内科学课件：泌尿系统疾病

1、泌尿系统疾病Diseases of Urinary System1.泌尿系统的结构与功能2.血尿、蛋白尿及肾功能减退的诊断与鉴别诊断，实验室及影像学检查3.肾脏疾病的诊断：定位、病因、临床、病理和功能诊断4.肾脏病的一般治疗、病因治疗、对症治疗、血液净化治疗讲课的要点泌尿系统：肾脏、输尿管、膀胱、尿道、前列腺（男）及有关的血管神经泌尿系统功能主要功能：1.滤过功能 产生和排除尿液，排泄代谢废物和水2.重吸收功能 调节内环境和水、电解质及酸碱平衡3.内分泌功能 分泌各种激素，调节血压、红细胞生成、骨骼生长等 肾脏结构与功能肾脏位置：T12-L3肾脏大小：长10.5-11.5cm宽5-7.2cm厚

2、2-3cm重量：100-140g肾脏的结构和功能calyxpapillae renal column pelvis cortex medulla 肾脏的结构和功能pyramid 肾小球 肾脏结构与功能 肾小体 肾小囊 每个肾脏约有100万个肾单位 近端小管曲部 （近曲小管）肾单位 近端小管 近端小管直部 （近直小管） 肾小管 细段 髓襻 远端小管直部 （远直小管） 远端小管 远端小管曲部 （远曲小管） 连接小管 集合管系成 弓形集合管 集合管 肾脏的结构和功能肾小球滤过膜：上皮细胞、系膜细胞、内皮细胞肾小球滤过膜：机械屏障电荷屏障肾脏的生理功能肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾的内分泌功能

3、 肾素(RA)绝大部分近球旁器产生 血管紧张素(AII) 前列腺素族 激肽类系统 红细胞生成激素(EPO) 1a羟化酶肾小球滤过功能肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜 肾小囊脏层上皮细胞有效滤过压：肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压肾小球滤过功能肾小球滤过功能内皮细胞的窗孔70-100nm，上皮细胞足突间的裂孔40nm，基底膜为一可变凝胶肾小球滤过功能肾小球滤过率（GFR）： 120125ml/min/1.73m2体表面积肾血浆流量：650ml/min肾血流量： 1200ml/min，占20-25%心血流量原尿： 180L/日，99%被重吸收终尿： 1500ml

4、/日肾小球滤过功能影响滤过率因素： 有效滤过压改变； 滤过膜通透性改变； 滤过膜面积改变； 血浆流量改变。肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收主动和被动重吸收 Na+ ：65%被近端小管主动吸收 Cl- ：大部分随Na+主动重吸收而被吸收 K+ ：94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 Ca2+ ：滤液中 99%被主动重吸收肾小管和集合管重吸收葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收水： 被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、

5、心钠素调节肾小管和集合管重吸收远端小管泌氢、泌氨功能尿PH：57，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠 碳酸 碳酸氢二钠 碳酸二氢钠 NH3 NH4+尿液浓缩稀释功能 肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类非血管活性激素： 1-羟化酶、 促红细胞生成素肾素血管紧张素系统 肾内血管感受器循环血量 致密斑感受器 肾小球旁器 减少 肾交感神经 肾素分泌 血管紧张素原 血管紧张素I （肝脏产生） （4肽） 转换酶 （肝、肾） 血管收缩 血管紧张素II （8肽） 肾上腺皮质 醛固酮 血管紧张素III （7肽） 血管紧张素酶 储钠排钾 （血管） 非活性肽 （降

6、解） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素ACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮阻力容积维生素D的代谢7-去氢胆固醇皮肤胆骨化醇肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨质前列腺素：包括 E1、E2、I2、F2、TXA2 作用： 1、影响血管平滑肌及系膜细胞功能 2、影响水钠代谢激肽系统： 作用：扩张肾脏血管促使水钠排泄红细胞生成素： 作用：使骨髓红细胞集落形成单位（CFU-E) 分化成熟为红细胞1.25(OH)2D3（1羟化酶）：

7、作用：1、促进Ca2+重吸收，维持骨骼发育和矿化 2、促进破骨细胞的活性使骨质吸收 肾脏内分泌功能肾脏疾病的临床表现及相关检查临床表现： 肾脏病本身表现和肾功减退后引起各系统并发症的表现 1.血尿 2.蛋白尿 3.水肿 4.高血压1. 血尿： 肉眼血尿 镜下血尿（RBC3个/Hp） 鉴别：色素尿（ 血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源：内科血尿， 肾小球病变， 全身性疾病。肾脏疾病的临床表现及相关检查鉴别血尿来源自 （1） 尿红细胞位相及其他尿检 （2） 伴随症状 （3） 超声 （4） CT或MRI （5） 膀胱镜、输尿管镜2.蛋白尿: 每日尿蛋白量持续 150mg 大量蛋白尿：

