法医临床学(共116页)

1、 法医(fy)临床学 12级法医(fy)贾晓婧绪论(xln) 一、法医临床学的概念（ forensic clinical medicine ） 是法医学的一门重要分支学科，它是以活体为主要研究对象，运用临床医学和法医学的理论和技术来研究并解决与法律有关的人体损伤、伤残以及其他生理、病理等医学问题的一门应用医学学科，以期为法律的执行和制定提供科学证据。二、法医临床学的基本工作方法 1、活体检验（identification of living body） 非致死性损伤的法医学鉴定：检验凶杀、斗殴及其他意外事故中受伤的被害人、身上有损伤的凶犯及自杀未死者。 人生理状态方面的鉴定 包括年龄和性别的判

2、定、精神状态和智能的判定、是否具备正常妊娠和分娩的能力、亲子鉴定、判定有无责任能力等。 人病理状态方面的鉴定 包括有无生理发育异常或障碍如先天性痴呆、疾病等、判定患有何种疾病及程度、性器官发育异常和性功能障碍的判定、有无吸毒、病理性醉酒或其它药物滥用等。 其他方面(fngmin)的鉴定： 如诈（造作(zozu)）病（伤）鉴定、医疗纠纷鉴定、伤病关系（因果关系）鉴定、涉及人身损害保险的鉴定等。 2、文证审查(shnch) （document examination） 凡能证明案件真实情况的所有文字资料均称为文证。如与案件有关的调查笔录、现场勘查记录、活体检验记录、医疗情况记录、鉴定书、各种证明书

3、等。对文证进行审查研究，提出见解，答复所提出的问题，称为文证审查。 3、现场勘查 （investigation at the scene） 现场是指犯罪或发生事故的场所。法医工作者在刑侦人员的主持下赶赴现场进行进行检查，借以发现与案件有关的人、事、物的过程称为现场勘查。现场勘查对于判明案件的性质，证实和揭露犯罪行为具有重要的意义。 4、物证检验（ identification of material evidence） 凡能证明案件真实情况的所有物品及痕迹均称为物证。这里主要指与法医临床学鉴定有关的物证检验，例如致伤物及衣着的检验及认定。 三、法医(fy)临床学研究的对象、研究的内容、研究的方

4、法与手段 法医临床学研究的对象(duxing)是活体。 研究的内容是人从出生到死亡之前(zhqin)的时间内，所有涉及和要解决的与法律有关的医学问题。具体有以下几个内容： 1、损伤方面：包括损伤的确定、损伤的类型、损伤的程度、损伤形成的机制、损伤形成的时间、损伤形成的方式、致伤物的推断与认定、损伤对人体所造成的危害及后果、损伤所致人体劳动能力丧失的程度、损伤后医疗终结的问题、损伤与疾病的因果关系等。 2、生理状态方面： 包括年龄和性别的判定、精神状态和智能的判定、是否具备正常妊娠和分娩的能力、亲子鉴定、判定有无责任能力等。 3、病理状态方面： 包括有无生理发育异常或障碍如先天性痴呆、疾病等、判

5、定患有何种疾病及程度、性器官发育异常和性功能障碍的判定、有无吸毒、病理性醉酒或其它药物滥用等。 4、其它方面：是否诈（造作）病、诈（造作）伤、有关医疗纠纷的鉴定、伤病关系(gun x)（因果关系）鉴定、涉及人身损害保险鉴定等。 法医临床学研究的方法及手段就是运用临床医学和法医学的理论和技术，对司法机关委托鉴定的被检人进行检查诊断，就鉴定事项进行讨论(toln)分析，并作出鉴定意见。为司法机关审理案件以及法律的执行和制定提供科学证据。四、法医(fy)临床学的任务（作用） 1、为刑事案件提供科学证据 法医临床学对损伤程度的鉴定意见为司法机关提供是否犯罪和量刑轻重的依据。 2、为揭露犯罪事实提供科学

6、证据 法医临床学通过对损伤的部位和形态特征的检查和分析，来推断损伤的类型，推断和认定致伤物，推断损伤形成的方式，为刑侦机关提供侦查破案的依据。 3、为民事纠纷的处理提供证据 法医临床学通过对伤者的损伤类型、损伤程度及后果作出的鉴定意见，司法机关依据鉴定意见确定是否承担刑事责任，并结合当地的实际情况作出合理的经济赔偿，以保护受害人的合法权益。 4、为医疗纠纷的处理(chl)提供证据 随着人民文化素质及医学知识的提高，人们法律(fl)自我保护意识的增强，医患之间就疾病的检查、诊断、治疗及护理等环节发生的纠纷越来越多，通过法医临床学鉴定弄清事实，辩明是非，使纠纷得到合理的解决。既保护患者的合法权益，

7、又保护医务人员合法行医的权利。 5、研究和参与有关(yugun)法规的制定 我国的法制建设正在逐步完善，司法制度正在改革，法医临床学工作者参与涉及到人身损害方面的法律法规制定，对维护法律的尊严，保护公民的合法权益，有着重大的意义。五、法医临床学鉴定（medicolegal clinical expertise） 概念:法医临床学鉴定人对司法机关委托鉴定的被检人，运用法医临床学的理论和技术进行检查、诊断，按鉴定事项进行讨论、分析，做出鉴定意见称法医临床学鉴定。 如果司法人员在审理案件中，认为法医临床学鉴定意见证据不足，或发现了有关案件新的资料，应交原鉴定人进行复查、复检，解答新问题或对原鉴定进行

8、补充、修改，称为补充鉴定。（additional expertise） 如果司法人员或辩护人、当事人对原鉴定或补充鉴定有疑义时，可将原资料(zlio)及被检人委托其他专家进行检查、鉴定，称为再鉴定。 再鉴定单位如为上级机关则称为(chn wi)复核鉴定五、法医(fy)临床学鉴定人（ medicolegal clinical expert witness） 具备法医临床学理论和技术的人，受司法机关的聘请、委托，对被检人的人身进行检查、诊断，并就委托机关提出的鉴定事项进行讨论、分析，做出鉴定意见的人称为法医临床学鉴定人。 担任法医临床学鉴定人有以下四种 司法机关（公、检）的专职法医人员； 医学院校

