶；病原菌尚未确定，根据临床判断最可能的致病菌种应用抗生素，或选用广谱抗生素纠正酸碱平衡心血管药物的应用：血管扩张药物a受体兴奋剂为主；改善心功能的药物：强心苷，多巴酚丁胺皮质激素治疗 其他治疗：营养支持MODSMODS临床表现，诊断和预防

14、（掌握）临床分型速发型是指原发急症发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS十ARF、弥散性血管内凝血（DIC）ARDSARF。此型发生往往由于原发急症甚为严重。迟发型是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而发生更多的器官系统功能障碍。此型的形成往往由于继发感染持续存在毒素或抗原。诊断注意要点熟悉引起MODS的常见疾病，警惕存在MODS的高危因素。及时作更详细的检查任何危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能。当某一器官出现功能障碍时，要及时注意观察其他器官的变化熟悉MODS的诊断指标。预防和治疗积极治疗原发病重点监

15、测病人的生命体征防止感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障作用及早治疗首先发生功能障碍的器官应激性溃疡的发病机制，临床表现和处理原则（掌握！考过！重要！）病因 A中、重度烧伤，可继发十二指肠、胃粘膜炎症或溃疡，又称为柯林(Curling)溃疡。 B颅脑损伤、颅内手术或脑病变，同样可继发食管、胃及十二指肠炎症或溃疡，又称为库欣(Cushing)溃疡。C其他严重创伤、大手术、战伤等，尤其是腹部创伤也可继发此病。D重度休克、严重感染、重要脏器的功能衰竭等，治疗过程中或治疗后均可能发生应激性溃疡。临床表现本病无明显胃肠道症状，重症病人出现呕血或排柏油样大便，即应考虑为应激性溃疡。反复、大量出血

16、可导致休克、贫血。如溃疡发生穿孔，可有腹膜炎表现。由于本病常继发于危重病或大手术后，易被原发病掩盖症状而被忽视。胃镜检查可见散在出血点或溃疡治疗原则A.非手术治疗较粗鼻胃管以冷冻盐水洗胃，目的是洗去血凝块、吸出反流到胃内的胆汁及胰液，避免胃扩张；通过内镜作电凝或激光止血治疗；选择性腹腔动脉(胃左动脉)插管注入垂体后叶加压素或其他血管收缩药物；静脉滴注生长抑素能减少胃肠血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜；静脉滴注雷尼替丁或奥美拉唑抑制胃酸分泌，使胃内pH升高，可防止应激性溃疡再出血，奥美拉唑比雷尼替丁的作用更持久。B.手术治疗除修补穿孔手术外，止血手术除采用缝合法止血外

17、，可作胃切除术，常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术等。围手术期处理1、切口分级（考过！重要！）（1）根据手术中的无菌程度，将缝合的切口分为三类：A.清洁切口（类切口）：缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术；B.可能污染切口（类切口）：手术时可能污染的缝合切口，如胃大部切除术 ；C.污染切口（类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的肠切除术。（2）切口愈合分为三级：A.甲级愈合：愈合优良，无不良反应；B.乙级愈合：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；C.丙级愈合：切口化脓，需切开引流等处理。2、术后切口裂开的原因和预防（

18、考过！重要！）（1）原因：1）营养不良，组织愈合能力差；2）切口缝合技术有缺陷：打结不紧、组织对合不全等；3）腹腔内压力骤然增高的动作：腹胀、咳嗽等；（2）预防缝线距伤口2-3cm，针距1cm，消灭死腔，引流物勿通过切口；对估计此并发症可能性很大的病人，可采取以下措施预防：1）依层缝合基础上，加用全层腹壁减张缝合；2）在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；3）积极处理腹胀；4）病人咳嗽时最好平卧；5）适当腹部加压包扎（3）治疗：1）切口完全裂开时，无菌条件下重新缝合，同时加用减张缝线；切口完全裂开后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压；2）切口部分裂开的处理，按具体情况