8、每日尿蛋白3.5g/1.73m2 分类： 肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿 肾脏疾病的临床表现及相关检查 3.水肿 机制：1、肾小球率过滤下降 2、神经内分泌因素 肾交感神经兴奋 RAS系统兴奋 ADH分泌增多肾脏疾病的临床表现及相关检查肾脏疾病的临床表现及相关检查4.高血压机制：1、解剖 ： 肾血管性 、 肾实质性2、机理 ：容量依赖型 、 肾素依赖型 肾脏疾病的临床表现及相关检查1.尿液检查（1）尿液常规检查（2）尿相差显微镜检测（3）尿蛋白检测（4）其他尿液检测（1）.尿液常规检查1）尿色2）味3）酸碱度：PH:5-74）尿渗及比重: 尿渗（尿比重

9、-1.000）40000 5）尿蛋白：5% 变性红细胞70%尿相差显微镜检测肾脏疾病的临床表现及相关检查（3）.尿蛋白检测 尿总蛋白定量检测： （1）24小时尿蛋白定量：150mg； 少量3.5g （2）尿蛋白/肌酐比值 随意尿 正常 微量白蛋白尿 白蛋白尿和临床蛋白尿 尿蛋白/肌酐 200mg/g 尿白蛋白/肌酐 300mg/g 肾脏疾病的临床表现及相关检查 （3）尿白蛋白检测 24小时尿白蛋白总量；尿白蛋白/肌酐； （4）其他蛋白尿检测 肾小球性蛋白尿：转铁蛋白、IgG； 肾小管性蛋白尿：-微球蛋白 特殊蛋白：、轻链肾脏疾病的临床表现及相关检查（4）.其他尿液成分的检测 24尿电解质（钾、

10、钠、氯、钙、镁） 24尿尿素氮 24尿尿酸肾脏疾病的临床表现及相关检查2.肾功能检查（1）肾小球滤过功能检测（2）肾小管功能检测肾脏疾病的临床表现及相关检查（1）.肾小球滤过功能检测血清肌酐：不精确eGFR估算： MDRD公式；C-G公式；CKD-EPI公式内生肌酐清除率： 血肌酐、24小时尿肌酐计算菊糖清除率和同位素测定：金标准肾脏疾病的临床表现及相关检查（2）.肾小管功能检测 酸化功能检测： 肾小管酸化功能由肾小管重吸收HCO、排泄可滴定酸、分泌铵三部分组成 尿净酸排泄率=尿铵+可滴定酸-HCO肾脏疾病的临床表现及相关检查 肾小管浓缩稀释功能 尿比重 尿渗透压: 莫氏试验、血、尿渗透压、由

11、水清除率 近端肾小管重吸收功能 尿2微球蛋白 尿NAG (N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶） 尿糖 尿氨基酸 肾脏疾病的临床表现及相关检查3.影像学检测 B超、X线平片、IVP、CT、MRI4.肾脏病理学检查 肾穿刺活检术 标本：光镜、免疫荧光、电镜肾穿刺活检术 指征： 肾病综合征 不明原因肾衰 各种小球、小管、间质病变 急性肾衰（小球病变所致） 遗传性肾炎肾穿刺活检术禁忌症： 单一肾脏 双肾缩小 肾脏肿瘤、感染 多囊肾 出、凝血功能障碍或抗凝治疗中 未控制的高血压 肾内小动脉瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前肾动脉造影正常肾小球肾活检正常肾小球 a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜

12、 e 副系膜肾脏疾病的临床表现及相关检查与肾脏病相关的其他检查1.各种继发性肾脏病相关指标的检查 乙肝相关标志物、肿瘤标志物、免疫固定电泳、自身抗体、补体、类风湿因子、冷球蛋白等2.各种肾脏病并发症相关指标的检查 PTH、促红素、电解质、血气分析、血脂、尿酸等3.其他 抗O、中段尿培养等肾脏疾病的诊断和鉴别诊断肾脏疾病常见的临床综合征 1.按解剖部位分类 （1）肾小球疾病 肾炎综合征： 血尿为主，伴有蛋白尿，水肿，高血压；也可以单纯血尿。 肾脏疾病的诊断和鉴别诊断 分为 急性肾炎综合征：急性起病，同时或数天内出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等，有前驱感染。 慢性肾炎综合征：缓慢起病，早期无症状，

