医学专题血流动力学支持

1、循环支持邓烈华12021/7/20 星期二22021/7/20 星期二组织灌注前负荷 灌注压后负荷心肌收缩力体循环组织灌注前负荷 灌注压后负荷心肌收缩力体循环32021/7/20 星期二Sepsis Shock EGDT Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzz

2、in, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group NEJM ,2001, 345:1368-1377 42021/7/20 星期二52021/7/20 星期二62021/7/20 星期二72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二92021/7/20 星期二血流动力学的支持原则：1.维持适当的血容量 2.保证足够的灌注压力 3. 改善组织灌注 1020

3、21/7/20 星期二液体复苏根本目标：纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。112021/7/20 星期二液体复苏的时机？复苏液体的选择 ？122021/7/20 星期二创伤失血性休克的液体复苏时机按照目前惯用的大量快速补液救治失血创伤性休克复苏，临床病死率仍较高在对于有活动性出血的失血性休克的患者，早期限制性液体复苏（延迟性液体复苏）132021/7/20 星期二限制性液体复苏给患者能带来哪些益处？1)限制性液体复苏可减少出血量，提高复

4、苏成活率组 别70mmHg80mmHg90mmHg复苏液体量1687 96 ml 2096 87 ml 2976 93 ml 红细胞悬液294 110 ml 404 113 ml 798 230 mlARF12.3%12.1%11.4%ARDS16.7% 18.2% 31.2% 病死率12.1% 12.5% 34.4% Mei-tangWANG，Journal of Medical Colleges of PLA 142021/7/20 星期二2) 限制性液体复苏可减少复苏后期各种并发症的发生，减轻再灌注损伤，对器官功能有一定的保护作用152021/7/20 星期二3）限制性液体复苏有利于减缓

5、炎症介质的释放和氧化应激 162021/7/20 星期二复苏液体的种类与特点 1.晶体液 生理盐水、林格液和乳酸钠溶液2.胶体液 天然胶体：白蛋白、血浆和各种血液制品; 人工胶体：明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷172021/7/20 星期二晶体液优点：费用低廉,使用方便,较少出现免疫变态反应缺点：容易引起肺水肿和全身组织水肿 胶体液优点：可以快速恢复CO和氧供,改善微循环灌注,致肺水肿和全 身水肿的发生率很低;致恶心、呕吐的发生率也较低;缺点：费用昂贵,易导致凝血功能障碍和变态反应发生及肾功 能损害等。182021/7/20 星期二Gill S. BMJ. 1998, 316(7136): 9

6、61964. P =0.75192021/7/20 星期二Cochrane Injuries Group, BMJ. 1998,317(7153): 235240 P 0.2 202021/7/20 星期二SAFE( Saline vs Albumin Fluid Evaluation)Study 前瞻性、多中心、随机、双盲试验主要在澳大利亚和新西兰完成，包括16个ICU的6997名患者。在为期28天的时间里，3500名患者接受生理盐水治疗，3497名患者接受4%白蛋白治疗；两组患者的基本背景相似。 Finfer S. N Engl J Med 2004, 350:2247-2256. 212

7、021/7/20 星期二Finfer S. N Engl J Med 2004, 350:2247-2256222021/7/20 星期二Vincent JL. Critical Care 2005, 9:R745-R754232021/7/20 星期二Marc-Jacques D. Crit Care Med, 2006,34(10): 2536-40242021/7/20 星期二SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients)Vincent JL. Critical Care 2005, 9:R745-R754252021/7/20 星期二V

8、incent JL. Critical Care 2005, 9:R745-R754262021/7/20 星期二Vincent JL. Critical Care 2005, 9:R745-R754272021/7/20 星期二Marc-Jacques D. Crit Care Med, 2006,34(10): 2536-40282021/7/20 星期二C.D. Chou. J Chin Med Assoc.2009.72(5):243-250292021/7/20 星期二VISEP study 目的：研究比较了使用10%羟乙基淀粉或改良乳酸林格液进行液体复苏对严重全身性感染休克患者预后

9、的影响。 结果：中期分析显示，10%羟乙基淀粉治疗组发生急性肾功能衰竭(34.9% vs. 22.8%)以及需要肾脏替代治疗(31.0% vs. 18.8%)的比例明显增加，因此在入选537名患者后试验被终止。两组患者的28天病死率相似(26.7% vs. 24.1%) 302021/7/20 星期二312021/7/20 星期二目的： 比较胶体液与晶体液在重症患者液体复苏方面的作用纳入研究资料：1.白蛋白、血浆与晶体液的对比研究-23项，共纳入受试者7754名2. 羟乙基淀粉与晶体液的对比研究-17项，共纳入受试者1172名3. 明胶与晶体液的对比研究-11项，共纳入受试者506名4. 右旋