9、和司法院校的法医学教师； 担任法医临床学鉴定的临床医师； 司法机关就案件的某些特殊问题而聘请的有关专家。皮肤瘢痕(skin scar)一、皮肤瘢痕的类型 1. 浅表性瘢痕(shallow scar) 浅表皮肤挫裂创、浅表切创、浅度烧伤等，在没有感染的情况下愈合后遗留的瘢痕。其特征是瘢痕较表浅，外观略粗糙，局部平而软，与皮下组织无粘连，有时有色素沉着。无功能障碍。 2. 增殖性瘢痕(bn hn)(hyperplasia scar) 增殖性瘢痕(bn hn)是指形成瘢痕面积大，瘢痕肥厚，常高出皮肤表面。常见于挫裂创、砍创及大面积烧伤，由于软组织损伤严重，创口常有感染和异物存在，愈合后常形成增殖性瘢

10、痕。 其特征是，外观呈肉红色或紫红色，质地较硬，与皮下组织粘连不紧。增殖性瘢痕(bn hn)组织的收缩性较小，其对局部功能的影响取决于瘢痕发生的部位。如在颈部及关节周围的大片增殖性瘢痕，由于其坚硬、厚实，常严重妨碍该部位的关节功能，长时间可引起关节的僵硬及畸形。面部的增殖性瘢痕可致容貌毁损。 3. 瘢痕疙瘩（scar pimple） 瘢痕增生超过原来的创面，向周围正常皮肤组织扩展，边缘明显隆起，称为瘢痕疙瘩。其特征是，外观呈肉红色或紫红色，软骨样硬，弹性和血运差，边缘部位有时可见瘢痕组织条索向相邻健康组织内伸入。 增殖性瘢痕有时在外形上和瘢痕疙瘩很相似，其主要区分点在于增殖性瘢痕只限于皮肤创口

11、部位，不向邻近健康组织扩张。瘢痕疙瘩具有肿瘤样纤维组织增生的特性，并大于原有的创面，在法医临床学检验时很难依据其大小和形态来推测原有损伤的类型。 4. 萎缩性瘢痕(bn hn)（atrophy scar） 当皮肤大面积损伤，全层皮肤缺损，特别是深及皮下脂肪层的创面，未经植皮，经过较长时间而愈合(yh)者，常形成萎缩性瘢痕。见于大面积度烧伤、撕脱伤、头皮及颅骨的电击伤(j shn)、肢体长期慢性溃疡愈合等。 其特征是，瘢痕组织很薄，表面平坦，局部血运差。表皮层、基底层有大量纤维组织增生，并与深部组织紧密粘连，故瘢痕硬而不活动。萎缩性瘢痕与深部肌肉、肌腱、神经、血管粘连紧密，具有很大的收缩性，因此

12、，可牵拉邻近组织而造成严重的功能障碍。 5. 凹陷性瘢痕（hollow scar） 伴有皮下组织、肌肉、骨骼等深部组织缺损的严重创伤，创口愈合后常形成凹陷性瘢痕。其特征是，瘢痕组织低于正常皮肤表面，基底部常与周围的肌肉、神经、骨膜相粘连，引起疼痛或局部功能障碍。体表的凹陷性瘢痕影响较轻，仅在体表局部形成沟状或杯状组织低陷。面部的凹陷性瘢痕可构成毁容。二、瘢痕年龄的估计 早期瘢痕(bn hn)的基本结构是新生的纤维结缔组织，细胞成分丰富，局部血管丰富，充血明显，因而呈红色或紫红色肿胀，较硬，有压痛。随着瘢痕的老化，血管数目减少。 晚期瘢痕的基本结构是胶原纤维呈融合肿胀和玻璃样变，细胞(xbo)及

13、血管成分明显减少，肉眼观呈灰白色或接近肉色，质地软，压之无痛觉。三、皮肤瘢痕的法医学鉴定(jindng)依据是： 瘢痕的面积； 瘢痕的长度； 瘢痕对局部功能的影响。劳动能力和劳动能力丧失 一、劳动能力（labour capacity ability） 是指人类用来征服自然，改造自然以获取生活和生产物质资料的体力劳动和脑力劳动的总和。 分类：一般性劳动能力和职业性劳动能力。 一般性劳动能力指的是范围广泛的为日常生活所必须的单纯性劳动能力，包括自我服务（如穿衣，吃饭等）和为他人服务（如扫地，做饭等）。 职业性劳动能力是指经过专门训练，具备专业知识的劳动能力，如教师(jiosh)，司机等。二、劳动能

14、力(nngl)丧失 (labour incapacity . disability) 是指由于(yuy)肌体的疾病或各种损伤的结果，使机体与其所从事的劳动工作的不相适应。 分类：按劳动能力丧失持续的时间：暂时性的和永久性的 按丧失的程度程度：部分的和完全的。 1、暂时性劳动能力丧失（temporary disability ） 是指由于机体的疾病或各种损伤引起机体的功能障碍，使其继续完成其本职工作的能力受到暂时的可逆的影响，功能障碍恢复后仍可继续完成其本职工作。2、永久性劳动能力丧失（permanent disability） 是指永久影响其完成本职工作的能力，尽管经过长期治疗，但仍未能治愈，

15、而呈顽固性与持久性，以致不能完成其本职工作或需显著改变其原有工作。 3、完全劳动能力丧失（complete disability） 是指不能继续从事其本职工作，须免除其应负的劳动义务，并由社会对其生活给以保证。完全劳动能力丧失可以是永久的，也可以是暂时的。即使是永久性丧失，不能在其本职工作岗位从事劳动，但在给其创造条件的某种劳动中仍有可能进行工作。 4、部分劳动能力(nngl)丧失（partial disability） 是指不能从事通常的本职工作，但能履行其它较轻的工作而无损于健康。部分劳动能力(nngl)丧失可以是永久的，也可以是暂时的。暂时性的是指需要从事较轻的工作，改善本专业的劳动条件

