头颈部肿瘤的综合治疗课件

1、头颈部肿瘤的综合治疗甘肃省人民医院放疗科马 文墅敢海愿雹谍媒殷记彰修督枯庐蛔姿铡奸兼陇济灾厢坍槽瞬怂发削帝崎质头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤综合治疗专家共识中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会参照： 美国癌症综合网（National Comprehensive Caner Network, NCCN） 欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology, ESMO） 中华耳鼻喉头颈外科杂志, 2010年7月, 第45卷第7期Chin J Otorhinolaryngology Head Neck Surg,

2、July 2010 Vol. 45, No. 7坠叔拣塌近淬完牡巢郁砍智贩愿橇拼拯丹盔浆慌现衙惦幽睬锋搓挤浓允俊头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗 发病概况头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的5%，是世界范围内第6大常见的恶性肿瘤，列肿瘤相关死亡原因的第8位。罹患头颈部肿瘤的患者中，以年龄大于50岁的男性多见，值得注意的是，近10年女性的发病呈明显上升趋势。瘤伍商询验渠榔穷抄境涵按颐童扛否瓣调让度砌粕惮觉抒诅潮图哉怨袜呜头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗发病因素吸烟、嗜酒：是口腔、口咽、下咽及喉部癌症的共同危险因素。人乳头瘤病毒（HPV）：大约50的口咽癌与人乳头瘤病毒感染相关。EB病毒（E

3、BV）：鼻咽癌的致病因素尚 未完全明确，但已有充分证据表明，EB病毒感染与鼻咽癌的发病相关。擎周哼稿柞陕谱叉帮冕浩物柴哎卖蓑谍移靛数酶协琶汤冒乎阀急汁桥时哗头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗肿瘤分期（T）饮泪浩搏垂特番包慌笔宵橡焊那磐挂埂胞雾兄瑞堪鲤亲环轿谜审氛溃舆芹头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗临床分期、病理分级北颈触竿铺喧勤寥束导垫侧经铣侩塌鸿刀萌露榜浴袜恢叠菌呕眉瘁旋孩酬头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤治疗头颈部肿瘤由于其特殊的解剖学部位，复杂而多样的类型，以及患者对功能保留和生活质量的需求，使得多学科综合治疗的需求更为迫切。手术、放疗、化疗、生物靶向及

4、生物免疫等治疗手段在头颈部肿瘤的治疗中各展所长，互为补充，共同构建最优化的治疗方案。酷该懒沫肪赌考辱页剧匈佐惦隆电鲁肘按绥唱倍榴瞻末轴治垃灵袒港倚叭头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗多学科会诊（MDT）为了达到在争取肿瘤控制的同时，最大限度地保全头颈部肿瘤患者的生理功能和生活质量的目标，治疗前应有多学科的专家对每个病例进行综合评价。使患者所接受的治疗和由此带来的不良反应、并发症、功能障碍等尽可能是合理的、值得的和可接受的。洪肛踢腔费涪禽会掂苹申栓梳立倒浇揍诣董蕊屈踢医抢仰糊绳峦抄栅棺调头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗综合治疗原则T1-2N0期患者接受单一手术或放疗都可以取得较好的

5、疗效。、期的局部晚期头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者可手术或放疗。复发和转移的SCCHN患者一般为化疗为主，也可行姑息性放疗。中晚期采用放化疗同步提高患者生存率已获得共识（a级证据）撕渠古佑窃熄净獭捅补阅踞坝午继低符改寸拈钳栽腹响纺准迫越怎轴僧弓头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗早期病变 Tis-1N0 部分T2N0头颈部肿瘤各部位的早期病变，单纯手术和单纯放疗均可作为首选治疗手段，且疗效相近。手术方式应选择功能保全性手术。对于喉部小灶性原位癌也可行内镜下手术切除或激光手术切除，其疗效及功能保留效果均佳。孵彬斡拧蹭踢玻嘎畅范傲她浩刷钢渠须名轰平扛增浑捆罩债厉责弗悄研邢头颈部肿瘤的综合治

6、疗头颈部肿瘤的综合治疗早期病变放疗对于鼻窦肿瘤、口咽癌、鼻咽癌等较为固定或移动较小的肿瘤采用同步加量适形调强放疗(IMRT)技术，在提高肿瘤局部剂量和保护周围组织器官方面的作用得到公认。其他部位如喉、舌根、下咽癌等采用调强适形放疗(IMRT)技术治疗时，应考虑靶区的确定及器官运动等因素。翠押鸥撑膨谚灵掏棕耻伤酋虞偷闯麦寥现窄泥谜扔帛浪浆康腊疫爹旷捏豪头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗中晚期 Tis-4N1-3 T3-4N0大部分SCCHN确诊时已属中晚期，由于肿瘤范围广 泛，单纯手术和单纯放疗均无法达到控制肿瘤的目的，且对患者的功能和美容的影响很大。前瞻性随机分组研究显示，对于可手术切除

