【临床骨骼肌肉学】骨折康复(OT)课件

1、骨折康复(OT)第1页，共80页。提纲骨折及修复骨折作业评定骨折作业治疗第2页，共80页。一、骨折及修复概述临床表现愈合临床治疗第3页，共80页。骨折一般知识第4页，共80页。骨折定义 骨完整性和连续性断裂，包括骨小梁断裂骨完整性是骨能够承担起承重功能基础骨折影响该部功能及人整体功能骨折影响个体能力发挥第5页，共80页。骨折分类 外伤与病理、积累劳损 闭合与开放 不完全与完全 骨折线特点分类 稳定与不稳定 移位与无移位 新鲜与陈旧第6页，共80页。骨折移位 成角、侧方、缩短、分离、旋转影响愈合及功能的依次为： 分离 旋转 成角第7页，共80页。影响骨折移位因素原因暴力：大小、作用方向肢体重力与

2、肌肉牵拉力搬运和治疗不当：应避免第8页，共80页。骨折暴力(间接)传导暴力肌肉牵引传导暴力传导暴力第9页，共80页。骨折类型累及关节骨折直接暴力凹陷骨折第10页，共80页。骨折类型、颈过伸损伤C2椎板骨折第11页，共80页。骨折类型第12页，共80页。第13页，共80页。锁骨骨折及外固定锁骨骨折移位锁骨骨折固定第14页，共80页。骨折类型肌肉牵引引起骨折移位直接暴力骨折第15页，共80页。骨折类型开放骨折股骨干骨折第16页，共80页。骨折段移位第17页，共80页。青枝骨折第18页，共80页。应力性骨折第19页，共80页。儿童骺骨折Salter-Harris 分类第20页，共80页。骨化性肌炎第

3、21页，共80页。骨折并发症 早期：失血创伤性休克、感染、内脏损伤、血管损伤、脊髓及周围神经损伤、脂肪栓塞、骨间膜室综合征。后期：异位骨化、创伤关节炎、关节功能受限、缺血性骨坏死、缺血性挛缩卧床：褥疮、肺炎、尿路感染、血栓、心肺第22页，共80页。骨折愈合与方式骨折骨的连续性重新建立和功能恢复过程，愈合骨应具有骨折前力学性质和生物学功能。愈合方式有一期与二期愈合一期愈合：通过骨折端间骨组织相对生长发生的骨连接二期愈合：通过血肿机化、骨痂形成与钙化过程完成骨折愈合 第23页，共80页。骨折愈合的过程第24页，共80页。血循环影响骨折愈合第25页，共80页。骨折临床愈合标准局部：无压痛和纵轴向叩击

4、痛，无异常活动，骨折骨能承受一定应力，照片见到较多连续性骨痂通过骨折线判断标准：上肢能向前平举1公斤重量达1分钟，下肢不扶拐平地连续步行3分钟和30步，连续观察2周骨折处不变形等 第26页，共80页。骨折骨性愈合标准骨折骨完成了骨折骨重塑外形改造、骨髓腔再通、骨生理功能和生物学功能恢复儿童和年轻者数年后骨折痕迹也可能消失 第27页，共80页。不利于骨折愈合的因素全身：老年人，健康不佳，处于疾病状态局部：血液供应不足、感染、软组织嵌入折端、折端分离与骨缺损固定不牢或训练不当：特别是剪力或扭转第28页，共80页。骨折结果愈合、延迟愈合或不愈合畸形愈合：成角、旋转、缩短畸形。 轻度畸形一般无影响 严

5、重畸形影响患肢功能和患者能力第29页，共80页。骨折局部一般表现 疼痛与压痛：软组织伤时疼痛与压痛局限在直接打击处、完全性骨折时疼痛与压痛会围绕骨折处肢体一圈肿胀与瘀血：注意有无骨间膜室综合征功能受限：骨折、软组织损伤及疼痛引起第30页，共80页。骨折局部特殊表现畸形：成角、旋转和缩短假关节活动：特别是在长管状骨的骨折处骨摩擦感（触）或骨摩擦音（听）骨传导音改变：用听诊器听诊方法获得轴向叩击痛：顺肢体长轴方向叩击，如叩击足跟检查下肢骨折、叩击肘后检查肱骨或前臂骨骨折第31页，共80页。骨折放射学表现内容：根据需要选择X线照片、CT检查或MRI，不同处检查方法不同目的：了解骨折是否存在、骨折类型

