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文档简介
1、 呼 吸 机 的 临 床 应 用1提 要机械通气的历史 呼吸机参数的调节工作原理及治疗作用 机械通气对临床监测对呼吸和循环生理功能影响 机械通气并发症及防治呼吸机类型和通气模式 呼吸机的撤离机械通气适应症与禁忌症 呼吸机治疗中的护理呼吸机选择和连接 呼吸机消毒与保养2机械通气的历史 时间 作者 方式16世纪 Vesalins 风箱1864年 Joncs(美) 铁肺1949年 Bennett(美) 正压通气1950年 丹麦 定容、时间周期1960年 美国 定压、定容、时间近20年 新的发展 多功能3呼吸机的工作原理正常呼吸 跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时, 气体 口腔 肺泡 当
2、负压通气时, 气体 口腔 肺泡机械呼吸 依据上述原理 呼吸道开口加压 4机械通气治疗作用 改善通气功能 插管、切开 通畅气道 正压通气、潮气量增加 改善换气功能 PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换 减少呼吸肌作功 减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷 保持气道湿化 良好湿化装置、痰液湿化、易排出5机械通气对心肺功能影响呼吸:有利 (1)潮气量上升,纠正缺氧和二氧化碳潴留 (2)PEEP功能残气增加,气体交换充分 (3)气体分布均匀,改善VQ比例失调 不利:潮气量上升,肺血流量下降,VQ失调循环:有利:纠正缺O2和CO2上升PA下降 使右心负荷下降,心功能
3、好转 不利:胸内压上升,回心血下降,心搏出量下降, BP下降6 呼吸机类型定压: 压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 美国Bird78型定容: 容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 8400,8000型,Siemens300型.定时: 送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 Siemens900C多功能:定压、定容、定时和高频组合7200,840型,300型高频: 603000次分 KR(江西)AS(鞍山) 7 机械通气模式间歇正压通气(IPPV) 又称控制通气(CMV)同步间歇正压通气(SIPPV) 又称辅助控制通气(SCMV)持续气道正压通气(CPAP)压力支持通气(PSV)呼气末正压通气(
4、PEEP)间歇指令和同频间歇指令(IMV,SIMV)8间歇正压通气(IPPV)特点:控制性强制通气,保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。 漏气易出现,通气不全,有自主呼吸易发 生人机对抗。参数:潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、 叹息、切换时间。9压力PEEP ooo流速流速 IPPV的气道压力和流速图TPTITEIPPV周期时间时间时间压力PEEPoIPPV周期TITE时间10同步间歇正压通气(SIPPV)病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气自主呼吸强而快,SIPPV频率增加,过度通气预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率由SIMV和MM通气方式所取替1
5、1SIPPV的气道压力和流速图流速o时间压力触发水平压力PEEP峰压o时间预置IPPV周期AB12间歇指令通气(IMV)分类: 单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF特点: f和VT由病人控制,配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸辅助SIMV 有利于呼吸肌锻炼,撤机前手段,无人机 对抗,用于呼衰早期13IMV和SIMV的气道压力和流速图流速流速压力压力oooo峰压PEEP峰压触发窗时间时间时间时间14呼气末正压通气(PEEP)特点:呼气末气道压和肺泡压力高于大气压,呼气 末小气道开放利于CO2排出功能残通气量 (FRC)上升利于氧合用于:肺水肿,ARDS,肺不张,COPD防