16、或改行从事其它专业的工作。永久性的是指需要长时间或永久的从事本专业中较轻的工作或转为其它行业的工作。 三、残疾(cn j)伤残（disabilityimpairment) 通常指的是永久性劳动能力丧失，具有永久性和不可逆性。这种病人并非完全不能从事劳动，但不能经常从事劳动。 影响伤残的因素有： 疾病或损伤所致机体功能障碍的程度 功能障碍的持久性； 治疗后的改善情况。 只有经过治疗，其功能障碍仍然固定不变，才有可能被判定为伤残。如果被检人拒绝接受指定的治疗，则不能判定为伤残。 确定伤残的基本原则是： 劳动(lodng)能力的持久性障碍； 需要(xyo)停止其本职工作； 需要显著改变其劳动条件（工

17、作范围缩小(suxio)、工作质量下降）。道路交通事故的法医学鉴定道路交通事故（ road traffic accident ）是指车辆驾驶员、行人、乘车人以及其他在道路上进行与交通活动有关的人员，因违反中华人民共和国道路交通安全法和其它道路交通管理法规、规章的行为过失造成人身伤亡或者财产损失的事件。二、道路交通事故的认定条件 1. 车辆、人员 车辆包括各种机动车和非机动车。这是道路交通事故的前提条件，即当事双方，至少有一方使用车辆，如无车辆则不认为是道路交通事故。人员是指参与交通活动的自然人。 2. 在特定的道路上 这是道路交通事故的特征。是指事故发生的空间处在国家交通法规明确规定的“公路、

18、城镇街道和胡同（里巷）以及公共广场、公共停车场等供车辆和行人通行的地方。”厂矿、企事业单位、学校、住宅区内不具有公共使用的道路不在此列。 3. 在通行(tngxng)过程中 指事故发生的车辆不是静止的，而是行驶的。确切的讲，至少有一方车辆与交通事故有关(yugun)的因素处于交通单元间相对运动状态。如车与路、车与人、车与车相对运动。 4. 具有(jyu)违法的性质 指当事人的行为具有违反交通法规定的主观过错，也包括没有主观过错，但按照法律规定应该承担责任的行为。例如民法通则中无过错赔偿原则所列举的情况。 5. 具有过失造成损害的后果 既要有以上特定条件，又要有人、畜伤亡或车、物损失的后果。没有

19、后果不能认为是道路交通事故。“过失”是指肇事方的过失行为，而不是有伤害对方的主观故意。三、道路交通事故受伤人员伤残等级划分依据是： 受伤人在日常生活中是否需要其它人进行帮助； 生命的维持质量； 意识障碍的程度； 器官功能障碍的程度； 各种活动的受限程度； 受伤者今后的社交能力障碍程度。医疗事故的法医学鉴定(jindng)一、医疗事故的概念(ginin):指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者(hunzh)人身损害的事故。二、构成医疗事故的必备要素（认定条件）1. 医疗事故的主体是医疗机构及其医务人员 “医疗机构”是指按照

20、国务院1994年2月颁布的医疗机构管理条例依法取得医疗机构执业许可证的机构。“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，主要指执业医师和执业护士。 这就是说依法取得执业许可证和执业资格的医疗机构及其医务人员在其合法的医疗活动中所发生的事故才能确定为医疗事故。非法行医所致的人身损害不属于医疗事故的范畴。 2. 具有行为的违法性 这是导致医疗事故的直接原因。医疗事故是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事故。因此，医疗机构及其医务人员在自己的有关医疗业务活动中应当掌握有关的法律法规，并遵循之，以确保其医疗行为的合法性。 3. 具备过

21、失造成患者人身损害(snhi)的后果 “过失造成(zo chn)患者人身损害的事故”是指违法行为的后果。医疗机构及其医务人员因违法，过失造成患者人身损害的事故(shg)才能确定为医疗事故。 这包括两层含义，一是“过失”造成，即是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意；二是对患者要有人身损害的后果。这是判定是否属于医疗事故的重要条件。 4. 过失行为和损害后果之间存在因果关系 这是判定是否属于医疗事故的又一个重要条件。虽然存在过失行为，但并没有给患者造成损害后果，这种情况不能定为医疗事故。 同样虽然有损害后果，但医疗机构及其医务人员并没有过失行为，也不能确定为医疗事故。这种因果关系的判定

22、，还关系到追究医疗机构及其医务人员的责任，确定对患者的具体赔偿数额等。三、医疗事故的分级 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级：造成患者死亡、重度残疾的； 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级：造成患者轻度残疾(cn j)、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级：造成患者(hunzh)明显人身损害的其它后果的。 根据国家卫生部颁布(bnb)的医疗事故分级标准（试行）的规定，将医疗事故对人体损害后果分为四级十一等。即一级甲、乙等；二级甲、乙、丙、丁等；三级甲、乙、丙、丁、戊等；四级医疗事故。共有237种损害后果。其中一级乙等至三级戊等医疗事故所对应的伤

23、残等级为1-10级。四、鉴定医疗纠纷需解决的问题是： 1. 死亡原因或伤残的原因及程度； 2. 医疗机构及医务人员是否存在医疗过失为； 3. 医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系； 4. 医疗过失行为在损害后果中所占的责任程度； 5. 医疗事故的等级； 6. 若非医疗事故，病员原有的疾病预后如何。诈病的法医学鉴定(the medicolegal expertise of the simulation) 一、概念：是指身体健康的人，为了达到某种目的，故意伪装患有某种疾病或者虽然患有疾病，却故意夸大疾病的症状和体征，使较轻的病情伪装成重病的现象。(simulation )二、诈病(zh bn

