医疗保险模式教学课件

1、医疗保险模式第1页，共52页。每个国家都是以某种保险为主，其他多种保险并存。医疗保险制度包含的内容：医疗资金的筹集、支付、就医方法的确定、医疗基金的管理等。第2页，共52页。国家医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险储蓄医疗保险社区医疗保险（特别限定医疗保险）第3页，共52页。国家医疗保险模式全民医疗保险、政府医疗保险、全民健康保险服务政府通过税收方式筹集医疗保险基金，而后通过财政预算支付国民卫生服务消耗，大多数医疗机构都属于国家所有，医生及其有关人员的工资由国家支付，国民看病不需要付费或者付费很少。实质上是一种医疗福利制度或全民公费医疗制度。第4页，共52页。英国的国家卫生服务制度（NHS

2、）英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家第5页，共52页。general situation of BritainTotal area：242,432 km2England：130,439 km2Scotland：77,080 km2Wales：20,766 km2Northern Ireland： 14,147 km2第6页，共52页。英国概况根据2005年世界卫生报告英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3人口负担系数（抚养比）为52，老年人口系数为20.8男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁2002年人均国内生产总值为279

3、59.0英镑。第7页，共52页。英国概况 人均GDP（19982002）第8页，共52页。NHS的形成自愿健康保险 （19世纪）全国性健康组织 20世纪初国家健康保险法案 1911年国家卫生服务 1944年国家卫生服务法案 1946年第9页，共52页。NHS的医疗服务提供中央医疗服务机构地区医疗服务机构 初级医疗服务机构 疑难病诊治 医学研究 综合医疗服务 专科医疗服务 提供初级医疗 服务第10页，共52页。医疗卫生服务体系 医院服务社区卫生服务公立医院（综合医院和专科医院）私立医院（专科医疗服务）95全科医生（general practice，GP） 首诊治疗 负责向专科医院转诊第11页，共

4、52页。NHS的筹资 NHS资金来源 80以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费） 缴纳的国民保险费第12页，共52页。NHS的筹资享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的0.75，雇主交纳工资总额的0.6独立劳动者和农民交纳收入的1.35作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 第13页，共52页。NHS的筹资社会保险金占整个医疗费用总开支的15%，由雇员和雇主缴纳的社会保险金中用于医疗保险的部分。就医免费门诊医疗、住院医疗和药品，自付挂号费。镶牙、配眼镜需收取少量费用，交一定处方费。16岁以下儿童、孕妇和有不满1周岁婴

5、儿的母亲、60岁以上妇女和65岁以上男子、津贴领取者以及领取家庭补助的低收入者，不收处方费。第14页，共52页。NHS的支付按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数18003200，平均2200 ）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系 第15页，共52页。卫生费用支出2005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDP的6.9以上，2002年上升为7.7政府卫生支出占总卫生费用支出的80以上，并也呈现上升趋势个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6逐年下降为2002年的16.6，反映出较好的公平性预付和风险基金占到个人卫生

6、支出的16.618.6，五年呈现出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50以上。每年平均每人支出为1688英镑2031英镑，有较明显的上升趋势第16页，共52页。卫生服务提供住院服务和急诊 门诊服务预防保健服务国立医院承担全科医生和全科医生诊所全科医生、健康观察员（儿童）、家庭护士（老年人）第17页，共52页。评价、问题和改革 NHS的特点:医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管理，医疗服务具有国家垄断性医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限国家通过税收筹集卫生费用，计划

7、性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则第18页，共52页。评价、问题和改革 存在的问题：医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候（long waiting time），住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括： 国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗机构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨第19页，共52页。评价、问题和改革 存在的问题：国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，

8、削弱了国立医院的技术力量私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨第20页，共52页。2002年英国医疗保健支出情况第21页，共52页。评价、问题和改革 改革：1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评价

9、制度，病人和卫生局对全科医生进行选择第22页，共52页。 改革：1989年，英国政府发表医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构工作效率；1998年3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务，进而又开通了网络咨询，给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间；2003年10月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务；第23页，共52页。2004年4月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获

10、得报酬2004年8月：早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择权” （choice at six months）2004年12月：改变薪金系统（Change pay system） 针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬第24页，共52页。社会医疗保险模式 社会医疗保险 包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型