19、而定外科营养肠外营养的适应症，方法，并发症（掌握）1适应证（重要！考过！）（1）不能正常进食 （高位肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、小肠过短及）（2）癌肿手术前后、放疗期间胃肠道反应过重（3）严重烧伤和严重感染（4）胃肠道需要休息或消化不良 （溃疡性结肠炎、局限性肠炎、长期腹泻）（5）特殊病人（坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰）2PN实施方法：（1）2周内：周围静脉滴注（2）长期：中心静脉插管（颈内静脉、锁骨下静脉 上腔静脉）3、PN并发症及防治（1）技术性并发症：气胸、血管损伤、臂丛神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞（2）代谢性并发症：A.补充不足所致：血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏等 补

20、充B.糖代谢紊乱所致：1）血糖（多）和低血糖 补充胰岛素；2）肝损害（脂肪肝） 双能源C.营养本身：1）胆囊内胆泥和胆石形成（消化道缺少食物刺激）2）胆汁淤积和肝酶谱升高3）肠屏障功能减退 肠道细菌、内毒素移位 肠源性感染（3）感染性并发症：导管性脓毒症肠内营养的适应征，方法，并发症（掌握）1适应症：（1）胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者 （昏迷、大面积烧伤、大手术后）（2）胃肠道功能不良（消化道瘘、短肠综合症、重症胰腺炎 输至瘘口远端或堵住瘘口）2、实施方法：经导管输入：鼻胃管（常）、鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造口等3、并发症及防治（1）误吸、吸入性肺炎：头抬高30半卧位；停输

21、30分钟后回抽，如回抽量150ml考虑胃潴留（2）腹胀、腹泻：强调缓慢输入；渗透压过高则酌情给予阿片酊减慢肠蠕动外科感染人体的易感因素（熟悉）（1）局部情况A.皮肤黏膜的病变和缺损B.留置导管或体腔内的导管处理不当为病菌侵入提供了通道C.管腔阻塞内容物淤积D异物和坏死组织的存在使得吞噬细胞功能降低E.局部组织血运障碍或水肿，积液降低了组织修复功能；局部组织缺氧（2）全身的抗感染能力降低A.严重损伤，大面积烧伤，休克B.糖尿病，尿毒症，肝硬化等慢性疾病C.免疫功能显著降低D.高龄老人和婴幼儿E.先天性或获得性免疫缺陷（3）条件性感染外科感染的临床表现（掌握）（1）局部症状：急性：红肿热痛及功能障

22、碍；慢性：局部肿胀和硬结肿块（2）器官-系统功能障碍：感染倾及某一器官，则会出现该器官的功能异常（3）全身症状（4）特殊表现：肌强制性痉挛，捻发音等外科感染的预防和治疗原则（掌握）1预防原则（1）防止病原微生物的侵入（2）增加机体的抗感染能力（3）切断病原菌传播途径2治疗原则：消除感染病因和毒性物质；制止病菌生长；增强人体抗感染能力；促使组织修复局部处理保护感染部位理疗和外用药物手术治疗：切开病变组织，排脓，留置引流物抗感染药物的应用全身支持疗法休息和睡眠维持体液平衡和营养支持维持正常体温治疗感染前的原有病症并发症时，加强监护过度炎症时，短程应用激素和炎症介质抑制剂外科感染的诊断（掌握）（1）

23、体格检查：波动感（判断脓肿）；穿刺用于深部脓肿的诊断（2）实验室检查：A.白细胞计数；B.尿常规和肾功能（疑泌尿系统的感染）；C.淋巴细胞分类及免疫球蛋白（疑免疫功能缺陷）D.病原学检查：病灶渗液涂片；细菌培养及药敏试验；其他特殊检查（3）影像学检查：用于内在感染浅部组织的化脓性感染（考过！）疖痈急性蜂窝织炎丹毒考过！淋巴管炎淋巴结炎部位单个毛囊和周围组织多个毛囊和皮脂腺疏松结缔组织皮肤淋巴管网淋巴管和淋巴结致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌溶血性链球菌，金葡菌，大肠杆菌溶血性链球菌溶血性链球菌和金葡菌特点红肿痛的小硬结，波动，脓栓紫红色，多个脓栓，严重全身反应不易局限，迅速扩散，无明显界限下