6、、移位情况及骨折与合并损伤关系，为骨折治疗提供依据时间：首次、复位固定后、愈合期间、愈合后。康复治疗前、治疗中及治疗结束时第32页，共80页。骨折对个体的影响 结构与功能： 折断骨的连续性及正常空间位置 合并损伤组织的连续性 所有损伤结构功能：关节活动、肌力和肌 耐力、血循环。肢体负重、全身运动及能力个人因素：ADL与职业能力、社会参与能力环境因素：适合或阻碍个人回归 第33页，共80页。复位与固定骨折复位建立骨折骨机械连续性及正常解剖关系，恢复骨轴向性能，重建骨骼的支架作用有条件医院，大多数骨折都采用内固定手术治疗减少并发症和后遗症，提高疗效基层医院仍用闭合复位外固定或牵引治疗骨折开放骨折必

7、须及时正确地处理伤口及其骨折第34页，共80页。皮肤牵引和骨牵引第35页，共80页。骨折内固定第36页，共80页。骨外固定器第37页，共80页。二、作业评定骨折的ICD与ICF诊断骨折作业评定应关注问题作业评定时间安排及内容早期骨折作业目标骨折临床愈合后作业目标最佳骨折康复目标描述第38页，共80页。骨折的ICD与ICF诊断ICD诊断： 原因、部位、类型、合并伤 功能损伤ICF诊断： 活动受限、参与受限 个人、环境因素的问题第39页，共80页。骨折作业评定应关注问题身体状况与心理状态骨折稳定性及时期患者需求与治疗师评估结论关系骨科医师建议OT治疗可行性OT治疗目标及方法考虑影响OT治疗及治疗结

8、果因素第40页，共80页。作业评定时间安排及内容时间： 3、7、14天， 1、2、3月， 6月伤后14天内容：损伤情况，作业治疗方向，伤口与全身，照片，肿痛，ADL能力伤后1、2月：照片，ADL能力、职业能力伤后3月：骨折愈合情况，职业强化伤后6月：随访第41页，共80页。早期骨折作业目标保持远离骨折区肌肉关节功能手术或留下伤口者：防伤口感染消肿止痛、促进软组织修复外支架固定牢固者：早期活动仅用矫形器者：维持骨折稳定，防移位第42页，共80页。骨折临床愈合后作业目标促进骨折从临床愈合骨性愈合增强伴随损伤组织功能，改善患肢功能康复治疗不能改善的： 骨科再处理 代偿：矫形器、辅助具 适应：生活工作

9、适应能力训练 环境调适与回归指导 第43页，共80页。最佳骨折康复目标描述骨折治疗与康复治疗同步功能和能力恢复同步骨结构及功能恢复并发症与合并伤防治目标实现个人能力恢复：ADL、工作学习、适应、回归最佳结果：骨折愈合时患者回归也实现 第44页，共80页。三、作业治疗骨折作业治疗师的工作骨折作业治疗原则作业治疗内容骨折康复中需要解决的问题（涉及内容）体位训练（涉及内容）矫形器应用肌肉训练关节训练第45页，共80页。骨折作业治疗师的工作根据患者年龄、性别、工作、生活、兴趣爱好、社会环境、居住条件和患者对未来的期望等，结合骨折实际情况，充分与患者沟通，确立作业训练远期和近期目标以及实施方案早期作业用

10、于骨折固定期间，目的是保持被固定部位以外身体功能，防止这些部位功能减弱，减少日后生活、工作能力恢复难度后期作业在骨折临床愈合以后进行，重点在于恢复因固定而丧失或减弱的骨折部位的功能第46页，共80页。骨折作业治疗原则早期介入、全程干预适时调整治疗方案：时期、病情变化.无痛原则：避免治疗不足或过度综合性治疗（PT、OT、矫形器 ）回归指导：个人、环境、岗位第47页，共80页。作业治疗内容体位置放指导与训练ADL训练：卧床期、转移消肿止痛与预防并发症干预未骨折躯体训练：肌肉、关节、远离骨折区训练骨折区训练：静动结合、防畸形、减重上下肢作业、脊柱作业、全身性作业矫形器应用第48页，共80页。骨折康复