13、或有水肿、腰酸，血尿、蛋白尿逐渐加重，随病情高血压、肾功能减退 快速进展性肾炎综合征：蛋白尿、血尿，数月内肾功能减退进行性加重。 肾脏疾病的诊断和鉴别诊断 肾病综合征： 大量蛋白尿 低白蛋白血症 水肿 高脂血症 原发性肾小球疾病：MCD、MN、MPGN、 FSGS 继发性肾小球疾病: DKD、SLE-LN 肾脏疾病的诊断和鉴别诊断（2）肾小管-间质疾病 肾小管功能受损，尿酸化、稀释功能异常；尿小分子蛋白排泄增多，1.5g/日；急性肾损伤或慢性肾脏病。（3）肾血管疾病 肾大血管疾病：肾动脉狭窄 肾小血管疾病：结节性多动脉炎、血栓性微血管病、抗心磷脂抗体综合征等 肾脏疾病的诊断和鉴别诊断（4）无症

14、状蛋白尿和（或）血尿 无症状性蛋白尿： 轻、中度蛋白尿，不伴有症状 多种肾小球和小管-间质性疾病、溢出性、功能性、直立性蛋白尿 无症状性血尿： 镜下或肉眼血尿，不伴有症状 泌尿系结石、肿瘤、感染、多种肾小球和小管-间质性疾病肾脏疾病的诊断和鉴别诊断 2.按肾功能分类 （1）急性肾损伤(AKI) 短时间之内出现肾脏功能或结构异常。 临床诊断标准：血肌酐升高、尿量减少 AKI分期：危险期、损伤期、衰竭期 AKI分类：肾前性、肾性、肾后性肾脏疾病的诊断和鉴别诊断（2）慢性肾脏病 肾损伤的证据3个月，伴/不伴肾小球滤过滤（GFR)降低，临床表现为： -肾脏病理学检查异常 -肾脏损伤（血或尿成分异常，或

15、影像学检查异常） GFR=90正常50-80代偿期60-89肾功能轻度下降25-50失代偿期30-59肾功能中度下降10-25肾衰竭期15-29肾功能重度下降10尿毒症期1.5g/24h 1.5g/24h Tamm-horsfall蛋白 尿蛋白成分及分子量 组织性蛋白中大分子为主 小分子为主，Hb、肌红蛋白 小分子为主，微球蛋白、 轻链等，血中相应蛋白水平高 微球蛋白小球疾病 溢出性蛋白尿 肾小管间质疾病 蛋白尿的诊断和鉴别诊断 肾脏疾病的诊断和鉴别诊断3.肾功能减退的诊断和鉴别诊断 AKI CKD病史 病因 有效血容量不足的各种疾病和情况、肾 长期水肿、腰酸、尿中泡 毒性药物或毒物应用史，泌

16、尿系梗阻 沫多，蛋白尿、血尿 肾功能减退 短时出现并进行性加重的尿量减少、胃 长期夜尿增多、乏力、纳差、 肠道症状，肌酐升高 面色苍白肾脏疾病的诊断和鉴别诊断 AKI CKD体检 皮肤干燥、脉搏加快，低血压 贫血貌，毛发干枯 或脉压缩小；皮疹、腹部肿块、 少尿期可有肺水肿、肺部啰音实验室检查 肾脏大小 正常或增大 缩小 贫血 不明显 明显贫血 肾性骨病 无 有肾脏疾病的诊断和鉴别诊断4.肾脏病诊断思路 定位诊断 肾小球和微血管疾病 肾小管间质 肾大血管疾病 病因诊断 继发或遗传 原发 临床诊断 相关临床综合征或症候群 病理诊断 肾小球和微血管疾病 肾间质疾病 肾小管疾病 功能诊断 AKI CKD肾脏疾病诊断的流程图肾脏疾病的防治1.一般治疗 避免劳累 去除感染等诱因 避免接触肾毒性药物或毒物 健康生活方式 合理饮食肾脏疾病的防治2.针对病因及发病机制的治疗 (1)针对免疫发病机制的治疗 激素、免疫抑制剂、免疫吸附、血浆置换 (2)针对非免疫发病机制的治疗 高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、肥