6、止通气道 陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出影响: 平均气道压上升,右前负荷上升,回心血量 下降,PEEP使胸内压 上升,门脉回流障碍15PEEP的气道压力和流速图流速压力oo峰压TETI时间时间PEEP16持续通气道正压通气(CPAP)特点:吸气期和呼气期气道压均高于大气压,持 续正压气流进行自主或机械通气作用: 吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎 陷 TRC ,降低分流PaO2上升注意:增加胸内压,通气不足者效果差,压力从2 5H2O开始,增到1015 H2O ,面罩2 10H2O,无效应改插管17CPAP的气道压力和流速图流速o压力CPAPo触发
7、水平18压力支持通气(PSV)概念:PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。 需设压力水平及触发灵敏度特点:VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响 呼吸频率,吸呼比均由病人自主呼吸决定, 有效克服通气管道产生的阻力,减少呼吸做功。应用: 呼吸肌功能障碍,撤机的一种手段, 与CPAP, SIMV, MMV合用保证通气和氧合。19PSV的气道压力和流速图流速压力ooPS水平PEEP20高频通气(HFV)概念; 成人60次分 最高3000次分特点: 频率快,VT小,非密闭式分类: (1)高频喷射(HFJV) (2)高频正压(HFPPV) f60150次分 TI30 (3)高频震荡f90030
8、00次分21高频通气机理机理不清,Gallgher三种假说(1)同轴气流学说(2)强化弥散理论(3)肺不均匀充气理论22高频通气优点VT小,TI短 肺损伤小 循环影响小气道压力低 肺血流上升HFV开放 有自主呼吸辅助 无自主呼吸控制体积小,操作简单 ,多种方式与病人连接23高频通气适应症急性呼衰 肺水肿 ARDS慢性呼衰 型(肯定)肺泡炎,哮喘支气管胸膜漏效果好纤维支气管镜检查24机械通气适应症和禁忌症适应症 急慢性呼吸衰竭,f40次分或5次分 最大吸气压力25H2O 严重通气不足 PaO260Hg(急性)或 40 Hg(慢性)PaCO260 Hg(急性) 或80 Hg(慢性)VC15ml,
9、VT5ml 严重换气功能障碍,PAaO2 50mmHg 哮喘持续状态,心胸外科手术25禁忌症正压通气时使病情加重,肺大泡,气胸急性心梗合并休克,心衰失血,休克,血容量不足活动性肺结核26 呼吸机的选择与连接前提: 了解病情及病生特点,熟悉呼吸机 性能正确掌握其操作技术COPD: 数周数月,能调FiO2吸呼比, PEEP气道阻力上升,PaCO2上升, 定容保证VT神经肌肉: 数月数年,湿化,同步能调FiO2, 肺功能正常,定压,定容均可ARDS(急):数日数周,定容PEEP,能调 FiO2 27接口:神清合作,短期使用 接口器处配合鼻夹防止漏气面罩:神清合作,间歇使用 口鼻同时Venture面罩
10、插管:神志不清,昏迷,紧急抢救 经口,经鼻,戴气囊导管72小时切开:插管后较长时间应用呼吸机 安全可靠,有损伤,易感染。喉罩:神清合作,短期使用,避免胃肠胀气, 利于吸痰28呼吸机参数调节与设置原则:兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快参数:潮气量,呼吸频率,吸气时间,吸呼比, 气道压力,氧流量及浓度。29频率和潮气量肺无病变:神经肌肉导致呼衰 f1618次分 VT1015ml/kg(体表)COPD 气体分布不均,生理死腔增加 f慢,吸呼比时间长,流速下降 VT810 ml/kg,1:22.5,改善VQ限制性 间质性病变 容积小 VT 小78 ml/kg,f
11、快,1824次分30吸呼比调节吸气VT,气体分布,循环功能呼气CO2排出COPD 气道阻力增加,吸呼比1:2.53.0f 较慢,呼气时间增加,周期长限制性 容积小,吸呼1:11.5缩短吸气时间,减轻心脏负担。31气道压力设置与调节原则: 最低压力最充分通气效果 VT一定,压力胸肺顺应性呼吸道阻力PEEP ARDS,肺泡陷闭,肺不张,功能残气量 上升,循环负担加重515cmH2OCPAP 正压气流吸气气流VT上升。吸气有力, 作用同PEEP 1015cmH2OPSV 用于呼吸肌疲劳,减少呼吸功,压力在 2030cmH2O之间。32呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响:增加呼吸功能,加重循环负担 不能保
