创伤紧急救治输血之禁忌指征课件

1、创伤急救通用型红细胞输注与血液个体化输注策略 扬州大学附属医院医务处 钱厚明 2017年12月第1页，共36页。*2*国家、省市相继发布的法律、规范中华人民共和国献血法（1998.10.01） 医疗机构临床用血管理办法 （1999年，试行） 临床输血技术规范（2000年） 医疗机构临床用血管理办法 （2012年，85号令）第2页，共36页。等级医院评审标准实施细则制度、流程、批准、培训、督查、改进第3页，共36页。 本课件针对目前临床普遍存在的临床用血管理薄弱或空白环节（紧急抢救配合性输血管理、自体输血）并基于创伤紧急救治通用型红细胞输注专家共识（中国输血杂志2017年第30卷第7期）、危重病

2、患者个体化输血策略与管理(临床输血与检验2016年第18卷第2期）文献整理 第4页，共36页。创伤紧急救治输血之制度、流程制订 医院临床输血管理委员会及创伤救治领导小组根据本共识制定各自医院创伤紧急救治通用型红细胞输注方案，定期对本院紧急抢救输血记录监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，督促救治单元和输血科不断改进和完善。 第5页，共36页。创伤紧急救治通用型红细胞输注流程血液个体化输注策略第6页，共36页。创伤紧急救治输血之应用范围与指征患者抵达急诊科时已出现失血性休克，估测急性失血达血容量40%，休克指数1. 5; 患者突然发生无法迅速控制的急性大量出血(如大血管出血、胸腹盆腔内大血管破裂

3、)、脏器严重损伤(如复合外伤、宫外孕和脏器破裂出血)等可能出现失血性休克;无法采集患者血液标本;无法确认患者 ABO、hD 血型;不立即输血将危及患者生命的其他因素。仅针对创伤患者抵达医院急诊科后所开展的紧急抢救治疗时段的临床血液输注治疗。第7页，共36页。创伤紧急救治输血之应用范围与指征ABO疑难血型患者紧急抢救输血*血液储备不能满足需求时*交叉配血患者/不规则抗体阳性紧急抢救输血*RH（D）阴性患者紧急抢救输血* 输注策略：通用型红细胞（O 型悬浮红细胞）第8页，共36页。创伤紧急救治输血之禁忌指征 存在下列情况之一时，不得启动医院创伤紧急救治通用型红细胞输注方案:已知患者为hD 阴性，且

4、有抗-D检测阳性史;已知患者有不规则抗体，且有溶血性输血反应史。第9页，共36页。创伤紧急救治输血之启动流程输血科根据患者血型血清学检验结果及血液库存情况向临床说明临床医师根据患者病情及输血科反馈信息综合判断，与输血科沟通后确定是否启动流程输血科和临床科室分别向医务部门或总值班报告，启动“紧急抢救配合性输血流程”第10页，共36页。创伤紧急救治输血之知情同意 决定紧急救治输血治疗前，经治医师负责填写紧急抢救配合性输血治疗同意书(建议与其他诊断、治疗同意书采用1 份创伤救治知情同意书，以保障急救时需要)，应向患者或其家属说明临床输血紧急情况，所需血液制剂品种及数量，异型血液输注的不良反应和经血传

5、播疾病的可能性，以及做输血前检查的必要性。征得患者或家属的同意并在紧急抢救配合性输血治疗同意书上签字后，该同意书必须放入病历保存。无家属、无自主意识患者的紧急输血，应报医疗总值班或主管领导同意授权后，由抢救现场的最高级别医师代为签字，所有须签署的同意书随后补签。第11页，共36页。创伤紧急救治输血之通用型红细胞通用型红细胞是指 O 型悬浮红细胞，抗-A、抗-B 效价256;此悬浮红细胞仅适用于紧急救治创伤患者输注。建议输血科备置存放通用型红细胞贮血专用冰箱 1 台，常规储存“O” 型悬浮红细胞 30 U;贮血冰箱按贮血专用冰箱要求管理。输血科负责提供符合全血及血液成分质量要求(GB18469-

