运动治疗学-步行训练

步行功能训练

内容

第一节概述第二节步行训练第三节步行能力训练第四节常见异常步态矫治训练第一节概述

1.一些基本概念2.步态分析3.步行训练的条件一、基本概念

自然步态的定义

人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态

基本要素

合理的步行周期、步长、步宽、步频、足角；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等

生物力学因素

具有控制人体向前运动的肌力或机械能；当足触地时能缓冲对下肢各关节的撞击力；充分的廓清；髋膝踝合理的关节运动等

回顾一下：正常步态的基本构成要素正常步态第一节正常步态一、正常步态的基本构成1.基本参数包括：步长、步幅、步宽、足偏角、步频、步速、步行周期、步行时相等。“步长、步频、步速”是步态分析中最常用的三大要素。步长：行走时，一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所进行的距离。步频：每分钟迈出的步数步速：行走的速度，m/min第一节正常步态一、正常步态的基本构成步宽：行走中左右两足间的距离，常用两足跟中点为测量参考点足偏角：行走中人的前进方向与足的长轴形成的夹角步幅：一侧足跟着地道该侧足跟再次着地所进行的距离，通常是步长的两倍步行周期：行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程称为一个步行周期步行时相：行走中每个步行周期都包含着一些列典型姿势的转移，人们把这种典型姿势的变化划分出一系列时段，称为步行时相。分为支撑相和摆动相第一节正常步态一、正常步态的基本构成步行周期：在行走时，一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程被称为一个步行周期，成人的步行周期1~1.32s。第一节正常步态步行时相（右腿）第一节正常步态肌肉活动：要引起步行运动，必然有肌肉收缩肌肉步行周期腓肠肌和比目鱼肌支撑相中期至蹬离；首次触地臀大肌摆动相末期；首次触地至支撑相中期臀中肌和臀小肌等支撑相早期腘绳肌摆动相中期；首次触地至承重反应结束髂腰肌和股内收肌足离地至摆动相早期股四头肌摆动相末期、首次触地至支撑相中期、足离地至摆动相早期胫前肌首次触地至承重反应结束；足离地至再次首次触地步态分析

包括观察法和测量法

观察法为定性分析，一般采用目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析

测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法测定时间参数、距离参数

步态分析方法步态分析

步态观察

?一般采用自然步态，即最省力的步行姿态。观察包括前面观、侧面观和后面观。需要注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等

步态分析

步态观察

?在自然步态观察的基础上，可以要求患者加快步速减少足接触面（踮足或足跟步行）或步宽（两足沿中线步行），以凸现异常；也可以通过增大接触面或给予支撑（足矫形垫或矫形器），以改善异常，从而协助评估

1.人体正常姿势：侧面观、背面观2.步态的总体状态：课本表11-23.侧面观察步态：识别步行周期的时相与分期及其特点观察法

4.正面观察步态：观察髋关节内收和外展、内旋和外旋、

骨盆的运动、身体重心的变化观察顺序：由远端至近端按步行周期的顺序观察目测观察后，观察负重、单腿支撑及迈步等环节存在的问题观察法步态分析

定义

?即让受试者在足底涂上白色粉末，然后在步行通道上（一般为4～6m）行走，用秒表记录步行时间，通过足迹测量有关步行距离和时间参数，再进行运动学分析，并根据被检查者的步态特征，为治疗师制定治疗计划和评价治疗效果提供数据

步态分析

检测程序

?在受试者足底涂上白色粉末

?受试者在行走若干步后，从一侧足跟着地时开始计时；走完全程后于同一侧足跟着地时停止计时

?记录及计算平均步行周期时间

?测量行走距离、左右步长、跨步长、步宽

?判断步态是否对称

?计算步频、步行速度

步态分析

结果测定

①

步长

②

步长时间

③

步幅

④

步宽

⑤

步频

⑥

步行周期

⑦

步速

⑧

足偏角

步态分析

注意事项

?正式检查前，让患者试行至自然行走方式再测试

?受试者每一次行走至少要包含6个步行周期

?如受试者步态不稳，行走中要注意监护，防止跌倒

步态分析

定义

?三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段

组成

?摄象机、反光标记点、测力台、表面肌电图、计算机分析系统

第二节步行训练

1.步行训练的条件2.综合措施3.临床步行训练4.减重及机器人辅助步行训练步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一

