药理学教学课件抗心律失常药

1、 第二十二章 抗心律失常药 心律失常指心动节律和频率的异常。 缓慢型窦性心动过缓、房室传导阻滞等。 快速型室上性和室性早搏及心动过速、心房颤动和心房扑动、心室颤动等。 本章指治疗快速型心律失常的药物。第一节 心律失常的心生理学基础 一、正常心肌膜电位 1.静息膜电位 静息期，细胞膜外正内负。 2.动作电位 心肌细胞兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位，分五期。快反应细胞Na+快速 慢反应细胞Ca2+较慢（除极期） 短暂K+ （快速复极期） Ca2+ 和少量Na+ 同时有K+（平台期） K+快速。从0期至3期称动作 电位时程（APD）（快速复极末期）此期Na+多K+少，钠泵排出Na+并摄入K+T

2、he time course of the currents in the action potential of His-Purkinje cells普肯耶细胞动作电位时程中的主要参与电流 3.自律性（窦房结、房室结、希-普细胞） 自律细胞复极达最大舒张电位（MDP）后，立即自动缓慢除极，当达到阈电位时，即引起又一次动作电位发生。 快反应细胞自动除极由Na+内流引起。 慢反应细胞则由Ca2+内流引起。 影响自律性的因素： 自动除极的速率、最大舒张电位（MDP）水平、阈电位水平。 4.传导性 膜电位负值越大，0 期除极的速率越快，兴奋的传导越快，反之则慢。 5.兴奋性和有效不应期 兴奋性：指细

3、胞受刺激产生动作电位能力。 有效不应期：心肌细胞从除极到复极膜电位恢复到-60mv 时程内，刺激不能引起动作电位称有效不应期（ERP）。 ERP 长则兴奋性低，不易发生快速型心律失常。二、心律失常的发生机制 1.折返 一次冲动下传后，又可顺另一环形通路折回，再次兴奋已兴奋过的心肌。 发生于房室结或房室间的折返阵发性室上性心动过速; 发生于心房内心房扑动或心房颤动； 如心室中存在多个折返回路 心室扑动或颤动； 如心脏存在房室连接旁路预激综合征。 2.自律性升高 交感活性增高、低血钾、心肌细胞受到牵张可使4相自动除极速率加快自律细胞自律性增高。 缺血缺氧可使非自律性细胞出现异位自律性心律失常。 3

4、. 后除极 （心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化） 早后除极：发生在2、3相复极中，APD过度延时易发生。 APD延长因素：药物、胞外低钾 早后除极诱发尖端扭转型心动过速。 迟后除极：发生在4相，胞内钙超载短暂的钠内流。 迟后除极诱发因素：强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙。 心肌细胞的早后除极和滞后除极第二节 抗心律失常药作用机制和分类一、抗心律失常药的基本作用机制 （一）降低自律性 降低4相斜率（受体阻断药降低cAMP水平使自动除极减慢） 提高阈电位（钠、钙通道阻滞药） 增大最大舒张电位（腺苷、ACh促钾外流，增加静息膜电位绝对值 ） 延长APD（钾通道阻滞药） （二）减少后除极 钙

5、通道阻滞药阻钙内流，可抑制胞内钙超载而减少迟后除极（胞内钙超载短暂的钠内流)。 钠通道阻滞药可抑制迟后除极的0相去极化（胞内钙超载短暂的钠内流）。 缩短APD可减少早后除极（APD过度延长早后除极）。 （三）延长有效不应期 1.改变传导性 钙通道阻滞药和拮抗药可减慢房室结传导，从而消除折返所致的室上性心动过速。 2.延长ERP 钠、钾通道阻滞药可使快反应细胞ERP延长； 钙、钾通道阻滞药使慢反应细胞ERP延长。 二、抗心律失常药的分类 分为四类： 类钠通道阻滞药： a：奎尼丁、普鲁卡因胺 b：利多卡因、苯妥英钠 c：普罗帕酮 类：阻断药 普萘洛尔 类：延长APD和ERP药 胺碘酮 类：钙通道阻

