特殊人群临床用药

1、关于特殊人群的临床用药第一张，PPT共六十页，创作于2022年6月 第一节妊娠期及哺乳期妇女用药一、妊娠期用药孕妇的药动学特点能否通过胎盘？胎儿药动学特点是否致畸？妊娠期如何选择药物？第二张，PPT共六十页，创作于2022年6月（一）妊娠母体内药动学变化1、药物吸收：孕激素呕吐胃酸、胃肠蠕动多数药物吸收延缓、难溶性药物生物利用度（如地高辛）2、药物分布：血浆容积、脂肪、体液含量、而血浆蛋白浓度 药物分布容积3、药物代谢：孕激素肝脏CYP活性代谢加快4、药物排泄：肾血流量药物及其代谢产物排泄（一）妊娠期药动学特点第三张，PPT共六十页，创作于2022年6月（二）药物经胎盘的转运与代谢 母体用药血

2、液胎盘胎儿体内第四张，PPT共六十页，创作于2022年6月影响药物转运的因素药物：药物的分子量 、药物的脂溶性和解离度、药物与血浆蛋白的结合能力。 胎盘：有效面积、血流量、厚度。 母体的血药浓度：剂量、 给药次数、给药途径、肝肾功能第五张，PPT共六十页，创作于2022年6月（二）胎儿体内药动学1、药物吸收 胎儿体内药物来源：胎盘转运(大部分)； 胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少量)；胎儿皮肤吸收2、药物分布： 胎儿血浆蛋白少游离型药物浓度 肝脏体积大、血流量多肝脏药物分布多； 胎儿脑组织含水量较高脂溶性药物不易蓄积3、药物消除：肝、肾发育不完善，对药物消除能力差；胎儿药物消除主要方式: 经胎盘将药

3、物/代谢产物返运回母体排泄：肾与胆囊的排泄功能差，排至羊膜腔的药物可再循环。（一）妊娠期药动学特点第六张，PPT共六十页，创作于2022年6月代谢 ：代谢能力有限。成分不同。缺乏催化葡萄糖醛酸苷类形成的酶类。氯霉素。芳香族化合物羟化代谢，形成的环氧化物影响器官发育，与致畸有关。胎龄67周，胎儿肝脏就有羟化芳香族化合物的能力。但药物经代谢后脂溶性, 经胎盘返运回母体速度, 易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）第七张，PPT共六十页，创作于2022年6月海豹样畸形第八张，PPT共六十页，创作于2022年6月（四）妊娠期用药与致畸 1.用药时期的胎龄与致畸的关系 受精后2周内，药物对胚胎的影响是

4、“全”或“无”式的。 受精后3-8周，高度敏感期。 受精后9周-足月，胎儿生长发育已完善，但神经系统、生殖系统、牙齿还未完善，仍受到药物影响。 神经组织 1525天 心脏 2040天 易受药物影响 肢体 2446天第九张，PPT共六十页，创作于2022年6月 胎 龄 畸 形 第3周 ：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形 第4周：无脑儿、缺肢畸形 第5周：半脊椎、白内障、腿小、颜面裂、膀胱外翻第6周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、 主动脉异常第7周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭 裂、小下颌第8周：先天性心脏病、隐睾症、短指第十张，PPT共六十页，创作于2022年6月FDA根

5、据药物对胎儿的危险性，将药物对妊娠妇女的治疗获益和对胎儿的潜在危险进行评估，将药物分为A、B、C、D、X五类。A类、B类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后慎重使用；D类、X类妊娠期禁用。注意：该分类是在药物常用剂量下评价药对胎儿的危险性；许多药物对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于C类。2.与致畸有关的药物分类第十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月A类 有足够的临床试验证据表明对胎儿无不良影响的药物，是最安全的一类药物。B类 对人类无危害证据。动物实验证实无危害，但在人类尚无充分、严格的研究。大多数临床用药属于此类。C类 对动物和人均未进行充分研究，或动物实验证实对胎儿有一定的

6、致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。D类 对人类胚胎有一定的危害，但治疗的收益潜在的危险。X类 已确证对胎儿有影响的药物，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。第十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月1.妊娠期用药原则(1)谨慎用药 (2)合理用药： 应用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚未确定不良反应的新药； 应用可能对胎儿有影响的药物时，应权衡利弊后再决定是否用药； (3)避免滥用药物，防止意外。 (4)注意个体化治疗（五）妊娠期常用药物的选择第十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月1.抗感染药物（1）抗菌药物* 可以安全使用：A类或B类 青霉