6、2012)的 O 型悬浮红细胞，承担悬浮红细胞轮换更新、补充、冷链维护和质量控制工作。输血科原则上应在4 h 补充通用型红细胞，使库存的 O 型悬浮红细胞数量达到规定的标准。第12页，共36页。创伤紧急救治输血之申请与输血前检测 接到明确注明“未鉴定血型、未做交 叉配血”紧急用血临床输血申请单 的护理人员，应做好输血前一切准备 工作，包括采集供输血前检测(ALT、乙 肝两对半、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP)、血型鉴 定与交叉配血标本，并将患者唯一标 识码贴于标本和临床输血申请单 上。第13页，共36页。 创伤紧急救治输血之血液发放与输注输血科值班人员在接到通知后，从通用型红细胞贮血专用冰箱

7、取出 O 型红细胞悬液，标注患者信息和“急救用血”字样后发至临床用血科室。输血前由 2 名医护人员对临床输血申请单和血袋标签上的内容仔细核对，并检查血袋有无破损及渗漏，血袋内的血液有无溶血、浑浊及凝块。核对及检查无误后，遵照医嘱，采用严格无菌操作技术将通用型红细胞用标准输血器输给患者。输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始后的前 5min 输注速度约为 2 mL/min，并严密观察患者病情变化，若无不良反应，再根据需要调整输血速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度，及时向医师报告。第14页，共36页。创伤紧急救治输血之输血不良反应输血过程中，经治医师必须严密观察患者的病情变化与输血反应，如有异

8、常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并做相应处理。所有输血不良反应的处理经过均应在病历中详细记录。输血治疗后，经治医师要对输血疗效做出评价，还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。第15页，共36页。创伤紧急救治输血之观察、回收与补审批输血完毕后，经治医护人员应继续观察 30 min，详细填写输血病程记录、护理记录，血袋、输血器具于24 h 一并送回输血科，按要求补充办理用血审批手续。紧急抢救配合性输血后，受血者、供血者配血标本和全血复检标本，均须放 4冰箱保留 4 周，以便患者输血后发生问题时查找原因。血清标本应放在20保存6 个月，以备患者输血后发生输血反应和输血传染病时追查。第16

9、页，共36页。创伤紧急救治输血之继续输注 急救结束后，若该患者后续治疗需继续输血，应重新抽取患者血标本做交叉配血试验，并遵循以下原则输血:叉配血试验相容者，可输注与患者 ABO 同型红细胞;交叉配血试验不相容者，应继续输注 O 型红细胞;尽早输注与患者 ABO/hD 血型同型血小板。第17页，共36页。 创伤紧急救治输血之流程终止 出现下列情况之一的，应及时终止创伤紧急救治通用型红细胞输注方案:患者出血情况得到有效控制或患者死亡;在创伤紧急救治通用型红细胞输注方案实施过程中，患者出现急性溶血性输血反应等严重反应。输血科已完成患者血型鉴定、交叉配血工作，可以提供相同血型(ABO、hD)且交叉配血

10、相容的红细胞、血型相同的血浆、血小板、冷沉淀等;第18页，共36页。创伤紧急救治输血之不良反应观察 对疑似溶血反应、免疫反应和无效输注的患者，应作追踪随访，采取相关措施，在病程记录中体现:患者输血后2 h 外周血血红蛋白及网织红细胞值、直接抗球蛋白试验结果、血浆游离血红蛋白值、尿血红蛋白值和肾功能测定结果(监控急性溶血性输血反应);患者输血后24 h 外周血血红蛋白及网织红细胞值、血浆游离血红蛋白值、血清间接胆红素值、尿血红蛋白值、肾功能测定结果(监控急性溶血性输血反应和无效输血);患者输血后d3、d7、d14 的血红蛋白值、血清间接胆红素值及不规则抗体结果等(监控迟发性溶血性输血反应和同种免