11、中需要解决的问题（涉及内容）骨科与康复科协作重要性康复早期介入正确对待康复与手术采用综合康复措施避免过度治疗和治疗不足无痛康复原则康复治疗不能解决所有问题第49页，共80页。骨科与康复科协作重要性 当骨科医师真正认识到康复能提高骨折疗效又不影响骨折治疗时，才会重视康复骨科医生在处理骨损时考虑到了康复问题，康复才可能早期介入早期康复可将功能受限降低到最低程度，减少后遗症、并发症康复医技师应知道伤情，严格按照骨科医师要求进行康复治疗第50页，共80页。康复早期介入 功能障碍是损伤及伤后未及时康复结果早期康复减轻创伤反应，促进损伤修复早期运动减少肌肉关节功能损失，关节挛缩和粘连，缩短功能与能力恢复期

12、在没能接受早期康复治疗病例，功能恢复时间延长、恢复效果差和康复治疗中痛苦明显增加，甚至需要再手术来改善功能 第51页，共80页。正确对待康复与手术 康复治疗病例选择，需康复医师、康复治疗师与骨科医师共同合作选择那些训练效果好的病例进行训练，及时恢复损伤骨关节功能对训练效果不佳、有手术指征、手术改善功能效果比非手术好的病例，应不失时机地请骨科医师实施手术，并在手术后及时进行康复训练，恢复损伤骨关节功能 第52页，共80页。采用综合康复措施 骨折康复是系统工程，早期和后期康复措施存在差别，需要康复医技师精心安排，不失时机地采用恰当综合康复措施，以最低资源消耗来获得最佳治疗效果治疗手段包括各种训练技

13、术、各种物理因子治疗、传统医疗手段、矫形器应用等第53页，共80页。避免过度治疗和治疗不足 骨关节损伤后功能恢复是渐进性过程所有外伤均有自然恢复过程康复缩短这个过程时间，提高功能恢复程度过度治疗和治疗不足存在于运动治疗过程中急于求成与缺乏信心是原因，不利损伤恢复合理掌握康复治疗频率和力度是一门艺术第54页，共80页。无痛康复原则见骨关节损伤无痛治疗方案第55页，共80页。康复治疗不是万能药方 绝大多数骨关节损伤康复治疗可获得良好功能在众多骨关节损伤中，会有一些人功能改善不满意，或者无法恢复医疗康复以外措施解决留下残疾者出路职业康复、社会康复让残疾者获得生活、工作能力，回顾社会、回到家庭、获得工

14、作能力对没有残存功能和恢复潜能患者，康复任务是教育患者生活照顾能力和生存能力 第56页，共80页。体位训练（涉及内容）体位训练基础-1体位训练基础-2人体体位描述方式脊柱的正常姿势及功能(略)上肢正常姿势及其功能-1上肢正常姿势及其功能-2下肢正常姿势及其功能体位训练目标体位训练技巧骨肌系统常用体位训练技术第57页，共80页。体位训练基础-1 人体体位即人体整体或其某些节段的空间位置，是人为适应生产、生活和生存需要而形成的。正常体位有利而不正常体位有害基本结构：骨支撑和杠杆臂作用。关节及其连接的空间稳定性和可动性。肌肉及其供养神经为稳定及体位改变过程提供动力地球引力是人体体位维持基础，维持人体

15、体位由一个复杂的神经-肌肉系统实施，平衡和稳定原理第58页，共80页。体位训练基础-2人体平衡维持是综合神经肌肉过程，“协调是平衡的过程，平衡是协调的结果” 任何简单运动均有主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌参与，并需神经系统协调人体运动协调是从一种相对平衡态向另一平衡态迁移过程，运动技能由一系列动作组成，是大脑和神经系统活动机制关节位置觉、运动方向觉、振动觉等感受器在肌腱、韧带及关节囊上，有与浅感觉不同传导道路，其正确反馈与人体平衡、协调及技巧运动密切相关 第59页，共80页。人体体位描述方式解剖位中立位功能位术后肢体位代偿体位良姿位 第60页，共80页。上肢正常姿势及其功能-1 上肢位于体侧更