12、证潮气量,引起气道压力报警原因:早期,神志清,自主呼吸强,调节不当, 无同步,气道堵塞,管道漏气,PaO2下 降, PaCO2上升。咳嗽,疼痛,烦燥,抽 搐,气道痉挛处理:取得患者配合,麻醉气囊过度,VT上升, 排除原因,药物抑制,呼吸抑制剂,肌 肉松弛剂和镇静剂。33机械通气期间临床监测指标一般生命体征 呼吸:频率,深度,对称性,呼吸音,罗音 循环:开始心率增快,BP下降,颈V充盈,胸内压上升 皮肤:潮气,多汗,表浅V充盈, PaCO2 上升,通气不足, 湿冷,BP下降,休克,V充盈,胸内压上升,缩短TI 尿比重及渗透压:肾血灌注,血容量变化。 精神神经:模糊,昏迷,瞳孔大,缺O2,CO2上
13、升, 通气不足,肌肉痉挛抽搐,CO2下降, 通气过度,呼碱。34肺功能指标 潮气量,每分钟通气量,CO2呼出量 呼吸动力学,吸气压力,氧浓度 动脉血气,0.51小时一次,调整参数依据.血液循环功能(漂浮导管) 右心房,右心室压力 肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压.35机械通气并发症及防治导管堵塞 分泌物-活瓣形成 气囊滑脱-危险并发症 牙垫移动、咬扁、阻塞粘膜溃疡出血 气囊充气 过多,压力过大,时间过长, 形成缺血坏死,致命大出血 物理摩擦,固定不牢,上下移动 吸引操作不当,负压过大,抽动过多, 湿化不足皮下气肿: 切开初期,窦道未形成,套管滑出呼吸道感染: 防卫机制破坏,消毒隔离不严,交
14、叉 感染呼吸机相关肺炎(VAP)插 管 和 套 管36机械通气本身引起并发症通气不足:压力下降,管道漏气,自主呼吸 自主呼吸与机械通气不同步通气过度:潮气量增加,频率快,调节不当 MMV ,PACO2 ,呼碱低血压,休克,心搏出量减少,胸内压上升自发性气胸,肺气肿,肺大泡破裂,气道压 力上升,气压伤。呼吸机肺和氧中毒 长期使用,VT,F 固定, 肺顺应性下降。肺重量上升,充血, 水肿,早期渗出,晚期肺纤维化(硬化)消化道出血,胃肠充气膨胀。37呼吸机的撤离撤机前提病情稳定,感染控制,酸碱,水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善,自主呼吸增强,咳嗽有力,能自主排痰,吸痰换管时无明显呼
15、吸困难。降低通气量,病人能自主代偿,营养状态肌力恢复到上机前水平38撤机生理指标最大吸气压20cmH2O,VC1015ml/kgVT 5ml/kg,深吸气量 10ml/kgFEV1.0 10ml/kg, 静息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO2300-500mmHgFiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺内V-A脉分流率15%, 无效腔/潮气量25 ml/cmH2O39撤机步骤与方法准备工作 打消顾虑,克服依赖性,增强信心和自理性调整呼吸机 减少VT和MMV,刺激呼吸中枢,逐渐适应间断停机,时间逐渐延长,维持24小时SIMV和PSV过度撤机,34小时减少频率
16、2次分面罩过度,较长时间使用机械通气40机械通气治疗的护理饮食 长期卧床易消化食物 不能进食鼻饲营养液保持呼吸道通畅,翻身拍背以利于排痰预防褥疮,气圈垫眼睛保护:防止眼球干燥,污染或角膜溃疡保持口腔清洁:防止口腔炎,霉菌感染一般护理41气管插管和气管切开插管 随时检查导管深度,避免滑出或一侧支气管 头部稍后仰,减轻对咽后壁压迫及损伤 定期气囊放气,防止粘膜溃疡,坏死 拔管前后处理,神志清楚注意自己拔管切开 纱布条固定松紧适度与呼吸机联接Y型管联接 内外套管清洁,消毒 气囊放气同前,拔管前后处理42呼吸道湿化和分泌物清除蒸气发生气器,蒸馏水雾化器和气管内直接滴注呼吸道分泌物吸引,吸痰管与方法机械治疗中护理设立填写,治疗记录单熟悉呼吸机特点及性能心理护理和教育,卡片与病人交流43呼吸机的保养与消毒避免交叉感染,防止VAP发生延长呼吸机寿命,有效病人抢救
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