11、疫反应)。第19页，共36页。创伤紧急救治输血之文书要求紧急抢救输血申请单：常规输血申请单基础上增加“紧急抢救配合性输血”的原因。常规输血治疗知情同意书基础上增加：紧急抢救配合性输血的原因、输血方案、可能的不良反应（溶血、产生不规则抗体、同种免疫反应后的再输血问题、育龄期女性特别是Rh(D)阴性患者非同型输血问题等。输血病历：至少包括紧急抢救配合性输血指证、相容性输血理由、成分及数量、可能不良反应及应对措施、有无不良反应、疗效评估等。后续追踪随访第20页，共36页。创伤紧急救治通用型红细胞输注应用范围与流程血液个体化输注策略第21页，共36页。输注指证？ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正

12、常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 血红蛋白100g/L，可以不输。 血红蛋白60g/L，应考虑输（外科70g/L ）。 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。第22页，共36页。手术过程中患者红细胞输注评分项目0分1分2分维持SpO295%时所需吸入气氧浓度（%）3536-5051维持基本正常心输出量所需肾上腺素输注速度（ug/kg.min）不需要0.050.06中心体温10分则仍按10分计。2.输注计量计算：红细胞成分输注剂量（单位）=评分-（血红蛋白值10）2。 如：评分为9分，血红蛋白70g/

13、L,红细胞成分输注剂量=9-(7010)2=4单位第23页，共36页。非手术患者红细胞输注评分第24页，共36页。血浆类成分输注评分第25页，共36页。血浆类成分输注评分第26页，共36页。手术及创伤患者血小板输注评分第27页，共36页。手术及创伤患者血小板输注评分第28页，共36页。复习题启动紧急抢救配合性输血不需向医院医务管理部门审批或总值班备案。（）启动紧急抢救配合性输血，临床科室医师必须向患者及其家属告知启动紧急抢救配合性输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署紧急抢救配合性输血治疗知情同意书。（）第29页，共36页。复习题ABO疑难血型患者紧急抢救启动紧急抢救配合性输血，输血灌注首

14、选O型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆灌注应首选AB型。（）RhD阴性患者紧急抢救配合性输血，无论有无抗-D，均应首选ABO血型与患者同型RhD阴性红细胞输注。（）RhD阴性患者紧急抢救配合性输血时血浆输注，与患者ABO血型同型RhD阴性和RhD阳性血浆均可输注；无法满足供应时可选择AB型RhD阴性和阳性血浆输注。（）第30页，共36页。复习题紧急抢救配合性输血应用范围有：（ABCD） A.ABO疑难血型患者紧急抢救输血 B.ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血 C.RhD阴性患者紧急抢救输血 D.交叉配血不合/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血第31页，共36页。复习题 患者失血性休

15、克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，启动紧急抢救配合性输血时，必须符合的条件有(AB) A采取各种措施，输血科(血库)血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。 B.输血科(血库)在30分钟内无法满足患者ABO或RhD和交叉配血实验不合时。 C、已经有了同型相合血液，继续启用启动紧急抢救配合性输血方案第32页，共36页。复习题 特殊情况紧急抢救输注血小板的建议包括：(ABCDE) A、首选与受血者ABO/RhD血型同型血小板输注； B、在紧急抢救患者生命时，发现患者血型难以判断或血小板供应短缺时，可选择不同血型的单采血小板输注； C、灌注不同血型的单采血小板前，要向患者及其家属告知风险 D、

16、RhD阴性无抗-D的患者，特别是在育龄期妇女和女童，输注DhD阳性供者的单采血小板后，有条件可尽快注射抗-D人免疫球蛋白以预防抗体产生。 E、输注不同血型的单采血小板，应选择抗-A、抗-B效价64的供者，儿童应尽量减少血小板中的血浆量，以防止发生溶血性输血反应；第33页，共36页。复习题 RhD阴性患者紧急抢救输血推荐方案中，对RhD阴性且无抗-D的患者，在无法满足供应与其ABO血型同型RhD阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液相容性灌注”原则实施救治：(ABC) A、首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注； B、次选与患者ABO血型同型RhD阳性红细胞输注； C、三选O型RhD阳性红细胞输注。第34页，共36页。临床用血质量与安全管理目标一、医、技、护人员对各自临床用血相关职责、制度、流程与预案知晓率100%。二、血液入库验收与合格率100%。三、血液存放环境与监测符合规定100%。四、血液效期内使用率100%。五