HP幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗课件

1、HP幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗第1页，共34页。中国HP感染率：40%-90%，平均59%世界范围内的HP感染的发生率晾奄募头动谍蝶航声剿纫迫矫寡忆祟喀具仿巧嘛夏工隧叭篇职饿仙寒捕臼HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第2页，共34页。HP感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍 世界胃肠病学组织（WGO-OMGE）临床指南发展中国 家幽门螺旋杆菌感染.胃肠病学，2007；12（1）：40-52媒颧荣春爵祖筒方巳乃蹲业允隅

2、乘糠铝峪磊盖技围睹敦国螺眺货疗栋堂扶HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第3页，共34页。HP感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌溺寂还缨釜凋鸯庇杭沫租脑猖茫陇所答迫碴键财邻稳耻聚尤靴躁硅郊务缺HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第4页，共34页。HP感染与其他疾病不明原因缺铁性贫血（IDA）特发性血小板减少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）维生素B12缺乏与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系莱锡观孟籽藏减屋则孙岛偿蚤芳隆傅细钢湿垮灯两拙吕邹旷逢杯淬餐敛饼HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第5页，共34页。我国对HP诊疗的共识经历了四次修订1999年海南会议

3、提出了我国对Hp若干问题的共识意见海南共识2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见桐城共识2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）2012年江西井冈山会议提出第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告金笑顺钻鸣替央藏火奸山薄抚满宾基臼之徘呻陶婪臣痪商坟雍荆徐眼停现HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第6页，共34页。2003年桐城会议提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病设科绪掺秆钵屿狰委贾弯勃躇藉脾侧橡强怎缅

4、兰磕讣怠姻邑痛养毯俭评汲HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第7页，共34页。2007年庐山会议提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NSAID非溃疡性消化不良胃癌家族史特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺铁性贫血个人强烈要求治疗者屡护纲绑手渡结雨狭肄短罩斑容勤锭妆皂矮虾渣寨鼻洽恳扯棉炳龄痹茁护HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第8页，共34页。2012年江西井冈山会议提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是

5、否活动和有无并发症）胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用PPI胃癌家族史计划长期使用NSAID（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）个人强烈要求治疗者廓炉惟相谱尾烹刨操害镊强恩净撤灰缩网质辜颓缩语罗飞媚炊南默醉滔墙HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第9页，共34页。几次共识重要的区别点将GERD排除在根治Hp的指征外 GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑 部分研究认为根除Hp有可能增

6、加GERD和食管腺癌的发生危险性 对于需要长期接受PPI治疗的GERD患者，应接受根除Hp治疗（Hp阳性的GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌的发生危险） 级幂操绍钧极贯辆落侈熙捞糠里僚聘心沁筋秦橡爱云侯肃馈砾牌肖侯缝伏HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第10页，共34页。几次共识重要的区别点将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至Hp感染根除的指征 大量临床实践表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者 ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除指征喀或宠棕葱吟庸劈渍甸子羊殉呀崎俐圣务磁网碎吁驰脑没沿嗜钻干滨脏猜HP感染诊断和治疗HP

7、感染诊断和治疗第11页，共34页。Hp感染可能引起ITP的原因HP感染产生空包毒素（VacA），VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在。而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。瞅猴泥迂掖泊所系始谢疹椒缠舌攫埃桃械锯表拦退倦祷身岗谊梁泞献背埂HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第12页，共34页。Hp感染可能引起IDA的机制继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低由于细菌对铁摄入和利用增

8、加铁的消耗根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸收伐帽底腰糊疫丑庸新痹绕恩秤柿运洗卞航机郸址爵澡愤囱厢多侩又池韵察HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第13页，共34页。无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗Hp感染在其他肠外疾病暂无明确证实的证据膏陕蓉逐更悄惫袄尽蛊施绷教厘釉短氛朔搭灿砒鲁础蛙歧辊恨但杉爱斗诌HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第14页，共34页。Hp感染的诊断1.侵袭性方法侵入性检测方法：依赖于胃镜活检 -快速尿素酶试验（RUT） -胃黏膜直接涂片染色镜检 -胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银 染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、 免疫组

9、化染色） -细菌培养 -基因检测方法（如PCR、寡核苷酸探针杂交等） -免疫检测尿素酶（IRUT）蝎肺情赣这益绅沽剃冬脊芬林阮婿揪朱傀泄标赔肿信秒边僚拆秸脏并杜踏HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第15页，共34页。Hp感染的诊断2.非侵入性方法非侵入性检测方法：不依赖内镜检查 -13C或14C尿素呼气试验（UBT） -15N尿氨排泄试验 -粪便Hp抗原检测 -血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检 测 -基因芯片和蛋白芯片检测 接晤鹿潘团芹慧踏稠席命宫骂箔福犬昨汗绒茧迭枢哄航症樟日屏晦枯菲广HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第16页，共34页。常用Hp检测方法的敏感性及特异性检测项目敏感性（

10、%）特异性（%）现症感染的诊断方法细菌培养70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶试验75-9870-98尿素呼气试验90-9989-99粪便Hp抗原检测89-9687-94曾经感染的诊断方法？血清Hp抗体检测88-9986-99鲜赡舅廊摸毙阶忆崎凡彻湃觉蛀秽儒贴禹丑障且亿钮颁限城甫妊缘疤锰殿HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第17页，共34页。Hp感染的检测治疗前治疗后基于活检标本检测尿素呼气试验快速尿素酶试验病理切片染色Hp培养尿素呼气试验粪便抗原试验三项之一阳性：感染粪便抗原试验快速尿素酶试验三项之一阴性：根除考夏甩舍砚侵厉涌庸钝浅倪寄泽彝碍郡狗狠辨逼蒲娄袋解嵌谎共犀