一、步行训练的条件

肌力

-单侧下肢必须承重3/4或双下肢伸肌肌力3级以上平衡能力

-室内步行平衡能力只需2级，室外3级

协调能力及肌张力均衡

感觉功能及空间认知功能

中枢控制

以上，1.步行的条件2.影响步行的因素1.骨关节因素2.神经肌肉因素3.感觉障碍、认知障碍基础训练

辅助具使用

手术矫治

药物

理疗

一、综合性措施踝足矫形器(AFO)膝踝足矫形器(KAFO)高级往复式步行矫形器（ARGO）步行矫形器(WALKABOUT)各种拐杖助行推车体位适应性训练

肌力训练

关节活动度训练

平衡训练

协调训练

感觉训练

疼痛的处理

二、临床步行训练——基础训练一、体位适应性训练较长的卧床期→体位性低血压休克→站起适应性训练开始先将床头摇起30°，维持15-30分钟，2-3天没有明显异常后逐渐增加角度；对于一般情况良好的患者可以使用直立床，循序渐进地调整起立的角度二、肌力训练完全休息时，一天肌力下降1-3%，一周下降10-15%，

完全卧床3周肌力下降一半行走训练之前，要对肌肉力量和关节活动度进行评估，在评估结果的基础上进行训练1.“桥式运动”和垫上训练“桥式运动”的目的是训练腰背肌、提高骨盆的控制能力、诱发下肢分离运动、缓解躯干和下肢痉挛、提高病人卧床时的自理能力；垫上运动主要包括床上翻身、床上移动、独立坐起2.上肢肌群力量训练主要针对的是截瘫等需要用拐杖和轮椅的患者；重点训练肩带肌、肘伸肌、腕伸肌3.下肢肌群力量训练训练时注意关节周围肌群的协同收缩，通过固定肢体近端，活动远端，来改善远端关节功能重点训练伸髋肌、髋外展肌、膝关节伸展肌群若患者下肢截肢，指导其进行下肢残端和腹部肌肉力量训练4.局部稳定肌训练强调使用低负荷的等长收缩（20%-30%）俯卧核心稳定悬吊训练：三对弹性吊带将患者吊起，外层肌肉无从发力、内层肌肉和腹部肌肉发力肌力训练的原则肌力训练的注意事项三、关节活动度训练预防关节挛缩和肌肉萎缩在无痛的前提下进行各关节全范围的活动，每个动作重复3-5次对于中枢性损伤造成的肢体痉挛，应结合神经生理学技术重点对下肢的内收肌、腘绳肌和小腿三头肌进行牵伸训练四、平衡训练五、协调训练六、感觉训练各种皮肤感觉的刺激可采用脚踏踩不同质地的物品冷热水交替浸泡、垂直叩击足底、脚底震动等增加本体感觉七、疼痛的处理温热疗法、冷疗法、药物控制二、临床步行训练——分解训练单腿负重

靠墙伸髋→离墙站立

患腿上下台阶

患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍

靠墙伸髋踏步

侧方迈步、原地迈步

1.单腿负重：提高下肢支撑力，促进机体平衡稳定

2.靠墙伸髋→离墙站立：提高伸髋肌力，促进髋部和躯干控制，打破下肢步行时的联带运动，建立随意控制的步行模式3.患腿上下台阶强化下肢肌力，促进下肢拮抗肌协调收缩，利于摆动相顺利完成屈髋、屈膝、迈步4.患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍强化髋部和膝部的控制，提高下肢支撑能力，抑制痉挛，打破协同运动模式，促进正确的步行模式的建立5.靠墙伸髋踏步在强化髋部控制的基础上，强化双下肢的协调运动，促进下肢精细运动的分离，提高步行能力