6、滞药 维拉帕米第三节 常用抗心律失常药一、 类钠通道阻滞药 （一）a类： 适度阻滞钠通道 0相上升速率降低，不同程度抑制心肌细胞钾、钙通道，延长复极过程，且以延长ERP更明显。奎尼丁(Quinidine) 【药理作用】 阻滞激活的钠通道抑制异位起博和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极组织的不应期。 阻滞钾通道延长心房、心室和普细胞APD。 阻钙内流负性肌力。 对植物神经影响：受体阻断、抗胆碱 【临床应用】广谱 房颤、房扑、室上性和室性心动过速的转复和预防； 频发室上性和室性期前收缩的治疗。 【不良反应】 1. 消化道反应：恶心、呕吐、腹泻。 2.金鸡纳反应：长期用药可引起，出现耳鸣、头痛、

7、视力模糊等。 3.心血管反应 （1）低血压 （2）房室和室内传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速。 （二）b 类： 轻度阻滞钠通道0相上升速率降低，降低自律性。利多卡因(lidocaine) 首过消除明显，常iv或静脉点滴维持疗效。 【药理作用】 对除极化组织（如缺血区）作用强，对缺血或强心苷中毒除极化型心律失常抑制较强。 对心房肌细胞影响弱，因此对房性心律失常差。 可减少4相钠内流，降低自律性。 【临床应用】窄谱 主要治疗室性心律失常（心脏手术、心导管术、急性心梗或强心苷中毒所致的室性心动过速或室颤）。 【不良反应】 肝功不良静注过快头昏、嗜睡或激动不安等。 剂量较大心率减慢、房室传导阻滞和低血

8、压 。 中毒信号眼球震颤。苯妥英钠（phenytoin sodium） 【药理作用】 与利多卡因类似。 降低普4相自动除极速率 自律性降低。 与强心苷竞争Na+/K+-ATPase，抑制强心苷所致的迟后除极。 【临床应用】 主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致室性心律失常。 （三）c类： 明显阻滞钠通道0相上升速率和幅度，减慢传导最明显。普罗帕酮（propafenone） 抑制钠通道，减慢心房、心室和普传导； 抑制钾通道，延长APD和ERP。 长期口服用于维持室上性心动过速的窦性心律，也用于室性心律失常。 二、类（受体拮抗药） 阻断心肌，抑制交感兴奋所致的起搏电流、钠电流和钙电流增加，减

9、速慢4期自动除极，降低自律性；还可减慢0期除极速率，减慢传导。普萘洛尔（propranolol） 【药理作用】 降低窦房结、心房和普肯耶纤维自律性。 减慢房室结传导，延长房室结ERP。 【临床应用】 主要用于室上性心律失常，尤其治疗交感兴奋性过高、甲亢及嗜络细胞瘤等引起的心动过速良好； 合用强心苷或地尔硫卓、控制房扑、房颤及阵发性室上性心动过速较好。 可减少心梗患者心律失常发生，缩小梗死范围； 可治疗运动或情绪波动所致心律失常； 可减少肥厚型心肌病所致心律失常。 【不良反应】 1.可致窦性心动过缓、房室传导阻滞。 2.可能诱发心力衰竭、哮喘。 3.长期应用，突然停药可产生反跳现象。 三、类药（

10、延长APD药物）阻滞钾通道，延长动作电位时程和有效不应期。胺碘酮（amiodarone） 【药理作用】 1.阻断钠、钾、钙通道，降低窦房结、普肯耶纤维自律性和传导性，延长APD、ERP。 2. 阻断及和扩血管作用。 【临床应用】广谱 房扑、房颤、室上性和室性心动过速。 【不良反应】 常见窦性心动过缓、房室传导阻滞。 长期用药可见角膜褐色微粒沉积。 少数发生甲亢或减退及肝坏死。 个别致间质性肺炎或肺纤维化。四、类药钙拮抗剂 阻断钙通道，降低窦房结自律性，减慢房室结传导，抑制细胞内钙超载。维拉帕米（verapamil） 【药理作用】 抑制钙、钾通道 ，降低窦房结自律性，降低缺血心房、心室和普异常节律性，减少或消除后除