24、)的特点 1. 有明确(mngqu)的目的 所有的诈病(zh bn)者均为了达到某种目的，如为了追究对方的刑事责任或获得经济赔偿；为了逃避惩罚或获得保外就医；为了推脱或逃避责任；为了骗取某些药物（如吗啡、杜冷丁）。2. 同一人群中常伪装成同一种疾病 在同一人群中有人伪装成某种疾病未被识破，伪装成功后其他人也跟着效仿，多见于劳教或服刑人员。3. 多选择用一般方法不易检查出来的疾病进行伪装 如伪装听力下降、失明、失语、瘫痪、精神病等。其所选择的疾病与其医学知识水平有关。4. 主诉症状混乱而矛盾，症状与体征不符 诈病者多半不懂医学知识或仅一知半解，不知道某种疾病应有的主要症状和体征及其内在的联系，也

25、不会将各种主要症状正确的组合起来。因此，在叙述主诉症状时往往出现混乱，一次比一次详细，越讲越重，以致所叙述的症状前后矛盾。 5. 不正常的病程 各种疾病的病情发生、发展、变化、转归都有一定的过程(guchng)，并发哪些合并症也有一定的规律性。而诈病者多突然发病，病情往往特别顽固，对任何治疗及休养均不起作用，甚至反而加重。有的鉴于长期欺骗伪装难以奏效或其诈病的目的或企图已经达到，病情很快恢复。6. 诈病(zh bn)常与损伤联系在一起 如头部受到外伤后出现瘫痪、失语、抽搐等，耳部受到损伤(snshng)后出现听力下降，眼部受到损伤后出现视力下降等。7. 检查不合作，甚至拒绝检查 诈病者对检查常

26、不合作，甚至拒绝检查及治疗，对鉴定人或医生的一言一行非常敏感。颅脑损伤cranial-cerebral injury一、颅脑损伤的机制 1、 开放性颅脑损伤的机制 开放性颅脑损伤的机制是由于致伤物直接作用于头皮、颅骨、脑组织所引起，如枪创、砍创等。但应注意有时因间接性暴力作用引起颅底骨折，造成硬脑膜撕裂，脑脊液外漏，也属于开放性颅脑损伤。 2、闭合性颅脑损伤(snshng)的机制 加速性颅脑损伤：即运动的物体作用于静止的头部，使之沿外力作用的方向做加速运动(ji s yn dn)所引起的损伤（冲击伤 coup injury）。打击的局部可有头皮、颅骨、脑组织损伤。如棍棒的打击。 减速性颅脑损伤

27、：即运动的头部撞击于静止的物体上，使头部突然减速所引起的损伤。损伤较广泛，除着力(zhul)部位外还可形成对侧的损伤（对冲伤 contre coup injury）。如头部摔于地面所引起的损伤。幻灯片12 旋转性颅脑损伤：即来自两个不同方向的外力，同时作用于头部，通过“切割性”或“剪切性”作用造成脑损伤。此类损伤的范围广泛，严重，并常伤及脑干。如头部被车轮碾压于车轮和地面之间，造成广泛的脑及脑干损伤。二、颅脑损伤的病理改变 1 原发性病理改变 主要为脑挫裂伤。轻的可见在软脑膜下散在的出血点，重的软脑膜撕裂，出血广泛，皮质广泛破坏，白质也可受累，甚至有大小不等的软化、出血及水肿。原发性病理改变可

28、见于着力部位及对冲部位。 2、继发性病理(bngl)改变 主要是血肿及水肿。血肿可见于硬膜外、硬膜下、脑内及脑室内。水肿可见于脑挫裂伤及血肿周围。血肿或水肿达一定程度，可引起(ynq)颅内压增高，脑疝形成，而危及伤者的生命。三、意识障碍 是颅脑损伤最常见的和判定(pndng)损伤类型，反映损伤程度的重要体征。 浅昏迷：意识部分丧失，无自主运动，对声和光刺激无反应，但对疼痛刺激有反应。眼球运动、角膜及对光反射、吞咽及腱反射存在。持续时间很短暂。 中度昏迷：对强痛刺激有反应，深、浅反射减弱，可出现病理征。 深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，深、浅反射消失，出现病理征。四、失语（aphasia

29、）是指由于优势半球大脑皮质语言中枢受损所致，表现为语言表达或理解障碍。 分类： 运动性失语(motor aphasia)：额下回后部受损。表现为能听懂别人(birn)说话的意思，但自己不能发音。 感觉性失语(sh y)(sensory aphasia)：颞上回后部受损。表现为自己能说话，但不能理解别人说话的意思。 视感觉性失语(sh y)（失读 vis-sensory aphasia）：角回受损。表现为自己能说话，能理解别人说话的意思，但不能阅读文字。 命名性失语(nominal aphasia)：颞叶与枕叶交界区受损。表现为不能说出物体的名称，但知道其用途，经提示可记住物体名称，但很快就忘记

30、，又称健忘性失语。 意义性失语(semantic aphasia)：顶枕颞三叶交界区受损。表现为对语法结构比较复杂的句子，丧失了了解其意义的能力，不能理解词与词之间的关系。如他能理解牛吃草，但不能理解草被牛吃了。 传导性失语(conductive aphasia)：大脑外侧裂上或下，或两者混合受损。表现为对会话理解正常，会话流利但语言错乱，多见于字义上的变化，音素的代理，出现口头或字词的新创，有明显的重复语言障碍，本人能认识到但不能矫正。 混合性失语(mixed aphasia)：优势半球运动性及感受性区域广泛(gungfn)受损。表现为既听不懂别人说话的意思，也不能用语言来表达自己的意思，丧