6.侧方迈步、原地迈步使患者学会正确的重心转换，建立正常的步行模式，为独立步行做好准备。三、减重及机器人辅助步行训练随着临床发展的需要，现代康复生物工程学迅速发展，从20世纪50年代开始悬吊治疗应用于临床，近年来，康复机器人也已介入临床，成为当今国际上的又一大研究热点

在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中心型发生器（centralpatterngenerator，CPG），能控制感觉相关的运动环路

减重步行训练——机制减重步行训练——治疗作用1.步行中身体重心的分布趋于匀称，提高步行稳定性2.减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到3级的患者提早进行步行训练3.下肢关节负荷的减轻可以改善和加大关节活动范围4.减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，避免产生不必要的协同运动，进而出现病理性步态，尽早输入符合正常人的生理步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力5.在减重支撑装置的保护下，增加平衡稳定性和安全性，消除患者紧张和恐惧心理，专心于配合治疗神经系统疾病

骨关节疾病和运动创伤恢复期

假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者

从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等

脊柱不稳定

下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段

患者不能主动配合

运动时诱发过分肌肉痉挛

体位性低血压；严重骨质疏松症

慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤

减重步行训练系统

减重悬吊系统

步行系统

常规操作和常用治疗参数

?减重程度：一般为体重的0％～30%?减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者

?训练时间：30～60min/次，或根据患者情况分节进行

?训练频率：不低于3～5次/?疗程：8～12周

悬吊固定带要适当，不能诱发痉挛，避免部分压力产生褥疮

减重程度要适当

悬吊装置必须可靠

训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护

避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险

步行时患者可以佩带矫形器

治疗型下肢康复机器人主要是指步态训练康复机器人，不是帮助患者进行平地上的训练，而是借助减重活动平板训练，输入动力，完成步态训练。根据动力输入方式分为腿部驱动和足底驱动两种类型。第三节步行能力训练

1.步行能力与能耗2.室内步行训练3.社区性步行训练一、步行能力与能耗步行能力：是指患者根据自己的功能状况，合理借助辅助具，实现安全的将自己的身体从甲地转移到乙地的能力。能力越强，独立性越强。步行能耗：平地常速步行时的能耗为0.33kJ/min·kg，步速增加或步态改变时能耗增加。偏瘫步行能耗增加65%截瘫后增加2-4倍单侧膝上截肢增加60%-70%双侧膝上截肢增加100%单侧膝下截肢增加10%双侧膝下截肢增加40%-50%平行杠内训练

助行器步行训练

腋拐步行训练

使用手杖的步行训练

驱动轮椅训练

1.平行杠内训练平行杠结构稳固，扶手高度和平行杠的宽窄均可以调整，给患者安全感，适用于患者进行站立训练、平衡训练及负重训练。2.助行器步行训练2.助行器步行训练适用于初期的行走训练、为准备使用拐杖或手杖前的训练；下肢无力但无双腿瘫痪者、股骨颈骨折或股骨头无菌性坏死者、一侧偏瘫或截肢患者；对于行动迟缓的老年人或者平衡能力有问题的患者，助行器也可作为永久的依靠。最适宜在平滑平地使用，缺点是灵活性差，腕关节肌力不足者不适用，不平坦的地面稳定性欠佳3.腋拐步行训练目的是支撑体重，增加步行稳定性，适用对象是双下肢支撑能力＞50%-80%体重，或一侧下肢肌力正常，另一侧可以没有支撑力。优点是稳定性较好，可以用于不平坦的路面；缺点是灵活性差，腕关节机制不足者无法用，特别光滑的地面稳定性欠佳。摆至步双侧拐杖同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐脚附近着地。此种步行方式特点是移动速度较快，且可减少腰部及髋部肌群的用力;适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。摆过步双侧拐同时向前方伸出，患者支撑把手，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在拐杖着地点前方的位置着地。此种步行方式是拄拐步行中最快速的移动方式;适用于路面宽阔，行人较少的场合，也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者。

四点步：

每次仅移动一个点，始终保持四个点在地面，即左拐→右足→右拐→左足，如此反复进行。此种步行方式是一种稳定性好、安全而缓慢的步行方式;适用于骨盆上提肌肌力较好的下肢可交替移动的双下肢运动障碍者;老人或下肢无力者。