10、糖酐与晶体液的对比研究-9项，共纳入受试者834名322021/7/20 星期二332021/7/20 星期二342021/7/20 星期二352021/7/20 星期二362021/7/20 星期二结论： 随机对照研究结果并不能证实利用胶体液复苏可以降低重症患者的死亡率，与晶体液相比除了价格昂贵，看不出有其他优势！372021/7/20 星期二组织灌注的评估 意识 烦躁、淡漠、嗜睡 皮温 湿冷 压甲 延长 脉搏 细速 脉压 小于2.67kPa(20mmHg) 尿量 小于25ml/h动脉血乳酸是评价组织灌注的一项重要指标（1-2mmol/l)如果上述灌注指标均无明显异常，即使CVP或心输出量低

11、于“正常范围”，也没有指征进行干预 382021/7/20 星期二确定患者存在组织低灌注1)首先需要对循环容量作出判断，纠正可能存在的低血容量2)其次，应当维持足够的血压即灌注压力。如果循环容量充足，但患者仍处于低血压状态（扩容治疗无法纠正低血压），通常需要应用血管活性药物以保证组织的灌注压；392021/7/20 星期二3)在确保满意的前负荷以及平均动脉压的前提下，如果患者仍有组织灌注不足的表现则需要应用强心药物，以期改善组织血流 402021/7/20 星期二血管活性药物的应用原则前负荷正常时若灌注压仍未达到上述目标值，应使用-受体兴奋剂以升高血压在纠正低血容量并保证灌注压后，若组织灌注仍

12、不足（血乳酸 4 mmol/L） ，应使用-受体兴奋剂以增加心输出量，改善组织氧输送。 412021/7/20 星期二对于不同的休克类型采用不同类的血管活性药物强调及时应用血管活性药物，比讨论应用何种药物更为重要 422021/7/20 星期二常用的心血管药物 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面： 1.对血管紧张度的影响。 2.对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)。 3.心脏变时效应. 作用:改善血压、心脏排出量和微循环432021/7/20 星期二常用的血管活性药物主要分为:1.血管收缩药:多属拟肾上腺素药物，包括 内源性儿茶酚胺和拟交感胺。主要通过兴奋-肾上腺素能受体，使周围血

13、管收缩，动脉压上升。该类药物多数兼具-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。442021/7/20 星期二 药物 1 2 1 2 DA多巴胺1-2g/kg.min 0 0 + 0 +2-10g/kg.min 0 0 + 0 + 10-20g/kg.min + 0 + 0 0多巴酚丁胺2-10g/kg.min + 0 + + 010g/kg.min + 0 + + 0肾上腺素0.01-0.05g/kg.min + 0 + + 00.05g/kg.min + + + + 0去甲肾上腺素0.5-3g/kg.min + + + 0 0苯肾上腺素10-50g/min + 0 0 0 0异丙肾

14、上腺素2-10g/min 0 0 + + 0注： 1、2：血管收缩；1：变力活性、窦房结活性（变时性）2：血管扩张。0-无活性；+-活性递增常用拟肾上腺素药物452021/7/20 星期二多巴胺（Dopamine） 为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种 内源性儿茶酚胺1.小剂量（2-5g/kg.min）:主要兴奋肾、 脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加。同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。462021/7/20 星期二2.中等剂量（5-10g/kg.min）: 主要激动 1-受体、2-受体，具有正性肌力作用，可提高心脏每搏输出量（S

15、V）增加心脏指数（CI）。可使心率（HR）加快，很少引起全身血管阻力（SVR）改变。472021/7/20 星期二3.大剂量（10g/kg.min）主要激动1-受体，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，外周血管阻力增高，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；使心率加快，甚至引起心律失常。20g/kg.min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。482021/7/20 星期二肾上腺素(Adrenaline )兼具-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起-AR兴奋，中等剂量时-AR效应明显，并随剂量增加效应增强 .临床上主要用于:心搏骤停 、对有症状的心动过缓 、过敏性休克 、支气管

16、哮喘 、粘膜出血 。492021/7/20 星期二去甲肾上腺素（Noradrenaline） 主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂。临床主要用于：各类难治性休克的外周血管扩张 、嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降 、应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗 。502021/7/20 星期二 具有血管活性的正性肌力药包括能兴奋1-AR的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类 。正性肌力药512021/7/20 星期二多巴酚丁胺（Dobutamine 为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺 临床应用： 1充血性心力衰竭 2心脏手术后低排高阻

