严重精神障碍患者发病报告卡_第1页
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文档简介

严重精神障碍患者发病报告卡卡片编号：＿＿＿＿＿患者信息完整性：1完整2不完整患者姓名： （联系人姓名： 电话： 性别：1男 2女身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿出生日期： 年 月 日户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人初次发病时间： 年 月 日送诊主体（可多选：1家属2所在机构3公安机关4患者本人5其他确诊医院： 确诊日期： 年 月 日疾病名称： ICD-10编码：本次入院原因：1已发生危害他人安全的行办2存在危害他人安全的危险填卡医师： 填卡时间： 年 月 日报告单位及科室： 联系电话填表说明：（试行本片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。附件2严重精神障碍患者出院信息单患者姓名性别患者姓名性别12出生日期年月日身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系人姓名联系电话民族省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）户籍地县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会） （详至门牌号）省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）现住址县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会） （详至门牌号）初次发病时间年月日年月出院日期入院日期日既往治门诊 1未治23疗情况住院 曾住精神专科医综合医院精神科次（含此次住院）病案号门诊：住院：出院诊断确诊日期年月日药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg住院用药药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg住院疗效1痊愈2好转3无变化 4加重下一步治疗方案及康复建议：药物1：（月）次每次剂量mg药物治疗药物2：（月）次每次剂量mg药物3：（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力23

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