24、肢多见，皮肤红疹，色鲜艳；烧灼痛；象皮肿红色线条（浅部）；条形压痛区（深部）；局部淋巴结肿大治疗针头剔出或切开引流十字切开引流；清除坏死组织广泛切开引流；抗生素抗生素；局部热敷重在治疗原发感染手部急性化脓性感染的类型和特点（熟悉）类型：甲沟炎；脓性指头炎；手掌侧化脓性腱鞘炎；滑囊炎；掌深间隙炎特点：（共6点）哑铃状脓肿（掌面皮肤表皮层厚，角化明显）皮下组织分割成若干相对封闭的腔隙，发生感染时不易扩散组织压力过高，导致剧烈疼痛在局部化脓之前，感染可侵入深层组织手掌部的腱鞘，滑液囊，掌深间隙相互交通，掌面感染可以像近端和深侧蔓延手掌面的感染手背部更加肿胀全身感染的临床表现（熟悉）（1）骤起寒战，继

25、以高热39-40度或低温；起病急，病情发展迅速（2）头晕头痛，恶心呕吐，腹胀，面色苍白，冷汗继以神志不清，昏迷（3）心率加快，脉搏细速，呼吸加快或困难（4）肝脾肿大，严重者出现黄疸和皮下瘀斑全身感染的治疗原则（熟悉）（1）原发灶的处理：首要是明确感染的原发灶，要及时处理和解除相关病因（2）抗菌药物的应用：先选用覆盖面广的药物，再根据细菌培养和药敏试验，调整用药（3）支持疗法：补充血容量，补充新鲜血，纠正低蛋白血症（4）对症治疗破伤风的致病菌，潜伏期，临床表现和防治（重要！考过！）（1）临床表现：A.肌紧张性收缩（肌强直和阵发性强烈痉挛）B.咀嚼肌-表情肌-颈项背部和四肢肌肉-最后为膈肌C.特殊

26、征象：张口困难，苦笑状；颈部强直，角弓反张；呼吸困难；死于窒息，心力衰竭或肺部并发症。（2）防治：A.伤口处理，进行引流B.抗毒素的应用，早期有用C.镇静解痉，接触病人痛苦D.防治并发症E.营养补充，水和电解质平衡的调节（3）致病菌：破伤风梭菌（4）潜伏期：通常是7天左右，个别病人伤后1-2天可发病11气性坏疽的临床表现和防治（熟悉）（1）临床表现：A.病情急剧恶化，烦躁不安，恐惧或欣快感；皮肤口唇变白；大量出汗，脉搏快速，体温逐渐上升。全身情况迅速恶化B.伤肢疼痛胀裂，迅速向上下蔓延C.伤口有浆液性或血性渗出物D.皮下积气，捻发音E.伤口有恶臭，皮肤表面有大理石样斑纹（2）治疗：A.急症清创

27、B.抗生素的应用（首选青霉素）C.高压氧治疗D.全身支持疗法12抗菌药物在外科感染中的合理应用（掌握）： （1）治疗作用 A.适应症：较重感染如急性蜂窝织炎，丹毒，急性手部感染和畸形骨髓炎等可用；特异性感染选用有效抗菌药 B.选择和使用依据：1）细菌学培养和药敏试验；2）结合感染部位，病情分析和局部情况；3）根据药物在组织中的分布能力；4）结合年龄，肾功能，感染部位综合考虑药物的剂量（2）预防作用严重创伤；大面积烧伤；结直肠手术；急症手术前身体其他部位有感染者；营养不良，身体状况差的病人需要做手术时；进行人工物留置手术；心脏瓣膜病或心脏瓣膜移植者需做手术的创伤创伤并发症（熟悉）1、感染：污染-