两点步行：一侧拐杖与对侧足同时伸出为第一着地点，然后另一侧拐杖与相对的另一侧足再向前伸出作为第二着地点。此步行方式与正常步态基本接近、步行速度较快.适用于一侧下肢疼痛需要借助于拐杖减轻其负重，以减少疼痛的刺激，或是双下肢假体的情况，可在掌握四点步行后练习。

三点步行：

患侧下肢和双拐同时伸出，双拐先落地，健侧待三个点支撑后再向前迈出。此种步行方式是一种快速移动、稳定性良好的步态，

适用于一侧下肢功能正常，能够负重，另一侧不能负重的患者，如一侧下肢骨折，小儿麻痹后一侧下肢麻痹等患者。(常出题，一侧骨折后的腋拐步态训练应为三点步行)（1）拖地步行（2）摆至步：减少腰部和髋部肌群的用力；适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者（3）摆过步：拄拐步行中最快速的移动方式；适用于路面宽阔、行人比较少的场合；也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者（4）四点步行：稳定性好，安全而缓慢；左拐→右足→右拐→左足，适用于路面宽阔、行人较少；适用于骨盆上提肌肌力较好的双下肢运动障碍者；老人或者下肢无力者（5）两点步行：接近正常步态，步行速度较快；适用于一侧下肢疼痛需要借助拐杖减轻负重，以减少疼痛刺激，或是掌握四点步行后练习（6）三点步行：快速移动、稳定性好；适用于一侧下肢功能正常，另一侧不能负重的患者总结4.使用手杖的步行训练目的是增加步行的稳定性和安全性；适用于下肢支撑力超过95%的体重，可独立不行，但稳定性不够的患者；优点是轻便，缺点是拐杖远端接地面比较小，稳定性较差，为了增加稳定性可选用四角拐或三角拐。四角拐适用于下肢支撑力超过80%-95%的体重，但稳定性差，不拄拐无法步行者。3.使用手杖的步行训练（1）三点步行：稳定性较好，下肢运动障碍者、偏瘫患者常采用此方法（2）两点步行：步行速度快，患者具有一定的平衡能力或是掌握好三点步行后可练习此方法5.驱动轮椅训练平地前进驱动训练、方向转换和旋转训练、抬前轮训练6.注意事项（1）注意安全（2）选择适当腋拐高度：腋前襞到足外侧15cm处的地面的距离或腋前襞垂直到地面的距离+5cm手杖高度：平股骨大转子最简单的方法是用身长减去41cm即为腋杖的长度。站立时大转子的高度为把手的位置，也是手杖的长度及把手的位置。测量时患者应着常穿的鞋站立。6.注意事项（3）腋拐手负重，腋托抵在侧胸壁，不负重，以防伤及臂丛神经；手杖把手向后，四角拐间距大的两脚在外（4）患侧下肢支撑力＜50%，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力＜90%，不宜使用手杖；双侧下肢支撑力总和＜100%，不宜使用助行架三、社区性步行训练1.环境适应性训练2.过马路3.超市购物4.乘坐交通工具注意安全，严格遵守交通规则

专人保护，治疗师应站在患者的患侧

患者必须具有他动态平衡能力

循序渐进，逐步延长步行的距离和速度

先选较平整路面，逐渐到较复杂的路面行走

所有实用技术应先在治疗室内进行模拟训练，待熟练后再到实际环境中训练

第四节常见异常步态及其矫治训练

1.中枢性损伤2.拮抗肌协调障碍3.骨关节病变、发育障碍或畸形4.单纯肌无力5.病变特征性步态6.持拐步态由于髋关节内收肌痉挛，迈步时向前内侧，足尖着地，成交叉或剪刀样，严重时行走困难。

多见于脑瘫、脑卒中后偏瘫、截瘫等。

采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛

对顽固性痉挛，局部可考虑神经肌肉阻滞治疗；全身性可给以口服中枢性解痉药；

强化拮抗肌

温热敷或冷敷

足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同运动

严重者可