11、国家通过立形式强制实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。以德国的社会医疗保险制度 （Social Medical Insueance ）为代表日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷 第25页，共52页。德国概况表1 20002004年德国部分经济指标比较 2000 2001 2002 2003 2004GDP增长率 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.6失业率 9.6 9.4 9.8 10.3 10.5通货膨胀率 1.9 2.5 1.3 - 1.6赤字/GDP 1.4 2.8

12、 3.5 3.0 3.9人均GDP 23606 25000 29700 - 33279第26页，共52页。德国概况 2003年，德国卫生费用支出占GDP的11.1，人均卫生费用为3204美元，公共卫生费用的80%由政府承担。 第27页，共52页。 1.历史:于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点 3.类型：法定保险（90） 商业保险（9%）德国医疗保险制度的形成 第28页，共52页。保险的组织医疗保险系统：社会（法定）医疗保险和私人医疗保险。法律规定任何有个工作的人员都必须购买医

13、疗保险。社会医疗保险的任务是维持、恢复或改善投保人的健康状况。它应以宣传、咨询和提供医疗待遇的方式帮助投保人并引导他们健康生活。第29页，共52页。保险的组织（续）社会医疗保险参加者：义务保险者（月税前收入不超过社会义务界限）和自由保险者。选择了私人保险公司的自由保险者，不得随意退出而专人社会医疗保险机构参加社会医疗保险，但参加了社会医疗保险的义务保险者可以自行决定是否改为参加私人医疗保险。第30页，共52页。筹资方式雇主和雇员各承担一半雇员的子女和无工作的配偶不交保险费，也可以享受医疗保险待遇。第31页，共52页。德国法定医疗保险管理体制统一制度、分散管理、鼓励竞争政府不参与法定医疗保险的具

14、体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构。德国的医疗保险的经办机构按地区、职业和行业分为8类，独立于政府之外。德国的医生分为住院医生和诊所医生，诊所治疗和住院治疗是分开的，病人看病首先要到诊所就医，医院不直接接受门诊。第32页，共52页。社会医疗保险的内容疾病的预防和疾病的早期诊断疾病的治疗治愈后的身体康复生病期间的护理丧葬待遇妇女孕期及哺乳期间的有关待遇当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等；职工子女如果生病，则该职工每年可以享受10天 的护理假期。第33页，共52页。德国医疗保险的改革1989年政府推出，1991年议会通过法案，所有社会

15、医疗保险公司都可以自由决定是否向市场开放，扩大被保险人的范围。1993年健康结构法，加强对职业医生人数的控制，调整社会医疗保险体系的结构，改革费用报销办法。1994年，政府推出社会护理保险。1996年，被保险者自由选择医疗保险公司加强个人医疗保险个人费用承担比例。第34页，共52页。按照市场法则，把保险作为一种商品在市场上自由买卖。在医疗保险市场上，卖方私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方是企业、社会团体、政府或个人。资金来源主要是个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言政府不出资或不补贴。典型代表国家：美国商业保险模式第35页，共52页。美国商业医疗保险组织(1)非营利性健康保险公司。主要代

16、表是蓝盾、蓝十字公司。它们是医生和其它民间机构发起和组织的,为投保者提供门诊和住院服务保险。蓝十字、蓝盾保险计划不以盈利为目的,在税收方面享受优惠待遇。蓝十字和蓝盾协会,将遍布全国的蓝盾、蓝十字公司形成一个松散的网络,参保约为6700万人。(2)商业保险。为盈利而提供个人和团体的医疗保险。美国开展医疗保险的商业保险公司有一千多家,1996年有7540万人参加各种商业保险。 第36页，共52页。美国商业医疗保险组织模式蓝盾和蓝十字管理型保健第37页，共52页。蓝盾和蓝十字1930年，蓝十字有医院联合会发起，针对住院；蓝盾由医生联合会发起，针对门诊。保险费最初每个参保者相同，现在按不同性别，不同年