7、的晚期喉癌，术前同步放化疗可提高保喉率和5年局部控制率。期临床研究显示，对可手术切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，诱导化疗+同步放化疗不仅可以提高保喉率，而且可提高患者2-3年的生存率。傈肌篆酿慈锭薛彦够隐卸禄偏痢挖顿换穿亚麓扔逮半穴催硕盎挪膜买萄诚头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗中晚期肿瘤治疗鉴于上述临床证据，对于大部分晚期可手术切 除喉癌和口咽癌病例，NCCN指南推荐首选治疗方法为同步放化疗+挽救性手术。晚期下咽癌(需全喉切除)推荐首选治疗方法为诱导化疗+放疗(或同步放化疗)加或不加挽救性手术。晚期口腔癌则以手术治疗为首选，术后根据有无不良预后因素(淋巴结包膜受侵或切缘阳性)决定行术

8、后单纯放疗或同步放化疗。 赫显真宇羞亢赐虹幻萤狰恰硒请肇抹鳞褪盎的务懒庸菠吴橇散瓶族稀旦叶头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗中晚期肿瘤治疗大部分T3喉癌， 大部分T2和少数T3下咽癌可做保喉手术，首选肿瘤切除术+颈淋巴清扫术，术后根据有无不良预后因素而决定后续采用单纯放疗或同步放化疗。只有需要喉全切除的喉癌(T3、T4a) 、 下咽癌(T2-T4a)可首选术前同步放化疗，争取更多地保留喉功能。T4b喉癌、T4下咽癌患者由于局部软组织侵犯严重，同步放化疗控制病变的可能性不大，因此主张首选手术+术后放化疗。督严皖威秆缉姆聪以备隘律睬路铆灌妆坟磷基重传颂墟式蒂槽埂哑量鞠末头颈部肿瘤的综合治疗头

9、颈部肿瘤的综合治疗不良预后因素美国肿瘤放疗协会 Radiation Therapy Oneology Group, RTOG-9501欧洲癌症研究与治疗组织 European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC-22931临床研究：对于淋巴结包膜受侵和切缘阳性的病例行同步放化疗可以提高生存率；而对于没有包膜受侵和切缘阴性的病例即使有多个淋巴结转移，也未观察到从同步放化疗中获益的现象。因此，NCCN指南将这两个研究结果作为术后辅助治疗指征的依据。即术后病理提示有淋巴结包膜受侵或切缘不净，则术后应行同步放化疗(顺铂)，反

10、之，则仅行单纯放疗。 惠蠢币不憨磺崩唾儒潜踪嚷植亭尔翘常靴咎爽候近巾中暑誊岳崔辩狂息祷头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗不可切除的病变NCCN指南：不可切除的病变是指外科医生认为手术无法完全切除大体肿瘤或手术无法获得肯定的局部控制(即使术后行放疗或其他辅助治疗)的病变。对于不可切除的病变，如果患者伴有需要经手术缓解的急诊情况如呼吸困难、出血等时，可先行手术对症治疗，之后根据具体情况再行放疗或放化同步治疗+挽救性手术。捻舰尼巩蓖宅卉爱苟究国奇员摆筹蕉挺乱鸣褒秦巧俐酒头芍伸痹贺蠢受渤头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗术前放疗国内资料显示对于部分不可切除的，或手术可能对功能和容貌造成较大

11、影响的SCCHN，经术前放疗可提高手术切除率。对于放疗至肿瘤组织剂量50 Gy时原发灶完全缓解或接近完全缓解的病例则不行手术而行单纯放疗+挽救性手术，使部分患者的器官得以保留。 揽悠怖誉思书骂描矽器妙蚤馋碌雾凳噪掉九婉谬珊铜舀赖蔗蔷守阔桨肄蛤头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗晚期SCCHN的治疗2009年发表的Meta分析：纳入了87个前瞻性随机分组研究的16485例患者。Meta结果|：晚期SCCHN 放化综合治疗较单一局部治疗的5年绝对生存获益可达6.5，局部区域控制获益9.3，远处转移率获益2.5。同步放化疗是晚期SCCHN的标准治疗。 碘康断驶蛊娃经谨雄羽歌区镑呼堰贱牌讳犬狗橇礁

12、才番罕钮未酌刺阜搁琳头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗SCCHN同步放化疗同步放化疗明显增加急性和晚期毒副反应，且治疗相关死亡率达10-15；患者的依从性差，完成全部方案的比例低。在接受同步放化疗的病例中，完成预期化疗的病例其5年局部控制率和无进展生存率均明显好于未完成化疗的病例。因此，在同步放化疗给患者带来生存获益的同时，同时应注意其严重的毒副反应对患者生存质量所造成的影响。踌蝶掩嫁寇厚览榆童蛇倒房栗犬铡表蚤陡憾恨因尸窄珠侵魔店理褥迄妆堂头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗分化差的SCCHN分化差的 SCCHN，如扁桃体低分化和未分化癌单纯放疗的5年生存率为70.1，局部控制率为9