16、有利于从身体两个侧方完成前方面、侧面和后面的使用需要通过脊柱运动的协调也具有完成高过头顶或低于上肢末端之下的使用需要上肢下垂于体侧是上肢运动参照位（00），从00开始测量上肢外展和内收、旋前和旋后、前屈和后伸运动以及回旋运动肩外展从0-60外展仅发生在肩关节，从60-120外展需要肩胛-胸“关节”加入，从120-180外展需肩关节、肩胛-胸“关节”运动和躯干向相反方向的屈曲运动 第61页，共80页。上肢正常姿势及其功能-2在额状面躯干的存在，使上臂从下垂位的绝对内收运动只能在上臂同时伴有后伸和前屈条件下才有可能。在上臂前屈位时能实现的绝对内收运动范围可达30-45上臂屈伸是发生在矢状面上围绕着

17、横轴的运动，后伸达45-50，前屈达180。上肢绕轴旋转包含有上肢相对于躯干纵轴的旋转和上臂以肩胛盂为中心的自身旋转，这两种旋转在肩的外展、内收、前屈和后伸位上几乎都可发生第62页，共80页。下肢正常姿势及其功能 人体正常站立侧面观，身体整个外部形态应该自然直立，头抬起，颈直，下颌回收，两肩平齐，胸部挺出，腹部收回，膝盖伸直，两臂自然下垂，重心落在两脚掌上立正站立时，双下肢应处于完全伸直位稍息站立时，一侧下肢伸直，另一侧髋膝轻微屈曲，骨盆的倾斜和躯干的侧弯正常与异常行走步态，可通过步态分析来判断。视觉分析法、足印法对实施体位训练已经足够第63页，共80页。体位训练目标 用改变体位方法来维护健康

18、与治疗伤病利用地球引力或身体重力或自身肌肉牵拉力来改变个体整体姿势或其局部姿态保持身体正常姿势、预防和矫正病态姿势用于临床医学、康复医学和健康保健中，具健康维护、预防疾病、治疗伤病作用 第64页，共80页。体位训练技巧软组织长度在恰当应力作用下可以增长而牵引力去除后可以复原是其生物力学与生理学基础体位训练是一个长期渐进性过程训练恰当，不会造成损伤，达到训练最终目标训练时加载牵引力过大会造成损伤训练时加载牵引力不足达不到延伸软组织长度的目的，过久则更会出现软组织挛缩第65页，共80页。骨肌系统常用体位训练技术 用重力原理：肢体抬高、肢体放低、伤口引流、站立适应良姿位技术术后肢体位技术 体位牵张技

19、术 减痛体位技术 不良姿势矫正及其预防特殊人士的体位调整-适应 第66页，共80页。矫形器应用矫形器在骨折治疗过程中具有石膏和夹板的相同功能，带有绞链关节的矫形器还可以减少外固定对关节功能的不利影响对于内固定治疗的骨折患者，矫形器应用可以让患者功能训练时间提前，有利于骨折愈合与患者功能的恢复矫形器预防骨折成角与关节畸形应早使用时间：睡眠时、运动时注意：有效性?，防损伤?，过度依赖?第67页，共80页。矫形器（固定）第68页，共80页。矫形器（保护、支撑）第69页，共80页。矫形器（制动、运动结合）第70页，共80页。矫形器（矫正、支撑）第71页，共80页。肌肉训练目标、方式、注意目标：维持和改善关节活动，恢复肌力、改善肌肉营养、防止肌肉萎缩、改善肌肉协调能力方式：维持性训练用于健侧肢体及未受损关节，恢复性训练用于骨折肢体及受累关节注意：强度、速度、持续时间、频度、渐进性第72页，共80页。肌肉等长收缩训练 骨折早期目的：减