31、失了用语言交流的能力。五、颅脑损伤程度(chngd)的临床医学标准 哥拉斯格昏迷(hnm)分级法（Glasgow coma scale GCS） 总分最高15分，最低3分。轻型13-15分，伤后昏迷时间在20分钟以内；中型9-12分，伤后昏迷时间在6小时以内；重型3-8分，伤后昏迷时间在6小时以上。格拉斯哥昏迷计分法睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分正常睁眼回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼回答错乱4刺痛能定位5刺激睁眼语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1无反应1刺痛时躯体过伸1六、头皮血肿（scalp hematoma） 多因钝性暴力作用所致。按血肿出现的部位(bw

32、i)不同分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。各型头皮血肿(xuzhng)的特点及鉴别点如下：血肿类型软 硬 度范 围头皮下血肿较硬 波动不明显局限于头皮挫伤的中心帽状腱膜下血肿较软 有明显波动可蔓延全头不受颅缝限制骨膜下血肿 张力大 有波动血肿边缘不超过颅缝七、头皮损伤的法医学鉴定(jindng)依据： 头皮创口的长度； 头皮缺损的面积； 对脑功能的影响； 对全身功能的影响。八、颅底骨折（basicranial fracture） 颅底骨折为间接外力作用所致，外力作用于颅盖，作用力沿颅盖骨传导至颅底较薄弱区，形成颅底骨折。颅底骨折一般为线形骨折，在X片和头颅CT片上均不易显现，一般通过

33、临床表现来确诊。 1. 前颅底骨折 fracture of anterior cranial fossa 筛板和额窦骨折时可出现口鼻出血和脑脊液口鼻漏；眶板骨折时可有眶周和球结膜淤血，出现“熊猫眼”征；筛板骨折时还可致嗅神经损伤，出现嗅觉丧失； 视神经管骨折时可致视神经损伤，出现视力下降，甚至失明，损伤脑垂体时可出现内分泌紊乱的症状(zhngzhung)；空气可经颅底骨折处进入颅腔，形成气颅。 2. 中颅底骨折(gzh) fracture of middle cranial fossa 鼓膜未破的可见(kjin)鼓膜向外膨出，青紫，血液和脑脊液可经耳咽管流到鼻咽部，再由口腔或鼻腔流出； 鼓膜破

34、裂的可有外耳道的出血和脑脊液耳漏；颞骨岩部骨折时可致第或/和第对颅神经损伤，出现面瘫或/和听力障碍及乳突皮下淤血。 3. 后颅底骨折 fracture of posterior cranial fossa 较少见。骨折后可见枕后皮下淤血及咽后壁粘膜淤血，并可见后组颅神经（-）损伤的症状。九、脑震荡（concussion of brain） 是指头部遭受外力作用后发生的短暂的中枢神经系统功能紊乱，表现为伤后出现短暂的意识障碍，而无确定的脑器质性改变，神经系统检查无阳性体征。十、脑挫裂伤（cerebral contusion-laceration）：是头部遭受外力作用后发生(fshng)的原发性脑

35、组织的器质性损伤。 法医学鉴定(jindng) 损伤(snshng)认定： 有明确的头部外伤史； 原发性意识障碍，持续时间超过半小时； 伤后立即出现与损伤部位相适应的神经系统的体征； 头颅CT片显示损伤局部有局限性混杂密度或低密度阴影； 腰穿压力增高，脑脊液中含有血液； 意识恢复后可有逆行性健忘及各种各样的自觉症状。 损伤程度鉴定： 法医学鉴定依据：意识障碍程度、躯体运动障碍程度、感觉障碍程度、精神障碍和智力障碍程度。 重伤一级：植物生存状态；四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）；偏瘫、截瘫（肌力2级以下），伴大便、小便失禁；非肢体瘫的运动障碍（重度）；重度智能减退或者器质性精神障碍，生活完全不能自

36、理。 重伤(zhn shn)二级：脑挫裂伤，伴神经系统症状和体征。 轻伤一级：单纯(dnchn)脑挫裂伤不伴有神经系统症状和体征的。 伤残等级评定：脑挫裂伤是脑组织的器质性损伤(snshng)，在治疗终结后常遗留有神经系统功能障碍，包括躯体运动障碍、感觉障碍、精神障碍和智力障碍。十一、颅内血肿（intracranial hematoma） 是指颅脑损伤后颅内出血，血液积聚于颅腔的某一部位，达一定体积（幕上20ml，幕下10ml），即可造成脑受压而出现相应的临床症状和体征的，称为颅内血肿。 颅内血肿的分类 按血肿在颅腔的位置分为： 硬脑膜外血肿； 硬脑膜下血肿； 脑内血肿； 脑室内血肿。 按血肿

37、症状出现的时间分为： 特急性（伤后3小时以内）； 急性（伤后3天以内）； 亚急性（伤后4天-3周）； 慢性（伤后3周以上）。 颅内血肿(xuzhng)的临床表现 颅内压增高：表现为头痛、恶心、呕吐。亚急性和慢性血肿(xuzhng)可有视乳头水肿、复视、视力下降。 意识障碍：颅脑损伤后立即(lj)发生的昏迷称为原发性昏迷（primary coma），此为脑损伤直接造成。原发昏迷历时数分、数十分或数小时后伤者会逐渐清醒或昏迷程度变浅。但如有颅内血肿形成，随着血肿的逐渐增大，颅内压逐渐增高，最终导致脑疝形成，出现再次昏迷称为继发性昏迷（secondary coma）。 这种昏迷清醒再昏迷过程中的清醒

38、期称为中间清醒期。中间清醒期或好转期的长短，或再次昏迷出现的早晚，与出血的速度和部位有关。但应该特别注意在临床上也可能出现无原发昏迷的血肿，应予注意。 局部症状：出现与血肿部位相适应的症状和体征，如偏瘫、失语等。颅内血肿引起的局部症状和体征是逐渐出现的，与脑挫裂伤引起的局部症状和体征有所不同。 脑疝形成：随着颅内血肿的出血量逐渐增多，颅内压可进行性增高，最终导致脑疝形成。幕上血肿引起的小脑幕切迹疝，表现为昏迷加重，血肿侧瞳孔散大，光反应消失，对侧肢体偏瘫。 少数伤者由于脑干被推移，致对侧大脑脚与小脑幕缘相挤压，可出现反常症状，瞳孔散大可见于血肿的对侧，偏瘫可见于血肿的同侧。幕下血肿引起(ynq