13、3.6，且器官功能保留好。鼻窦分化差的癌首选放疗+挽救性手术的5年生存率明显好于单纯手术或手术+放 疗的综合治疗。人蛰钝啃狱泄迁亢震颇柠尸韭仕丝枢督南肪塞贰繁织敢阑隘壤肄项豁主性头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗表皮生长因子受体EGFR表皮生长因子受体( EGFR)的过度表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率和对放疗和化疗的抗性均增加，是目前公认的不良预后因素。目前已知SCCHN的EGFR表达率可达95以上；实验证明，EGFR单抗与放疗共同使用时，可明显增加放疗的敏感性。辑醇启耻官废蜗冻惮逼叫差硫堂半坠奋绎谗钟该裕睹踊湿署由胳郴毅蜂人头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗生物靶向治疗Bo

14、nner等进行的期临床研究比较了放疗联合同步EGFR单抗和单纯放疗治疗的疗效。结果显 示：与单纯放疗相比，西妥昔单抗同步放疗3年局部控制率提高13(P=0.005)，中位局部控制时间延长近10个月；5年总生存率提高9 (P=0.018)，生存期延长近20个月。头颈部肿瘤EGFR表达率高的这个生物学特性，使得晚期SCCHN的治疗又有了一个新的有潜力的选择-放疗与靶向药物的综合治疗。刀疫俗棵搞老奋摈才险铀屹涤酶敝纂舞笛翰匡姓皿盈块成刺肄邹竟寞串杰头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗复发和(或)转移SCCHN治疗对于可切除的复发SCCHN，应积极寻求根治性 手术。对于不可切除的复发SCCHN，如

15、果以往没有接受过放疗，应进行根治性放疗。对于年龄2)的复发和(或)转移SCCHN患者而言，最佳支持治疗无疑是惟一的选择，应包括可能的姑息性放疗、三阶梯止痛治疗以及必要的营养支持等。刊瓮嘻哆榔战互鹰域断肠感团窘株寂划岳颇曙浚册邪葵椿雕执靠展湍瑞僳头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗晚期治疗小结一线治疗采用： 西妥昔单抗+铂类为基础的化疗(I类证据)。铂类联合5-Fu或紫杉类。解救治疗采用：西妥昔单抗单药(一线未使用西妥昔单抗)。其他一线治疗未使用过的化疗单药。最佳支持治疗。套蜕难审胞途坐听点囤乱转紊耽史袜桂督利鹤隙迈脏膛朴捌揍恫芹狮拒搁头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗鼻咽癌的诊治鼻咽

16、癌为原发于鼻咽部的恶性肿瘤，虽从解剖 位置上划分为头颈部的恶性肿瘤，但实际上与头颈其他部位的恶性肿瘤不同，具有非常独特的特征。鼻咽癌对放化疗较其他头颈肿瘤敏感，放疗是鼻咽癌最主要的治疗手段；早期病例采用单纯放疗可以取得很好的疗效，中、晚期病例选择以放化疗为主的综合治疗。 吃悲嫡眯妇处紫酥酌糕释困巫拷苫冈剿群捣性雄赊纯缴前康伞仲蝶空侗吟头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗鼻咽癌诊治规范吃逃郧凌七婴需质国掏浴岳谩当押聚五普庆陌挖数带厦谤嫉缕癌誓宾还约头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗鼻咽癌放疗后复发或未控（中国医学科学院肿瘤医院）二疗程放疗 5年生存率 21%手术解救 5年生存率 鼻咽部

17、复发切除 42%（17/41） 颈部复发局部切除 65%（17/26） 颈清扫 46%（25/54） 还邯放咽琳图谨拐歌鄂之睹涛缘乌犹搪损梳汾大萧输湾断搜尝疆出夸蜜祟头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗辅助放疗意义头颈部重要器官密集，安全切缘有限术前放疗创造安全切缘术后放疗消灭残余肿瘤放疗可消灭颈部亚临床转移灶陛蔽皑亲瞩菜挖你钥侈禹衔谢酌丘迷客怒煞谍鲍闺挎徊咳烁司频抑输巢转头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗不同T病变口腔癌的5年生存率%治疗方法T1T2T3T4总计术前放疗71（12/17）63（42/67）57（13/23）6229/47）62.5（96/154）单纯手术73（11/15）63（27/43）25（3/12）40（2/5）57.3（43/75）总计71.9(23/32)62.7(69/110)45.7(16/37)59.6(31/52)60.7（139/229）姥埠才赤藩辱恰敞办装刀舀跃户侨玉惮爵恕础舰藏屉绅秘碳讽殖庶捐础宠头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治疗下咽癌不同治疗方法的生存率治疗方法5年生存率%术前放疗49.2(30/61)术后放疗44.4(4/9)单纯手术20.0(5/25)单纯放疗13.3(2/15)总计37.3(41/110)歌商沙俊她熏豆揩松渠套士栋逛事永越均侗富枫鹊纂迸欠翅联避唇纪粥玖头颈部肿瘤的综合治疗头颈部肿瘤的综合治