7、素类，第三、四代头孢，大环内酯类， 慎用：C类 喹诺酮类，磺胺类，氯霉素，克林霉素 禁用：D类 氨基糖苷类（除庆大外） 四环素类（妊娠中、晚期）（五）妊娠期常用药物的选择第十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月（2）抗真菌药* B类：克霉唑（局部） 咪康唑（局部） 两性霉素B C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素（3）抗病毒药* 慎用：C类 阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：D类 金刚烷胺，利巴韦林（五）妊娠期常用药物的选择第十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月2心血管系统药物（1）抗高血压药物 受体阻断药：普萘洛尔有报道可致胎儿宫内发育迟缓。阿替洛尔、拉贝洛尔未发现胎儿畸形，但由于

8、拉贝洛尔可阻止新生儿的交感神经效应。噻嗪类利尿药不宜用于妊娠期（致畸、水电解质平衡失调）。钙拮抗药：硝苯地平近年来用于治疗妊娠中、晚期高血压病，有较好的疗效，对子宫平滑肌有松弛作用。硫酸镁治疗妊高征未见对胎儿有不良影响，但须严格控制剂量（中枢抑制，神经肌肉接头阻断）。（五）妊娠期常用药物的选择第十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月（2）强心苷和抗心律失常药地高辛：对胎儿无不良影响，治疗控制胎儿室上性心动过速。抗心律失常药如利多卡因、普鲁卡因也可用于治疗胎儿宫内心动过速。（五）妊娠期常用药物的选择第十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月3镇静药和抗惊厥药：巴比妥类、苯二氮卓类易通过

9、胎盘，妊娠早期应用有致畸，分娩前给予地西泮能引起婴儿呼吸抑制。母体长期应用该类药物，也可导致新生儿戒断综合症，故应避免习惯性使用。苯妥英钠致畸，胎儿的唇裂和腭裂，先天性心脏损害或小头畸形。（五）妊娠期常用药物的选择第十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月4平喘药：氨茶碱、选择性2受体激动剂，如沙丁胺醇和特布他林（间羟舒喘灵）、肾上腺素、糖皮质激素。5肾上腺皮质激素 ：氢化可的松、强的松龙、地塞米松和倍他米松。6降血糖药： *B类：胰岛素 *X类：磺酰脲类、双胍类7镇吐药： *B类：美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：氯丙嗪，异丙嗪（五）妊娠期常用药物的选择第十九张，PPT共六十页，创作于2022年

10、6月 患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次/min，R 17次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊断：上呼吸道感染。问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？ 2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？案例分析-1第二十张，PPT共六十页，创作于2022年6月 Rp病 毒 唑 注射液 0.5g 6 5%葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. b.i.d 快克胶囊 10粒 Sig. 1粒 b.i.d

11、 po案例分析-1第二十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。 2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。 快克（复方氨酚烷胺胶囊）第二十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月【适应证】1、亚洲A-型流感的预防和早期治疗。2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病【用药注意】D类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。 2、脑动脉硬化、精

12、神病、癫痫患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。 4、饮酒者服用本药易醉。金刚烷胺（amantadine）第二十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。 【用药注意】D类1、本品有较强的致畸作用，家兔日剂量1mg/kg即引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。利巴韦林(

13、Ribavirin，病毒唑)第二十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月 几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。二、哺 乳 期 用 药第二十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。哺乳期用药原则*

14、第二十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月新生儿期:出生-28天婴幼儿期: 28天1岁幼儿期: 1岁3岁学龄前:3岁7岁学龄期: 7岁14岁 “儿童不是小型成人”第二节 新生儿及儿童用药儿童第二十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月一、新生儿及儿童药动学特点1吸收:口服：1)新生儿和婴幼儿胃酸过低或缺乏.2)胃排空时间不规则.3)胆汁合成速度：较成人慢，且含量少.4)肠粘膜主动转运机制：尚未充分发育，使需主动吸收的药物吸收受到限制，如核黄素。5)胃肠疾病状态：可恶化肠内情况.静脉注射:10%葡萄糖皮下注射不适用于新生儿 肌内注射;皮肤粘膜给药时新生儿、婴幼儿的皮肤嫩、角化层薄，药物