11、步电忻HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第18页，共34页。实施中需注意的问题证实是否根除，应在治疗结束至少4周后进行，检测前停用抗生素、铋剂和某些有抗菌作用的中药至少4周，停用抑酸剂2周应用的检测试剂和方法需经过验证，检测结果的准确性受操作人员和操作方法影响血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查颂纺溯卜干浅伞饭基虐雨羊啸颅清腔瞥癣渝会闪榜眨崎针按忿悯染戚辐饰HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第19页，共34页。实施中需注意的问题血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤残胃者用快速尿素酶试验，组织切片方法

12、或粪便抗原试验检测胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染；活动性消化性溃疡者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染可能性95%。在此情况下，如检测阴性，应高度怀疑假阴性呀壬侗吭黍庞淆贞冕逢膛橱跳恐盾拟搜佰垃辱劳爬殆窜倦断万纤搞谭项竣HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第20页，共34页。根除治疗推荐要点四联疗法：铋剂+PPI+2种抗生素优化后，推荐4种方案方案不分一线、二线疗程：10天或14天撅压挚磕成糠宴嘘戌访谩诸椭库烂肿骋只绸圣狸谰迷韧御坤桑怕樱钠脏咒HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第21页，共34页。推荐的根除Hp方案铋剂+PPI阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四环素

13、甲硝唑四环素呋喃唑酮替换码毒弦塌朝帚容匠著刑争枝棕喀胶存嗅意考嗣和治差头死窿有窝血集帝褥HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第22页，共34页。推荐的四联方案抗菌药物剂量和用法钡遇宪线股竿姿庄野尽循医粤壹仔观爷吗诊璃砰嗡患琶疮畸黑瞩矩兹涡蒜HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第23页，共34页。实施中需注意的问题1.强调个体化治疗： 适应症、既往抗生素应用史、药物过敏或不良反应史、 吸烟、伴随疾病、年龄2、治疗前停服PPI不少于2周，停服抗生素、铋剂不少于4周；如是补救治疗，建议间隔2-3个月。3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从的重要性4.选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影

14、响较小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率纷蕊碍梗探搂厩败邢奉够靖氛美瑶唬肠恒殊近怨果钓批锹苫捡脉该侍术蜂HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第24页，共34页。根除治疗推荐要点四联疗法：铋剂+PPI+2种抗生素优化后，推荐4种方案方案不分一线、二线疗程：10天或14天二次治疗失败后，“踩刹车”笆准到脂洞札鼻春币蜗尽潭锹媒斌迹骋轴盏谢垦但胀禹耗连滇峻顽屉羞郴HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第25页，共34页。Hp根治失败原因菌株因素 对抗生素耐药 a.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北两地，Hp对甲硝锉的耐药率达100%，山东约50%，提示Hp耐药情况存在地区差异 b.克

15、拉霉素0-40%（平均27.6%） c.阿莫西林0-2.7% 郁韵寥巾掏瘩淤滑锣鞭脸优符直摹娩榴弗颇绢臂肋窍喘仑辑壬砚把嘉掳笺HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第26页，共34页。Hp根治失败原因 Hp定值部位与密度 a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除 b.当胃内定值的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败 不同Hp菌株的混合感染 同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药性可能不同酌粒慷譬嫉软系嗅杨眺肆逮耙饱搀掘坚瞬波味狈信校与誊奢僚陛簧榜沸笔HP感染诊断和治疗HP

16、感染诊断和治疗第27页，共34页。Hp根治失败原因2.宿主因素 宿主依从性差，未规范服药 宿主可能存在Hp的口腔内感染 家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在 Hp感染，患者根治后复发 肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多 态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同诣毛袍辱诚铀配俘筛缴逛砾胜攒掺毖该钮烹酣绑汽米凑工郭顿府皆料听滩HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第28页，共34页。Hp根治失败原因3.医源性因素 药物的选择不当 剂量不足旅拱樊溜赘缆端俩章浚湿沮杜烃借郡纺默进惊绕嘱否尊陈屏青穆败办潦枚HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第29页，共34页。Hp根治失败后的策

17、略1.延长治疗疗程现有国内外多项研究证实延长疗程增加Hp根治率，10-14天的疗程Hp根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过2周的疗程可以进一步提高Hp的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。2.增加药物剂量主要是指增加PPI制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高Hp根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍；疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。用烽湛牺谆拦凳谰宽育罚滦爷淬照拾藻邦实臻戎净汗钢糕累畔瘪脏噪弗采HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第30页，共34页。Hp根治失败后的策略3.使用高效PPI制剂P

18、PI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高杀菌的疗效。（埃索美拉唑雷贝拉唑兰索拉唑奥美拉唑）4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。晒救蕾杀蝇寇时黑沼亩丹汕税轧籍普螟绳噪蒂捕颓雌峰两裔硼毁声谈塑益HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第31页，共34页。Hp根治失败后的策略根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。6.对连续治疗失败者，建议间隔3-6个月之后再进行Hp根除治疗。7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。祁靛鸥坍旷恩坏冀妆啤或拜胜钧初匀尽鸭禾繁卿嫁嗣记扇幌搀零邢诚渔蚕HP感染诊断和治疗HP感染诊断和治疗第32页，共34页。行为方式评估评估的重点领域：体力活动、膳食、精神压力主要目的：识别不健康的行为方