17、龄、不同疾病危险程度来制定保险费。第38页，共52页。管理型保健出现于20世纪60年代对医疗服务的质量和效率进行管理，审查和评估的各种行为，并通过一种或多种方法，把筹资和向投保者提供适当的医疗卫生服务融为一个整体的保险模式。初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。后来发展成为一种集医疗服务提供和经费管理为一体、以控制医疗费用为主要目的的医疗保险模式。第39页，共52页。管理型保健关键：保险人直接参与医疗服务体系的管理。要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者将挑选出来的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务有正式的规定以保证服务质量，经常复查医疗服务的使用状况；强调要

18、保持投保者的身体健康，以减少对其医疗服务的使用；投保者按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。第40页，共52页。健康维护组织（HMOs）优先选择提供者组织（ppos）排他性提供者组织（EPOs）服务点计划第41页，共52页。健康维护组织HMO有自己的合同医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。收取固定保费的基础上，向投保者提供一系列综合医疗福利。可供选择的医疗提供者通常仅限于HMO系统内的医生和医院投保者如果在HMO指定的医疗服务提供者处接受医疗服务，他们不必支付或自付很少使用门诊主治医生来审查、决定并管理专科治疗或住院治疗的建议。第42页，共52页。优先提

19、供者组织预付制的保险组织PPO代表投保人的利益针对医疗服务收费与医院或医生进行谈判及讨价还价，最终选择同意降低收费价格并愿意接受监督的医院或医生签订合同成员可以自由选择组织内的医院和医生第43页，共52页。排他性服务提供者组织发源于PPO对医疗服务提供者的选择更严，要求更高患者得到更高质量的医疗服务，挑选医疗服务提供者的范围更小第44页，共52页。服务点计划结合了HMO与EPO的特点，向参加者提供综合的卫生服务。服务提供者一般不按照实际收费，只收取固定的保费参加者在需要医疗服务的时候，自行选择一名初级保健医生为自己治疗，并由其负责转诊。可以在POS内就医，可以在外就医，但待遇降低。第45页，共

20、52页。储蓄医疗保险型一种将个人储蓄保险与社会保险相结合的模式。通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及其家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。属于公积金制度的一部分。典型：新加坡第46页，共52页。新加坡医疗保险制度保健储蓄健保双全保健基金 第47页，共52页。保健储蓄保健储蓄账户供支付医疗费用公积金会员每月须把部分公积金存进保健储蓄账户。年龄在35岁以下的会员，月薪的6；年龄在3544岁7和45岁以上者8。 保健储蓄存款顶限是2万新元（1984年），超出这一顶限的存款将存入其公积金普通账户内。年满55岁的会员可提取公积金存款，但必须保留15万

21、新元在保健储蓄账户内。 支付公积金会员及其直系家属在当地的医疗费用，主要支付公立医院和获准私人医院的住院费和某些门诊费（如B型肝炎疫苗注射、洗肾治疗、放射治疗、化学治疗、艾滋病药物治疗、人工受孕以及首三个孩子的分娩费等）。 第48页，共52页。健保双全1990年7月 一项重病医疗保险计划 允许会员以公积金保健储蓄账户的存款投保，确保会员有能力支付重病治疗和长期住院的费用 1994年7月，公积金局又推出增值健保双全计划，参与者须缴付的保费和索赔额较高，可让其接受收费较高的医疗护理 ，第49页，共52页。保健基金 政府为贫穷的国民所设立的一项医疗基金它的投资所得每年分派给公立医院，专门协助他们支付

22、在公立医院的医疗费用。需要此项医疗援助的患者可以通过其接受治疗的医院的医务社会工作者提出申请，有关医院的保健基金委员会将根据现有的援助准则和申请者的经济状况来决定援助的款额。 第50页，共52页。医疗津贴新加坡政府提供给公立医院。大致分为两类：基本的门诊费用。由政府综合诊所提供，每名患者平均获得50的医药津贴，18岁以下和65岁以上患者还可享有医药费的半价折扣。患者若由政府综合诊所推荐到专科诊所求医，同样也能享有政府津贴。住院费用。政府对公立医院按病房等级提供医疗津贴，病房等级越低，医疗津贴越高。除A级病房不享有任何津贴外，政府向B1级、B2级和C级病房（后两级病房占公立医院病房的70）分别给

23、予20、65和80的医疗津贴。第51页，共52页。5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当

24、下正在做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生

25、活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手