15、易通过。第二十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月2分布(1)血浆蛋白结合率低：血浆蛋白水平低.磺胺类、阿司匹林、人工合成的维生素K等，产生脑核黄疸。(2)体液量大： 新生儿细胞外液与体重之比为成人的2倍,水溶性药物的分布容积增大;细胞内液较少，药物在细胞内的浓度比成人高。(3)血脑屏障发育不健全：脑组织富含脂质，脂溶性药物易分布入脑。中枢抑制药、吗啡、巴比妥类、全身麻醉药、四环素类抗生素、游离胆红素等容易穿过血脑屏障。(4)脂肪含量低 脂溶性药物分布容积小，血浆游离药物浓度升高。一、新生儿及儿童药动学特点第二十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月3生物转化(1)生物转化能力不足C

16、YP450氧化酶活性低:磺胺类、水杨酸盐、强心苷、巴比妥类、可待因等。血浆或组织的酯酶活性:阿司匹林、普鲁卡因及氨苄西林水解缓慢。还原能力不足:氢化可的松原型排泄。葡糖醛酸转移酶活性至3岁才能达到成人水平:氯霉素(灰婴综合征)、吲哚美辛和水杨酸盐。新生儿的硫酸结合能力强。(2)某些药物的转化途径和产物也存在差别:在新生儿有相当量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人没有. 一、新生儿及儿童药动学特点第三十张，PPT共六十页，创作于2022年6月一、新生儿及儿童药动学特点4排泄:肾血流量及肾小球滤过率低, 肾小管排泌功能不足.第三十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月二、新生儿药效学及用药的特殊特

17、点1.对药物有超敏反应:新生儿CNS发育不健全-吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；小儿调节水盐代谢功能较差-对调节水盐代谢的药物特别敏感。2.新生儿溶血、黄疸和脑核黄疸-磺胺类、呋喃类3.高铁血红蛋白症-非那西丁、长效磺胺、亚甲兰、硝酸盐及类似氧化性药物4.出血-阿司匹林（消化道出血）、糖皮质激素、氯丙嗪、氨基苷类抗生素、磺胺类药物及静注高渗药物。第三十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月5.中枢神经系统毒性-镇静催眠药，吗啡（呼吸抑制），呼吸兴奋药，氨茶碱、阿托品（惊厥），氨基苷类（第8对脑神经损伤），呋喃妥因（前额头痛及多发性神经炎），四环素类、维生素A过量（颅内压增高）。6.氯霉素（灰

18、婴儿综合症）。7.生长发育障碍-皮质激素； 中枢性抑制药苯巴比妥、苯二氮卓类等； 抗癫痫药苯妥因钠、苯巴比妥、丙戊酸钠等； 氯丙嗪抑制生长激素分泌； 雄激素制剂； 喹诺酮类。二、新生儿药效学及用药的特殊特点第三十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月8.智力发育障碍：巴比妥类，苯二氮卓类，抗癫痫药等药物9.牙色素沉着：四环素、多西环素等10.某些药物在某些个体可出现于治疗目的相反的矛盾反应：西咪替丁治疗儿童消化性溃疡，长期应用可诱发和加重发作；莨菪类药物儿科治疗感染性休克，本身可致微循环障碍。二、新生儿药效学及用药的特殊特点第三十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月1熟悉小儿特点、明

19、确诊断、对症下药 2熟悉药物本身的作用和副作用，合理选药、用药、联合用药。3选择好药物剂型和用药途径：用药依从性、生物利用度。4防止滥用抗生素、糖皮质激素、生物制品和血制品 5注意药物反应性，监察药物不良反应（ADR） 三、儿童合理用药注意事项第三十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月6儿童药物剂量计算 按年龄计算第三十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月(2)按体重计算：儿童剂量=儿童体重(kg)成人剂量/成人体重(按6Okg计)。体重推算：出生6个月儿童体重(kg)=出生体重+月龄 0.7；712个月儿童体重 (kg)=出生体重+月龄0.6；110岁儿童体重(kg)=年龄2十8

20、(城市)或+7(农村)。6儿童药物剂量计算 第三十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月(3) 按体表面积计算：儿童剂量成人剂量(儿童表面积/成人体表面积)体表面积推算：成人体表面积可按1.72m2(7Okg成人体表面积)计算；3Okg以下：体表面积(m2)=0.035体重(kg)+0.1；超过3OKg：体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2。(4)按药动学参数计算 药动学原理和机体代谢特点。首次剂量(突击剂量)和维持剂量，累加剂量，间歇剂量等。6儿童药物剂量计算 第三十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月 小儿，男，3岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳

