心血管疾病的康复治疗课件

1、北京大学第三医院 毛节明 心血管疾病的康复治疗今日临床心脏病心脏疾病的预防心脏疾病的治疗心脏疾病的康复心脏康复的三个支柱心脏康复康复教育咨询康复训练健康行为康复运动对心血管系统的作用外周效应：提高骨骼肌对氧的摄取能力，改善骨骼肌氧利用能力，提高机体的最大摄氧量，改善血流动力学。 心脏本身：促进冠脉侧支形成，改善冠脉舒缩功能，增加心搏量和冠脉血流量，心脏射血分数增加，增加电稳定性。 危险因素：改善血脂、血糖代谢，降低血压，降低血小板聚集。锻炼药物外周适应改善内皮功能 心肌灌注临床症状 身体做功能力 心脏康复的适应证瓣膜病先心病术后不能手术者术后残损者心力衰竭心脏起搏器心脏移植者心肌病冠心病MIP

2、CICABGCSA心脏康复心脏康复的适应证心脏康复心肌病瓣膜病术后先心病冠心病PCICABG心力衰竭心脏康复的功能评定 心血管损伤： 临床性评定 康复性评定 活动能力 社会参与能力心脏康复的功能评定心血管损伤： 临床性评定： 心脏功能：NYHA 心肌缺血：ECG ECHO 负荷试验 心导管 MRI 核素 心脏康复的功能评定心血管损伤： 康复性评定 永久性损伤评定指南： 分级； 例如冠心病代谢当量代谢当量（METs）： 以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动 时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。 （每公斤体重每分钟摄氧量） 1 MET=VO2 3.5 ml/kgmin 在康复医学中应用

3、极为广泛最大心率指标年龄最大心率= 220 - 年龄运动时的靶心率=170/180 - 年龄Borg自觉劳累计分 Rating of Perceived Exertion (RPE)791113151719轻微用力稍用力轻度用力中度用力明显用力非常用力极度用力心率110-130次/分心脏康复的功能评定 心血管损伤： 临床性评定、康复性评定 活动能力： ADL日常生活的METs大便：卧位 .0 坐位 3.6靠坐： 1.0 独立站： 1.0穿衣： 2.0 吃饭： 1.4坐床边： 2.0 淋浴： 3.5常见运动的METs 步行 1.6 km/h 1.5-2.0 步行 2.4 km/h 2.0-2.5

4、 散步 4.0 km/h 3.0 步行 5.0 km/h 3.4 步行 6.5 km/h 5.6 骑车（慢速） 3.5 骑车（中速） 5.7体育运动交谊舞(慢) 2.9 排球(非竞赛性) 2.9交谊舞(快) 5.5 羽毛球 5.5有氧舞蹈 6.0 游泳(慢) 4.5跳绳 12.0 游泳(快) 7.0 网球 6.0 乒乓球 4.5心血管疾病患者的运动处方 有氧训练： 运动方式： 运动强度：中等 时间：2030 分钟 频率：35 次/周心脏康复训练运动方式耐力性运动： - 徒步 - 骑自行车 - 慢跑 - 打排球 (非竞赛性)可采用的运动形式?必须小心的地方?滑雪 - 寒冷和高山游泳 - 温暖 (

5、循环负荷)力量性运动 - 升高血压运动强度：50% 75%VO2MAX有氧训练50%75%VO2MAX=60% 85%HRMAX自然步行是有氧代谢效率最高的方式 速度 m/分运动强度过大的标志运动中因呼吸急促而不能自由交谈大汗、面色苍白不能坚持运动心悸运动量过大的标志 运动后次日早晨感觉疲劳 心率加快或者减慢 血压异常 运动能力下降 慢性心力衰竭的 心脏康复治疗 心力衰竭的药物阶梯治疗 无症状 NYHA II NYHA III NYHA IVACE抑制剂利尿剂:噻嗪类袢利尿剂螺内酯强心甙阻滞剂运动锻炼国际大规模临床试验ACE抑制剂AT1受体拮抗剂-受体阻滞剂生存率心功能致残率高生活质量低运动能

6、力无 改善慢性心力衰竭运动能力下降 骨胳肌改变内在的异常血流动力学异常肺脏功能障碍 异常通气血流变化内皮功能障碍去适应 慢性心力衰竭的 心脏康复治疗运动锻炼药物防治心理支持教育饮食疗法运动锻练 病理重构血管阻力心率静脉回流左室充盈射血分数收缩功能?呼吸系统吸气强度潮气量神经系统迷走张力交感动脉系统内皮功能张力神经激素系统血管紧张素释放醛固酮慢性心力衰竭康复训练适应证说话时不伴有呼吸困难（呼吸频率30次/分）中度乏力以下静息心率110次/分代偿性心力衰竭至少4周心力衰竭病人入选标准绝对禁忌证 3-5天内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难 运动强度较低（40次/分出现S3或者肺内啰

7、音肺内啰音增加第二心音亢进脉压10 mmHg）运动中室上性或室性早搏增加大汗、苍白或者意识不清 训练组76,对照组 79 有氧运动 Dubach 等 2019，瑞士 McKelvie 等 2019，意大利慢性心力衰竭病人运动锻练试验训练组24, 对照组26步行训练 生存质量改善 生存时间延长 训练组50， 对照组 49 踏车训练 Belardinelli 等 1999，意大利ExtraMATCH 研究总结了9个有关心力衰竭运动康复的试验，发现运动康复组心力衰竭患者的死亡明显低于对照组病 例 选 择 2019年1月2019年6月慢性心力衰竭首次住院患者 169例病人首次住院死亡 非冠心病、扩心病、 15例 高血压病26例 排除 排除合并严重肝肾功能衰竭19例 失访36例 符合标准的病人73例我们的运动锻炼方案星期 监护下的锻炼 基于家庭的锻炼12 5 次 / 周 - 4-6 x 10 分钟 / 天 5070% VO2max36 12 次 / 周 5 次 / 周小组锻炼 20 分钟 北京大学第三医院