39、)的枕大孔疝（小脑扁桃体疝），因呼吸、循环中枢受压，可突然发生呼吸停止，故临床表现不典型。十二(sh r)、脑内血肿（intracerebral hematoma）：是指脑实质内出血形成(xngchng)的血肿。 与非外伤性脑内血肿的鉴别，非外伤性脑内血肿最多见的是高血压性脑出血。两者的主要鉴别点如下： A、外伤性脑内血肿有明显的外伤史；而非外伤性脑内血肿多有高血压病史或有轻微外伤史。 B、外伤性脑内血肿可见于脑内任何部位，多见于脑周边部，呈圆形或类圆形，可多发；而非外伤性脑内血肿多见于基底节区和内囊部位，多呈肾形，为单发。 C、 头颅CT片上外伤性脑内血肿由于伴有脑挫裂伤因此血肿周围有点片状

40、的出血区，血肿周围蓬松，边界不清；而非外伤性脑内血肿由于不伴有脑挫裂伤因此血肿周围清晰，有明显的分界线。十三、脑外伤后综合征（cerebral post-traumatic syndrome） 是指伤者在颅脑损伤后数月甚至数年内仍然存在有许多的自觉症状，但临床神经系统检查并无客观阳性体征的一种现象。伤者的症状多较顽固，久治不愈，且与劳累或精神因素(yn s)有关。十四、外伤性癫痫(dinxin) traumatic epilepsy 损伤(snshng)认定：外伤性癫痫的诊断必须具备下列条件： 伤前无癫痫发作史； 伤后出现癫痫发作； 癫痫发作的类型与脑损伤的部位或脑电图改变相一致； 有引起癫痫

41、发作的原发器质性脑损伤； 除外其它继发性癫痫。对癫痫的诊断，必须与癔症性抽搐相鉴别。癫痫癔症发作的场合单独或有人在场，睡眠或白天常在情感失常及有人在场抽搐常典型发作，可有舌咬伤、跌伤常为古怪的，很少咬舌抽搐时面容发绀或苍白无变化尿失禁常见很少发作时角膜反射消失存在发作时跖反射巴宾斯基征阳性跖反射阳性脑电图发作时异常，发作间期可不正常发作时可异常，但非阵发性脊髓(j su)损伤(spinal cord injury) 一、脊髓(j su)中央出血性坏死的概念（secondary spinal cord central hemorrhage necrosis ） 是指在脊髓损伤后的损伤区，有大量的

42、儿茶酚胺类物质释放，如去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等，使局部微小血管受体处达到中毒的浓度，使局部微小血管收缩，缺血缺氧，血管内皮细胞受损，通透性增加，出现(chxin)脊髓的继发性中央出血性坏死。随这些递质的增多，坏死区逐渐扩大，形成正反馈的恶性循环。二、脊髓损伤的机制 脊髓损伤主要是椎骨的压缩骨折压迫、脱位的椎体及其碎片压迫、脱出的椎间盘压迫、椎管内血肿压迫等所致。 1. 屈曲性损伤 是指脊柱受外力作用后过度屈曲所致的脊柱骨折并发脊髓损伤。 2. 伸展性损伤 是指脊柱受外力作用后过度伸展所致的脊柱骨折并发脊髓损伤。 3. 扭转性损伤 是指脊柱受外力作用后在屈或伸的同时侧弯所致的椎体压缩骨折

43、和侧方脱位并发脊髓损伤。 4. 纵轴性损伤(snshng) 是指外力作用从头顶(tudng)或尾部沿脊柱纵轴方向上下传递，引起脊柱骨折并发脊髓损伤。三、脊髓损伤(snshng)的分类 1. 根据病理表现分类 脊髓震荡（休克）、脊髓挫裂伤、脊髓压迫和脊神经根损伤。 2. 根据损伤程度分类完全性损伤：是指损伤平面以下所有的脊髓功能（感觉、运动及植物神经）丧失。不完全性损伤：是指损伤平面以下尚保留有部分脊髓功能。 四、脊髓损伤的临床表现 损伤早期出现损伤平面以下脊髓功能完全丧失，包括感觉功能和运动功能丧失，呈弛缓性瘫，肌张力低下，各种深浅反射消失，大小便潴留。如系脊髓震荡，无明显的脊髓实质性损伤，则

44、脊髓功能可在数小时或数日内恢复正常。 如系脊髓的实质性损伤，则随着脊髓休克的消失，损伤平面以下出现痉挛性瘫，肌张力增高，腱反射亢进，阵挛（+），出现病理反射，损伤平面以下感觉功能丧失。运动和感觉功能的恢复取决于损伤的程度，如为完全性损伤则不能恢复，如为不完全性损伤，则有部分功能可以恢复。五、脊髓不同(b tn)横断面损伤的表现 1. 脊髓(j su)中央损伤综合征（syndrome of central spinal cord injury） 表现为损伤节段支配区域皮肤温痛觉消失而触觉(chju)存在的浅感觉分离，双上肢较双下肢瘫痪为重，并有括约肌功能障碍。 2. 脊髓前部损伤综合征（synd

45、rome of anterior spinal cord injury） 表现为损伤平面以下完全性瘫，温痛觉消失，但触觉、两点分辨觉及深感觉正常，有括约肌功能障碍。 3. 脊髓后部损伤综合征（syndrome of posterior spinal cord injury） 表现为损伤平面以下深感觉障碍，两侧运动障碍，浅感觉正常。 4. 脊髓半断综合征 （Brown-Sequard syndrome ） 表现为损伤平面以下同侧运动和深感觉障碍，对侧的温痛觉障六、脊髓震荡(concussion of spinal cord) 指脊髓受外力作用后发生的暂时性脊髓功能障碍，表现为损伤平面以下感觉功能