17、型心功能不全 3急性心梗并低心排量 4感染性休克，细菌毒素、炎性介质等 致心肌受损，心功能下降 。 522021/7/20 星期二米力农和氨力农属非甙、非儿茶酚胺类的强心药 选择性抑制心肌磷酸二酯酶 临床应用： 1.短期治疗各种原因引起的严重心力衰 竭，重度瓣膜狭窄者禁用。 2.作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗。 532021/7/20 星期二洋地黄类（digitalis） 药理作用: 1.抑制Na+泵,使细胞内Ca2+浓度增加 . 2.减慢房室结传导速度 . 3.兴奋迷走神经.542021/7/20 星期二临床应用: 1.主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对 风湿性心脏病、高血压、动脉硬化

18、、先心病等引起心衰效果较好。 2.对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。552021/7/20 星期二血管扩张剂血管扩张剂分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类,降低心脏的前、后负荷。临床应用： 1.难治性心力衰竭. 2.急性心肌梗死并急性泵衰，低心排量. 3.心脏术后心泵衰竭. 562021/7/20 星期二临床上主要的血管扩张剂： 1.硝酸盐类血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油、异山梨酯） 2.钙通道拮抗剂(心痛定 ) 3.肾素血管紧张素系统拮抗剂 4.交感神经阻滞剂(立及丁 ) 5.直接血管扩张剂(肼苯哒嗪 )572021/7/20 星期二心源性休克

19、1）在维持适当前负荷的基础上，应用强 心药物，以增加心肌收缩力，改善组织血流与灌注2）常用-受体兴奋剂，而洋地黄类药物 极少应用 3）警防“医源性低血容量”-容量负荷试验582021/7/20 星期二梗阻性休克（大面积肺动脉栓塞、心包填塞和张力性气胸）1）不建议使用b-受体兴奋剂如多巴酚丁胺等， 常使用a-受体兴奋剂维持血压 2）强调病因治疗对于稳定血流动力学指标的重要性。对于肺动脉栓塞导致的梗阻性休克，需要进行溶栓治疗；心包填塞和（或）张力性气胸患者则需要尽快接受心包或胸腔闭式引流 592021/7/20 星期二分布性休克 1）病理生理学特点：低外周阻力及高心输 出量，同时由于血管扩张及通透

20、性增加， 患者还存在绝对及相对性低血容量 2）早期将感染性休克分为高排低阻及低排 高阻两种类型其实是错误的 3） 在纠正低血容量后，还需要应用升压药 物维持充足的灌注压。并通常需要使用一种或多种短效的拟肾上腺素类药多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素 602021/7/20 星期二感染性休克血管活性药物应用的争议（小样本结论）1）去甲肾上腺素多巴酚丁胺在改善全身氧输送的同时，还能够纠正组织缺氧 2）肾上腺素虽然也同时具有a和-受体兴奋作用，增加氧输送，但增加组织氧需，加重组织缺氧612021/7/20 星期二3）血管加压素能够通过血管收缩作用升高外周血管阻力，从而增加血压，减少儿茶酚胺药物剂量，但是

21、可能加重组织缺氧，并造成器官或肢体缺血4）传统上，使用小剂量多巴胺以降低危重病患者肾功能衰竭的危险622021/7/20 星期二（大样本结论） 实验一：在法国由19个ICU参加的多中心前瞻随机双盲对照临床试验中，研究者将330例感染性休克患者随机分为肾上腺素组(n = 161)和去甲肾上腺素多巴酚丁胺组(n = 169)。结果显示，肾上腺素组与去甲肾上腺素多巴酚丁胺组的28天病死率无显著差异(40% vs. 34%, RR 0.86, 95%CI 0.65 1.14, p = 0.31)，而且，两组患者的ICU病死率、住院病死率及90天病死率也没有统计学差异(47% vs. 44%, 52% vs. 49%, 52% vs. 50%)。此外，两组患者发生副作用的比例没有差异 632021/7/20 星期二 结论1：单独应用肾上腺素与联合使用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的疗效及安全性没有差异642021/7/20 星期二 实验二：加拿大多中心前瞻随机双盲对照临床试验比较了血管加压素与去甲肾上腺素对感染性休克的疗效。总共778名使用去甲肾上腺素(3-5 g/min)的感染性休克患者随机分为两组，分别加用血管加压素(0.01 0.