NICE脓毒症早期识别与处理指南要点

1、2016NICE脓毒症早期识别与处理指南要点继Sepsis 3.0与脱欧之后英国国立健康与临床优化研究所 (NICE)由的一份指南，该指南制定的目的是为了实现早期 发现脓毒症，并进行早期处理。现将有关成人部分提取整理 如下：一、危险因素A.下列人群发展成为脓毒症风险更高：.大于75岁的老年病人.因药物或疾病致免疫系统受损的病人，包括：接受化疗的肿瘤病人； 病人的免疫基础功能受到损害(例如糖尿病、脾切除、血液系统疾病)；长期接受类固醇治疗的患者；病人因良性疾病如类风湿性关节炎接受免疫抑制剂治疗 的.病人在过去6周接受手术或侵入性操作的.皮肤完整性受损的病人，包括烧伤、伤口、水疱或皮肤感 染。.滥

2、用静脉用药的病人。.留置导管的病人B.注意过去6周妊娠、终止妊娠或流产的病人也是SPSIS勺高危因素。尤其是下列妇女： 因疾病或药物致免疫受损存在妊娠糖尿病或糖尿病及其他并发症需侵入性操作，如剖腹产、产钳分娩等剖腹延长接触a.链球菌感染病人，如猩红热 持续阴道由血或不洁阴道分泌二、疑似脓毒症的评估.对成年疑似脓毒症的患者评估体温、心率、呼吸频率、血 压、意识水平、氧饱和度。.检查可疑脓毒症患者有无皮肤显得灰白；皮肤、嘴唇及舌 发纲；皮疹压之能否褪色、任何导致皮肤完整性受损的原因 （例如割伤。烧伤或皮肤感染）或皮疹提示潜在感染。.询问病人最近18小时小便频率。三、脓毒症严重程度或死亡危险分层根据

3、患者病史、体格检查结果对脓毒症严重程度或死亡危险 分层相关说明:A.体温.不要用体温做单独预测脓毒症。.不要依赖患者发热或低体温确诊或排除脓毒症。.应询问怀疑脓毒症的患者和家属关于其发热及寒战情况。.应考虑下列脓毒症病人可能不会有体温升高：老年人或虚 弱病人；接受肿瘤治疗的患者；严重脓毒症患者；新生儿或 儿童。.有时要考虑体温升高仅是生理反应，例如手术或创伤后。B.心率.有些脓毒症的年轻患者或成人基础心率可能较低.孕妇的基础心率比正常人快10-15次/分。.感染的老年人可能心率不会增快。.老年人可能发展为新发的心律失常而不是心率增快。.心率反应可能受诸如 beta阻滞剂影响。C血压如有可能，应

4、记录患者的基础血压。应注意对儿童或青年脓 毒症患者血可能正常。D.意识模糊，精神状态及认知状态的评估.在患者正常状态和变化的基础上解释其精神状态才是有意 义的。.认知状态的评估应包括来自患者及其家属的病史。.应注意对老年痴呆患者或儿童，精神状态改变可表现为行 为改变或激惹。E氧合对脓毒症患者，因休克引起周围循环障碍会导致末梢氧合难 以测量。四、疑似脓毒症患者的急诊处理A.一个或更多高危因素：.由高年资医生立即做生脓毒症的鉴别诊断.进行以下化验：血气包括血糖和血乳酸； 血培养；血常规;C反应蛋白；电解质和肾功能；凝血功能3.1小时内无延迟的给于最大推荐剂量的广谱抗生素.对血乳酸大于4mmol/l

5、或收缩压小于90mmHg的有高危因 素脓毒症患者：1小时内给于静脉液体复苏；在重症监护下 开通中心静脉通路并给于血管活性药物。.血乳酸2至4mmol/l的有高危因素脓毒症患者，1小时内给于静脉液体复苏。.血乳酸小于2mmol/l的有高危因素脓毒症患者，考虑给于 静脉液体复苏。.监测患者的精神状态。 考虑应用GCS评分或者AVPU（反应 灵敏，对言语刺激有反应，对疼痛刺激有反应，无反应）作 为评价标准。.对怀疑脓毒症且有任何高危因素的患者，经 1小时内抗生 素治疗和/或液体复苏无效的患者应保持警惕。无效的情况包 括：收缩压小于 90mmHg;意识水平下降而不是苏醒；呼吸 频率超过25次/分或需要

6、机械通气；乳酸没有在1小时内降低 20%。B.两个或更多中危因素：两个或更多中危因素的疑似脓毒症患者或收缩压 91-100mmHg,临床医生应1小时内评估患者病情及血乳酸情况，抽静脉血查血气，血培养，全血细胞计数,CRR尿素氮，电解质，肌酊如患者血乳酸大于2mmol/l或存在急性肾损伤的依据，应按 上述高危因素处理。如如患者血乳酸小于 2mmol/l或不存在急性肾损伤的依据，应在一小时内重复系统评估患者，并在3小时内确保在高级临床决策者评估的情况下是否考虑予以抗生素治疗。五、疑似脓毒症患者的抗生素治疗.对高危院前怀疑脓毒症患者应送至能确保1小时内能进行抗生素治疗的二级医疗机构。.对医院内疑似脓

7、毒症患者，在进行抗生素前应留取微生物 标本，当取得结果后进行评估。对医院内疑似脓毒症患者，在进行抗生素前应留取血培养。.对特定怀疑脑膜炎球菌感染（发热和紫瘢样皮疹）应静脉 给于足量苯嚏青霉素和头抱曲松。.对感染源明确的患者应根据当地抗生素指南用药。.对感染源无法确诊而需进行经验性静脉抗生素治疗，应根 据当地或国家指南进行静脉抗生素治疗。六、疑似脓毒症患者的液体治疗1.16岁以上且需静脉液体复苏的，予超过 15分钟的时间输 注500mlbolus晶体液（钠离子浓度 130-154mmol/l ）。（注关 于儿童：输注后再次评估患者，如无改善进行第二次 bolus液体输注。如仍无改善，应予以请上级

8、。泵注方式进行静脉内液体复苏的需要确保设备能达到所需的泵注速度，比如成人至少需要达到2000ml/h。2.不要使用以淀粉为基础的液体或羟乙基淀粉。5%的白蛋白可考虑用于脓毒症及休克患者。七、氧疗成人患者SPO2目标为94-98%,高碳酸性呼衰风险者 88-92% （注：如果为儿童，只有当存在休克迹象或呼吸空气时SPO292%八、寻找感染源.进行彻底的查体以寻找感染源，包括可能需要外科引流的感染源。.根据临床病史与查体发现缩小对感染源的检查范围。.对怀疑脓毒症患者均应予尿常规及胸部X片以明确感染源。.对查体及初始化验结果仍无法明确感染源的可考虑予腹部 及盆腔影像学检查。.如怀疑腹腔或盆腔感染而需要手术干预的则尽早请外科或 妇科处理。.如由现以下禁忌证，切勿在不请会诊的前提下进行腰穿：有颅内压增高或意识水平下降与波动的迹象（GCS小于