46、丧失，呈弛缓性瘫，深浅反射消失，大小便潴留。脊髓震荡约占脊髓损伤的1%。七、脊髓损伤的法医学鉴定(jindng)依据 1. 肢体肌力(j l)障碍的程度； 2. 肢体感觉(gnju)功能障碍的程度； 3. 性功能障碍的程度； 4. 大小便功能障碍的程度。 注意 脊髓损伤指的是脊髓实质性损伤，不包括脊髓震荡。肢体活动功能障碍指的是不可恢复的瘫痪或肢体活动功能丧失50%以上。性功能障碍指的是性交不能和生育不能。大小便功能障碍指的是大小便失控或排出困难。八、脊髓损伤伤残等级评定依据 1. 脊柱骨折的严重程度及遗留的脊柱活动功能障碍程度； 2. 肢体肌力障碍的程度； 3. 肢体感觉功能障碍的程度； 4

47、. 性功能障碍的程度； 5. 大小便功能障碍的程度。周围神经损伤 peripheral nervous injury 一、分类 1. 按损伤神经表面有无(yu w)软组织裂伤，分为开放性与闭合性周围神经损伤。 2. 按损伤程度分为(fn wi)三种 神经断裂：是指神经轴突和鞘膜都断裂，损伤神经全部或部分断裂成远近两端，损伤神经功能完全（全部断裂）或部分（部分断裂）丧失。此类损伤多见于火器伤、切割伤、严重牵拉伤等。这种损伤均需行手术吻合(wnh)方能恢复。 轴突断裂：指只有轴突断裂，而鞘膜完整，外观上神经尚保持完整，但神经传导功能丧失。多见于挫伤、挤压伤、牵拉伤等。 神经失用：是指神经鞘膜和轴突

48、都完整，但神经传导功能丧失。此类损伤多见于挤压伤、冷冻伤、烧灼伤及化学品刺激伤。 经过1-2周后近端的轴突和鞘膜开始向远端生长，如果受损神经远近两端比较靠近，鞘膜能互相对合，近端的轴突就长入远端的许旺氏鞘管内，鞘膜细胞再度形成鞘管，轴突继续向远端生长，到达末梢运动或感觉器官，完成神经的再生过程。二、临床表现 1. 主动运动丧失 受损神经所支配的肌肉(jru)主动运动丧失，呈弛缓性瘫，肌张力低下，腱反射减弱或消失，晚期可出现肌肉萎缩。 2. 感觉(gnju)功能障碍 受损神经所支配的皮肤区域(qy)出现感觉障碍，表现为皮肤刺激症状，如疼痛、烧灼感、蚁走感等，温痛觉、触觉减退或消失。 3. 植物神

49、经功能障碍 受损神经所支配的皮肤区域血管舒缩功能和汗腺分泌功能障碍，表现为皮肤干燥，汗液分泌增多或减少，甚至无汗，晚期由于营养不良，可出现溃疡。三、常见的周围神经损伤后的特征性表现 1、正中神经损伤（median nerve injury) 最常见的原因是牵拉伤，肱骨髁上骨折、前臂的锐器伤也可损伤正中神经。 损伤位于上臂的，表现为前臂不能旋前，拇、示、中三指不能屈曲，拇、示二指不能过伸，拇指不能对掌、对指和外展，大鱼际肌萎缩，呈“猿手”畸形。 损伤位于前臂的则表现为拇指不能外展、屈曲、对掌及对指。 感觉障碍为手掌桡侧三个半手指(shuzh)的感觉缺失。 2、尺神经(shnjng)损伤 ulna

50、 nerve injury 肘部和腕部的切割(qig)伤，肘部的骨折均可能伤及尺神经。 肘以上损伤时，表现为手向桡侧偏斜，拇指处于外展位，手指掌指关节过伸，末节屈曲，小鱼际肌萎缩，小指不能对掌，骨间肌萎缩，手指分合受限，小指动作丧失，形成“爪形手”畸形。 前臂下1/3损伤时，仅见手部小肌肉麻痹。 3、桡神经损伤 radial nerve injury 是上肢最容易受到损伤的神经。最常见的原因是肱骨干骨折伤及桡神经，此外上肢的锐器创、过度牵拉和压迫时间过长等都可能损伤桡神经。 高位损伤（三头肌分支以上）时，上肢的全部伸肌瘫痪，肘、腕、掌指、指关节均无伸的动作，呈“垂腕”畸形。前臂在伸直位时不能旋

51、后，在旋前位时不能屈肘，拇指不能伸直及外展。 在肱骨中、下段损伤桡神经时，伸肘功能正常，其余伸肌瘫痪症状和体征仍存在。 在肱骨下段或前臂上1/3损伤(snshng)桡神经时，肘、腕关节伸的功能保留，而伸指功能丧失。桡神经的检查及瘫痪(tnhun)表现（1）腕背屈、伸指（拇）正常（2）桡神经损伤后发生垂腕畸形（3）感觉减退(jintu)或消失区 4、坐骨神经损伤 ischiadic nerve injury 坐骨神经损伤见于火器伤、爆炸伤、锐器刺伤及臀部不正确的肌肉注射等，骨盆骨折、髋关节脱位也可能造成坐骨神经的损伤。 坐骨神经损伤后表现为大腿外旋能力减弱，膝关节不能屈曲，呈强直过伸状态，此外还

52、有胫神经和腓总神经损伤的表现。5、腓总神经损伤 fibula general nerve injury 腓总神经损伤可见于钝性外力的打击，锐器的刺切伤，腓骨小头骨折等。 受损时表现为足下垂，足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，呈“马蹄内翻足”畸形。行走时呈“跨越步态”。 6、胫神经损伤 tibia nerve injury 胫神经损伤可见于刺伤，火器伤和车轮的碾压等。 受损时表现为足不能跖屈，足趾(z zh)不能屈曲，足内翻受限，呈外翻外展轻度旋前背屈位，呈“勾状足”畸形(jxng)。不能以足尖站立。主要(zhyo)神经损伤临床表现正中手似猿 尺爪桡垂腕胫损勾状足 腓总马内翻 周围神经损伤的法医学