28、感染-局部-全身2、特殊：厌氧菌破伤风、气性坏疽3、休克：失血、感染4、脂肪栓塞综合征：多发性骨折-肺5、应激性溃疡：胃、十二指肠6、凝血功能障碍：消耗、缺乏、抗凝系统活跃-出血倾向7、器官功能障碍：严重组织损伤-大量坏死组织-严重持久的炎症反应-休克、应激、免疫紊乱、全身因素-肾、肺、心、肝、脑创伤的分类，诊断，急救和治疗原则（掌握）分类（1）致伤因素：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、爆震伤、毒剂伤、核放射伤、复合伤（2）受伤部位：颅脑伤、颌面伤、颈部伤、胸腹部伤、骨盆、脊柱、四肢。软组织损伤、骨折、脱位、或内脏破裂伤后皮肤完整性分类闭合伤closed injury开放伤open

29、 injury伤道类型：贯通伤、盲道伤、切线伤、反跳伤伤情的轻重：轻伤，中等伤，重伤2.诊断（掌握）（1）受伤史：经过、症状、既往疾病A.受伤情况B.伤后表现及演变过程C.伤前情况 （2）体格检查整体：一般情况、状态、轻重。A 全身情况检查：精神、生命体征、意识状态、面容、体位B 受伤史、某处的突出特征，详细检查。C 开放性损伤：伤口或创面，形状、大小、边缘、深度、污染情况、出血状况、外露组织、异物存留、伤道位置。（3）辅助检查A 实验室检查：血常规、尿常规、电解质、肾功能、淀粉酶、胰腺损伤B 穿刺和导管：腹穿、腹腔灌洗、胸穿、心包穿刺，尿管、胃管。中心静脉置管C 影像学：x线：骨折、血气胸、

30、空腔脏器穿孔、CT、超声、监护仪器D 手术探查3急救（掌握）（1）复苏：心跳呼吸骤停，现场体外心脏按压、人工呼吸，急诊室面罩、气管插管，电除颤、药物、脑复苏（2）通气A手指掏出、吸引，头偏向一侧B 抬起下颌、舌拉出、C 环甲膜穿刺或切开D 气管插管或气管切开（3）止血A 指压法 动脉；头颈：颈总、颞动脉、颌动脉。上臂：腋动脉、肱动脉。下肢：股动脉B 加压包扎：小动静脉C 填塞法：肌肉、骨端渗血D 止血带法：四肢出血。不必过紧，1h松1-2min，不超过四小时；标志、时间；补血补液，手术准备-松止血带，截肢（4）包扎：保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节、敷料、止痛。（5）固定：骨关节损

31、伤、重的软组织损伤-减轻疼痛、避免血管神经损伤、防止休克-有利转运。（6）搬运。担架。脊柱损伤、骨折，昏迷：呼吸道（半卧、侧卧）战伤：背、夹、拖、抬、架4治疗原则（掌握）（1）判断伤情：分类方法、指标。紧急手术、心肺监护、一般病人（2）呼吸支持：气道通畅、插管、切开-吸氧（3）循环支持：积极抗休克（4）镇静止痛、心理治疗：不影响病情观察情况下（5）防止感染：无菌操作、抗生素、破伤风、狂犬病（6）密切观察：生命体征、检查、化验（7）支持治疗创伤检查的注意事项（掌握）A 发现危重情况（窒息、大出血、心搏骤停），立即抢救B 步骤尽量简捷；病史、体检同时进行；谨慎轻巧，避免加重损伤C 重视症状明显部位

32、，仔细检查隐蔽损伤D 批量伤员时，不可忽略安静病人E 难诊断的损伤：处理、观察、确诊烧伤烧伤面积的计算，深度的判断以及严重程度的分度（考过；重要）面积估算：（考过）九分法：按体表面积划分为11个9%的等分，头颈部=1份9%；躯干部=3份9%；两上肢=2份9%；双下肢=5份9%+1%；并指后的掌面面积约占体表面积的1%，测量小面积烧伤较简便深度判断：三度四分法（考过）1度烧伤浅2度烧伤深2度烧伤3度烧伤损伤深度表皮浅层，生发层健在生发层，甚至真皮乳头层真皮层，但残留皮肤附件全层水疱无多，大水疱可有，小水疱无创面红斑状干燥，轻度红肿，无感染红润潮湿，水肿明显微湿，红白相间，水肿明显焦黄，碳化焦痂，