21、嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么? Rp 氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig. 0.1g tid po 小儿速效感冒片 2g 12 Sig. 2g tid 温水冲服 小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig. 10ml tid po案例分析-2第三十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月分析与小结上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。第四十张，PPT共六十页，创作于2022年6月第三节 老年人用药60周岁-65周岁60 岁以上老年人占人口总数大于1

22、0的国家为“老年型国家”。2009年我国人口统计，总人口13亿，60岁以上老年人1.49亿，占总人口的10以上，进入“老年型国家”。第四十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月老年人易患的疾病 （1）城市：高血压、冠心病、高血脂血症、慢性支气管炎、脑血栓病、糖尿病及恶性肿瘤等。农村:慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、消化性溃疡、风湿性类风湿性关节炎等。（2）导致老年人死亡的主要疾病按系统:心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病及呼吸系统疾病；按单个疾病:恶性肿瘤、冠心病、肺心病、脑血管栓形成及脑出血。一、老年人疾病第四十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月肾小球滤过率心脏指数生活能力肾血流量

23、最大呼吸能力功 能 （%）年 龄（岁）第四十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月（一）吸收:老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，肠蠕动减慢等。胃内pH升高，巴比妥类有机酸类药物（如巴比妥类）的解离度增加, 吸收速率降低,起效减慢；老年人胃肠功能减弱，吸收能力 ，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率 。 二、老年人药动学特点第四十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月（二）药物分布老年人体液比例亲水性药物分布容积、游离血药浓度；脂肪组织

24、增加脂溶性药物分布容积；血浆蛋白结合率游离血药浓度，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。器官血流量减少，药物局部停留时间长。二、老年人药动学特点第四十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月（三）药物的代谢老年人肝血流量、肝药酶活性首过消除明显的药物F、经肝药酶灭活的药物t1/2、血浓(如氨茶碱)生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；二、老年人药动学特点第四十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月 （四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄能力，易导致药物蓄积中毒，

25、如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。二、老年人药动学特点第四十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月 老年人药代动力学变化的总趋势是药物的血浓升高，药物的半衰期延长；而肾排泄的减少则是这一变化的关键因素。小结第四十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月1. 神经系统结构和功能的改变对药物效应的影响脑萎缩、神经递质和相应的受体，记忆力下降，常发生误服漏服现象，影响药物的疗效。老年人对中枢抑制药反应敏感，能引起更多的不良反应，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪、镇痛药和非甾体类抗炎药。三、老年人药效学特点 第四十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月2

26、心血管系统功能改变对药物疗效的影响 心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降低。 心脏的受体数量减少，反应性降低，对受体敏感性却提高，使/比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；使用升压药物有血管破裂危险。 血流缓慢，血液粘稠度增加，又易致小血栓形成。老年机体对洋地黄、抗心律失常药物反应也有变化。三、老年人药效学特点 第五十张，PPT共六十页，创作于2022年6月3老年内分泌改变对药物效应影响 激素、受体减少，效应也发生相应的改变。三、老年人药效学特点 第五十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月四、老年人的药物不良反应有关不同年龄组药物不良反应发生率报道：1

27、019岁组为3.1，2029岁组为3.0，3039岁组为5.7，4049岁组为7.5，5059岁组为8.1，6069岁组为10.7，7079岁组为21.3。第五十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月1老年人药物不良反应发生率高的常见问题(1)多药合用(2)药动学改变 半衰期延长。(3)内环境稳定功能减退 很多药物均易引起直立性低血压；体温降低；影响血糖、肠与膀胱功能的药物在老年人也都特别敏感。(4)对某些药物敏感性增高 中枢神经系统对某些药物尤其敏感。作用于胃肠道的药物在老年人更容易引起胃肠道功能障碍。四、老年人的药物不良反应第五十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月(5) 病理因素 老年性耳聋，对耳毒性药物如氨基苷类抗生素、依他尼酸(利尿酸)等更敏感，易致听力损害。心肌有变性损害、疤痕组织-洋地黄治疗时易出现异位节律；伴有前列腺肥大者-抗胆碱药容易出现急性尿潴留；伴有缺血性心脏病-三环类抗抑郁药或噻嗪类利尿药可引起致命性心律失常。(6) 特殊的心理状态四、老年人的药物不良反应第五十四张，PPT共