53、鉴定（medicolegal expertise of peripheral nervous injury） 1、损伤认定 根据外伤史，伤后的临床表现，临床检查及必要的辅助检查（肌电图或神经干诱发电位），对周围神经损伤均能予以认定。2、损伤程度鉴定 重伤二级 臂丛神经干性或者束性损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。正中神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。桡神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。 尺神经肘部以上损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。骶丛神经或者坐骨神经损伤，遗留肌瘫（肌力3级以下）。 轻伤二级 四肢重要神经损伤。 3、伤残等级评定眼损伤(snshng)(ocular inju

54、ry)一、眼损伤(snshng)的特点1.伤者多为男性(nnxng)青少年或壮年，多为一眼外伤，由此造成劳动能力的丧失，并给个人、家庭和社会带来各种负担。2.严重的眼损伤可造成眼球屈光间质的混浊或视网膜或视神经的损害，引起视力丧失。3.可同时造成眼的多种组织或结构的损伤，常出现多种复杂的伤情。4.伤后并发症多，如创伤后眼内感染、眼内增殖性病变等，可继续威胁视功能和组织结构的恢复。5.一眼损伤后，对侧健眼可发生交感性眼炎，引起健眼的视力障碍。眼损伤后，其法医学鉴定依据是：损伤是否造成容貌毁损及视力障碍。三、眼科检查包括病史采集、视功能检查及体征的发现与认识。病史采集 眼损伤后的主诉症状主要有几个

55、方面视力障碍：如视物不清（远或近）、视物变形、复视、视野缩小，出现黑影、变色等感觉异常：如疼痛、畏光、发痒、异物感等外观异常(ychng)：如充血、出血、肿胀、睑下垂或闭合不全、有分泌物及新生物等。2.视功能(gngnng)检查视功能检查(jinch)包括主观检查（包括视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等。法医学上常用视力及视野）和客观检查（包括角膜、巩膜、前房、晶状体、瞳孔、眼底、眼电生理检查等）。视力(visual acuity) 又称视锐度。分为远近视力，后者又称阅读视力。视力（远视力）经镜片矫正达到或接近正常视力者都不作视力障碍论。正常视力范围或最佳矫正视力在0.8以上，0

56、.4-0.8为接近正常视力。 (2)视野(visual field) 是指当眼球向正前方固视不动时所能看到的最大空间范围。与中央视力相对而言，它是周围视力。踞注视点30以内的范围称为中心视野，30以外的称为周边视野。正常视野范围为颞侧90、鼻侧60、上方50、下方70(3)视觉诱发电位(visual evoked potential,VEP):是指给予视网膜视觉刺激，在视觉通路上所能记录到的电位变化。VEP根据刺激方式的不同分为闪光(flash , F-VEP)和图象(pattern , P-VEP)两种。正常F-VEP表示视网膜至视皮质之间视觉通路功能(gngnng)正常，正常P-VEP不仅

57、表示视网膜至视皮质之间视觉通路功能正常，还表示眼屈光系统功能正常。有下述几种(j zhn)情况:F-VEP异常(ychng)，P-VEP异常，表示视网膜至视皮质之间的病变，异常程度与视功能障碍程度相一致F-VEP正常，P-VEP异常，表示眼的屈光系统异常F-VEP正常，P-VEP正常，表示视功能正常F-VEP正常，P-VEP检查不配合或眼科常规检查正常，表示自诉的视功能障碍情况不真实。三、眶骨骨折(orbital fracture) 眶骨骨折多发生于头面部遭受强暴力作用时，并常合并颅面骨骨折。直接或间接暴力均可引起，以眶内侧壁骨折最多见。1.眶尖骨折(orbital apex fracture

58、)2.眶外侧壁骨折(lateral orbital wall fracture)3.眶顶骨折(orbital roof fracture) 4.眶内侧壁骨折(medial orbital wall fracture),是眶壁骨折中最常见的一种。5.眶底骨折（orbital floor fracture）四、眼外肌损伤(snshng)(extraocular muscle injury)外界物体在两眼视网膜相应部位（对应点）所形成的象，形成视觉冲动经左右眼视觉传导系统传到大脑枕叶视中枢，融合成一个(y )单一的物象，使人感觉到一个完整的立体形象，称为双眼单视(binocular single v

59、ision)。双眼单视功能(gngnng)分为三级：第一级是双眼能同时看到两个不同画面的图象，称为同时知觉(simultanneous perciption)；第二级是双眼能将部分相同，部分不同的图象看成是一个图象，称为融合(fusion)；第三级是双眼能将两个分离开的（具有视差）完全相同的图象综合成为一个具有立体感的图象，称为立体视觉（stereoscopic vision）。眼球靠眼外肌的收缩和松弛产生协调的运动，正常的双眼协调运动是保证双眼单视的基本条件之一。如果视中枢控制失调，眼外肌力量不平衡，两眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态，其中一眼注视目标，另一眼偏离目标，称为斜视（strab

60、ismus）。斜视分为共同性斜视(concomitant strabismus)和非共同性斜视（non-concomitant strabismus）两种。共同性斜视是指眼外肌本身和支配它的神经均无器质性病变而发生的眼位偏斜，在向各不同方向注视或更换注视眼时，其偏斜度均相等。它分为内斜视、外斜视和上斜视，以内外斜视多见。发生原因为先天性调节功能异常。法医临床学检案中主要(zhyo)是非共同性斜视，即麻痹(mb)性斜视(paralytic strabismus）麻痹性斜视是指由于支配眼肌的运动神经核、神经和眼外肌本身的器质性病变所引起的斜视。可以(ky)是单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹，临床