33、树枝样粗大静脉感觉烧灼感剧痛，感觉过敏疼痛迟钝痛觉消失拔毛实验剧痛痛略低不痛，易拔局部温度微增增高略低发凉愈合时间3-7天1-2周3-4周4周愈合方式脱屑愈合，无瘢痕无瘢痕，有色素沉着瘢痕愈合无上皮再生，须植皮严重程度轻度烧伤：2度烧伤面积9%以下中度烧伤：烧伤面积10%-29%；3度烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤面积30%-49%；3度烧伤面积10%-19%；2度3度烧伤面积虽然不及标准，但以出现休克等并发症，呼吸道烧伤或者严重复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；3度烧伤20%以上；或已有严重并发症烧伤的病理生理和临床分期（了解）急性体液渗出期：组织烧伤后，立即反应为体液渗出；持续36-

34、48h；小面积烧伤可代偿，大面积烧伤可发生休克；早期休克基本属于低血容量休克；伤后2-3h最为急剧，8h达高峰，48h逐渐恢复感染期浅度烧伤：可出现创周感染重度烧伤：免疫功能处以低迷状态，易暴发全身性感染，预后严重特点：广泛的生理屏障损害广泛的坏死组织和渗出，微生物良好的培养基烧伤组织，先是凝固性坏死；烧伤后2-3周，广泛组织溶解，是全身感染的另一高峰病原菌可侵入非烧伤组织大面积的侵入感染，痂下细菌量感染，形成烧伤创面脓毒症修复期浅度烧伤自行修复；深2度烧伤靠残存的上皮岛融合修复；3度靠植皮修复烧伤的治疗原则和现场急救（掌握！重要！考过）治疗原则早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克及

35、时清除深度烧伤组织，预防感染，自体异体植皮覆盖纠正休克，控制感染是防治多脏器功能衰竭的关键重视形态，功能的恢复现场急救迅速脱离热源保护受伤部，现场只要求创面不再污染，不再损伤，可行简单处理后送医院避免用有色药水涂抹，增加随后对深度判定的难度维持呼吸道通畅，必要时进行气管插管，吸氧气其他措施严重烧伤：输液，抗休克，气管切开，避免长途运输转送时：建立静脉输液通道，维持呼吸道通畅转运路程远：留置导尿管，观察尿量安慰和鼓励受伤者，注意有无复合伤烧伤的初期处理和补液方法（重要！考过）初期处理轻度烧伤：创面处理；内层油质纱布，外层吸水辅料，包扎范围超过床周；不适合包扎初，应暴露中重度烧伤：记录生命体征及合

36、并症；严重者气管切开立即建立静脉输液通道留置导尿管，观察尿量清创制定第一个24h补液计划广泛大面积烧伤者应采用暴露疗法创面污染重或有深度烧伤者，应注射破伤风抗毒血清+抗生素补液方法（考过）补液方案第一个24h第二个24h每1%烧伤面积，每公斤体重补液量成人1.5ml；儿童1.8ml-2.0ml第一天的一半胶体/晶体中重度1/2;广泛1/1同左基础需要量成人2000ml;儿童每公斤60-80ml/kg同左吸入性损伤的诊断（了解）燃烧现场相对封闭呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音面颈口鼻部有严重深度烧伤，鼻毛烧伤，声音声嘶烧伤并发症的临床表现（重要！考过！）烧伤休克（心率脉搏）心率加快

37、，脉搏细弱，听诊心音低弱（血压）早期脉压小，随后血压下降（呼吸）呼吸浅快（尿量）尿量减少，成人尿量20ml/h提示血容量不足口渴难忍，小儿明显（脑组织缺血缺氧）烦躁不安（周边静脉）充盈不良，肢端凉血液浓缩烧伤全身感染性格改变体温骤升或骤降心率加快（140ml/min以上）呼吸仓促创面骤变白细胞计数骤升或骤降其他如尿素氮，肌酐清除率，血糖，血气分析变化肿瘤良恶性肿瘤的临床表现（熟悉）局部表现肿块：第一症状；位置深者，难以触及，但可触及相应受压和梗阻症状；良性生长慢，恶性变化快；疼痛：刺痛，跳痛，烧灼痛，隐痛，放射痛溃疡：生长过快或继发感染所致出血：本身破溃或侵及周围血管梗阻：空腔脏器阻塞；分为完

38、全和不完全两种浸润和转移：良性多外生型或膨胀型；恶性多浸润型；肿瘤沿组织间隙，神经纤维间隙或毛细淋巴管扩展；扩展范围比肉眼所见大；故手术应扩大切除范围。全身症状：非特异性改变，直至出现恶病质。肿瘤的诊断方法（掌握）病史：应注意年龄，病程，个人史和过去史，家族史体格检查全身检查：一般检查外，注意淋巴结及肝直肠指诊等局部检查：肿块的部位，性质（包膜？活动度？边界？并发症）以及区域淋巴结核转移灶的检查实验室检查常规检查肿瘤标记物分为肿瘤特异性的标志和肿瘤相关标志。包括酶学检查：碱性磷酸酶；酸性磷酸酶；LDH糖蛋白：肺癌激素类免疫学：胚胎抗原，相关抗原和病毒抗原流式细胞术：了解细胞分化的一种方法基因诊

39、断：根据特定核苷酸序列确定是否有肿瘤或癌变的一种方法，包括测定癌基因，抑癌基因，核苷酸异常的串联重复等影像学检查X线检查：透视和平片（肺，骨）；造影检查；特殊X线显像术CT：颅内肿瘤，实质性脏器肿瘤，实质性肿块及淋巴结等鉴别诊断超声：肿瘤所在部位的范围，性质以及指导穿刺活检放射性核素显像：显示2cm以上的病灶，临床用于甲状腺肿瘤，肝肿瘤，脑肿瘤和骨肿瘤，大肠癌等内镜检查病理形态学检查临床细胞学：脱落细胞；粘膜细胞；穿刺涂片病理组织学：手术切除后行活检；CT或超声引导下穿刺活检；手术中做快速病理；有黑色素瘤者，应做全部切除后病理肿瘤的分期，转移方式，治疗原则（掌握）分期：采取TNM分期法：T指原

40、发肿瘤；N指淋巴结；M指转移字母后分别标以0-4的数字，表示肿瘤发展程度；0指无，1指小，4指大转移方式：直接蔓延：肿瘤细胞向与原发灶相连续的扩散生长。如直肠癌，子宫颈癌侵及骨盆壁淋巴转移：可为淋巴结转移，也可是跳跃式转移种植性转移：肿瘤细胞脱落在体腔或空腔脏器内的转移；常见为胃癌脱落到盆腔血道转移治疗原则：整体考虑，控制原发灶和转移灶期以手术治疗为主；2期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的切除，全身化疗；3期综合治疗，手术前中后化疗或放疗；4期全身治疗为主，辅以局部对症治疗肿瘤的预防（熟悉）（1）一级预防：消除和减少可能致癌的因素（2）二级预防：降低癌症的死亡率（3）三级预

41、防：诊断和治疗后的康复，提高生命质量，减轻痛苦，延长生命。癌症三级止痛阶梯（熟悉）（1）最初非吗啡药，不明显时用吗啡药，仍不明显换强吗啡药，最后使用药物之外的治疗（2）小剂量开始，逐渐递增（3）口服为主；无效时直肠给药；最后注射给药（4）定期给药移植临床排斥反应综合症的机制，临床表现和处理（了解）超急性排斥反应原因：血型不合；再次移植；反复输血；多次妊娠；长期血液透析机制：存在供着组织抗原的抗体，结合后，激活补体反应；引起内皮激活，释放促凝血因子临床表现：移植器官功能迅速衰竭预防：供着和受着血型必须相符；抗淋巴细胞抗体阳性，交叉配型阳性者禁忌移植；治疗：唯一治疗措施是再移植加速血管排斥反应机制

42、：小动脉坏死，明显的血管内血栓形成；内皮激活，产生多种炎性因子；内皮损伤和血管内凝血临床表现：移植一周之内出现排斥治疗：抗T细胞免疫药物急性排斥反应机制：T细胞介导的免疫应答发挥重要作用。临床表现：移植后4天-2周出现；寒战，高热，移植物肿大，功能衰退慢性排斥反应机制：血管慢性排斥，组织器官退行性变临床表现：移植后数月到数年治疗：再移植总论体液失调Isotonic dehydration：等渗性缺水 又称急性缺水，是指水和钠成比例的缺失，细胞外液的渗透压保持正常，细胞外液量迅速减少，细胞内液的量可保持不变的一种脱水方式。血清钠浓度为130150 mmol/L，血浆渗透压为280 310 mOs

43、m/L； 机体通过肾素-醛固酮系统的兴奋进行代偿，通过肾的再吸收增多对等渗性缺水进行代偿。低渗性脱水（Hypotonic dehydration）又称慢性缺水或继发性缺水，此时水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于正常范围，血清钠浓度130 mmol/L，血浆渗透压280 mOsm/L，细胞外液低渗状态。高渗性脱水（Hypertonic dehydration）又称原发性缺水；虽钠和水同时丢失，但缺水更多，故血清钠高于正常范围。血清钠浓度150 mmol/L,血浆渗透压310 mOsm/L。低钾血症：血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症高钾血症：血钾浓度超过5.5mmol/L表示有

44、高钾血症5Hypocalcemia:低钙血症：是指血钙浓度低于2mmol/l。可发生在重症胰腺炎，坏死性筋膜炎，肾衰竭，消化道瘘和甲状旁腺功能受损的病人。主要导致神经肌肉兴奋性增强。临床表现为：口周，指尖麻木和针刺感，手足抽搐，腱反射亢进，以及Chvostek征阳性。6Hypercalcemia：高钙血症：多见于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌。临床表现为严重头疼，背和四肢疼痛。病程后期可至全身性骨质脱钙，发生病理性骨折。输血1Autologous blood transtusion:自体输血是指收集病人自身血液在需要时进行回输。主要优点是可以节约库存血；减少输血反应和疾病传播；且不需要检

45、测血型和交叉配合实验。包括回收式自体输血，预存式自体输血，稀释式自体输血。外科休克Shock休克：是机体循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。它是一个由多种病因引起的综合症；氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征。CVP:中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉压力的变化，可反映全身血容量和右心功能之间关系。正常为5-10cmH20;5，提示血容量不足；15，提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；20表示存在充血性心力衰竭CPR：心肺复苏是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施；以人工呼吸替代病人的自主呼吸；以心脏按压形成暂时的人工循环并诱

46、发心脏的自主搏动。MODSMODS多器官功能障碍综合征:是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生的功能障碍。SIRS:指全身炎症反应综合症，各种严重侵袭造成体内大量炎症介质释放而引起的全身效应。表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克，ARDS，最终导致MODS。急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间(几小时至几日)内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory dis

47、tress syndrome，ARDS):是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。应急性溃疡（stress ulcer）是继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变如心肌梗死等的一种胃、十二指肠粘膜病变，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。此病可单独发生，也可作为MODS其中的一种病变。 急性肝衰竭(acute hepatic failure，AHF)可在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏手术后、中毒症、其他系统器官衰竭等疾病的过程中发生。急性肝衰竭如不及早诊断和救治，则治疗困难、预后较差。外科营养TPN全肠外营养：即病人所需要的全部能量和氮量从胃肠外供给，同时也含有供给病人全部营养素之意。可以采用腔静脉或周围静脉的途径TEN全肠内营养：病人所需的全部营养素完全经胃肠道供给即称为完全肠内营养，适用于胃肠道功能正常或有部分功能的病人TNA：将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内，称为全营养混合液要素饮食：是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后可形成液体式稳定的悬乳液。以L氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，