广东省安全监理统一用表(另编)6

1、.PAGE ：.；工程监理机构平安管理体系记录表 安监A-01工程称号监理单位施工单位监理企业平安管理机构姓 名资历、资历资料平安培训、岗位证书情况电 话企业担任人黄满瑜大专主管平安监理技术担任人张立军本科、注册监理工程师平安监理管理部门担任人李志雄大专工程监理机构平安监理组织总监总监代表专业监理工程师专职平安监理人员平安监理制度方案措施编制方案记录填 表 说 明1、本表一式三份，监理单位、建立单位、施工平安监视机构各一份，工程开工前填报；2、工程监理机构应照实、全面填写本表的内容，以从平安监理组织管理体系上保证履行平安监理责任。3、随表应附相关人员资历、资历等证明资料及任务岗位分工与责任制度

2、。平安监理规划、细那么、方案、措施编制与实施登记表安监A-02工程称号监理单位施工单位序号名 称编制时间审批时间责任人备注修正记录实施情况与问题记录： 记录人： 填 表 说 明1、本表一式一份，工程监理机构保管，以备监理单位、建立单位、平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、工程监理机构应照实、全面填写本表的内容，从平安监理技术措施上保证履行平安监理责任。3、随表应附相应平安监理规划、方案、措施等文件保管在工程监理机构也可报建立单位、施工平安监视机构。施工平安涉及强迫性规定落实情况记录表安监A-03工程称号监理单位施工单位施工平安主控内容强迫性规定的规范或规范及其条款号落

3、实执行情况存在问题及整改记录： 记录人：填 表 说 明1、本表一式一份，由工程监理机构保管；监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、工程监理机构在监理过程中应照实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与规范的强迫性条款方面保证履行平安监理责任。3、当工程涉及平安强迫性规范或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期矫正，仍未能及时整改时应及时向建立单位和有关部门报告。平安监理专项活动登记表安监A-04工程称号监理机构施工单位序号活 动 名 称参与人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处置记录： 记

4、录人：填表阐明1、本表一式一份，工程监理机构保管；监理单位、建立单位、平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、本表所称平安监理专项活动是指监理单位在所监理的工程工程上开展的平安专项分析评价、平安专项评审、平安专项处置、平安专题会议、平安专题学习培训等等；3、工程监理机构在日常监理任务中，应注重专项平安监理活动，并将所作的任务及效果填报本表，以表达监理程度和责任，对专项活动中发现的平安问题，及时签发整改通知单；4、平安监理专项活动的详细情况需求坚持书面记录时，表后应另附相应资料。工程监理机构平安检查记录汇总表安监A-05工程称号监理单位施工单位序号检查日期笼统进度存在平

5、安隐患和整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人填表阐明1、本表一式一份，工程监理机构保管；监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应按照建筑施工平安检查规范进展一定的平安检查，将定量考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，经过各种平安监理活动发现施工中的平安问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次平安检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表如安监A-06、安监A-07、安监A-08等，本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写平安问题或隐患的处理结果，定期向总监理工程师报告；4、平安检查及

6、日常平安监理过程中，监理机构对存在的平安问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建立单位和有关平安监视部门报告。 施工平安技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A-06工程称号监理机构施工单位序号平安监理事项方案及审批手续程序能否完善实施过程平安交底能否充分督促实施及验收能否完善实施责任人能否明确存在问题记 录1发包方与承包方签署的平安管理协议2总包方对分包进场时的平安总交底3暂时用电施工组织设计4桩基施工方案5特殊类脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人货电梯搭、拆方案10起重吊装方案11井架装、拆方案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案

7、14撤除爆破工程施工方案监理记录人： 总监理工程师： 填表阐明1、本表一式一份，工程监理机构保管；以备监理单位、建立单位和平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应对施工平安技术方案、措施落实情况进展检查，对存在的平安问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建立单位和有关平安监视部门报告；3、本检查表内的检查内容，工程监理机构可根据详细工程的实践情况调整，以便切合实践。建筑施工现场定期/专项平安检查记录表 安监A-07工程称号检查范围监理单位施工单位应得分/实得分总计总分值值为100分)项 目 名 称 及 分 值平安管理(总分

8、值分值为10分)文明施工(总分值分值为20分)脚手架(总分值分值为10分)基坑支护与模板工程(总分值分值为10分)“三宝四口防护(总分值分值为10分)施工用电(总分值分值为10分)物料提升机与外用电梯(总分值分值为10分)塔吊(总分值分值为10分)起重吊装(总分值分值为5分)施工机具(总分值分值为5分)存在的主要问题记录监理意见总监理工程师： 年 月 日填表阐明1、本表一式一份，工程监理机构保管；以备监理单位、建立单位和平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应对建筑施工现场平安管理进展检查，对存在的平安问题和平安隐患应及时签发整改通知，未能

9、及时整改时应及时向建立单位和有关平安监视部门报告；3、本检查表内的检查内容，工程监理机构可根据详细工程的实践情况调整，以便切合实践。施工平安管理资料监理检查记录表 安监A-08工程称号监理机构施工单位序号资料称号有或无共几页检查结果序号资料称号有或无共几页检查结果1平安管理目的13平安网检查验收表2工程工程部管理人员名册表14模板工程平安检查验收表3平安消费技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊准用证5有关平安管理的会议纪要17外用电梯准用证6施工人员平安教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8平安消费检查

10、制度及记录20平安网准用证9企业自检的平安检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防任务检查记录22高处作业防护措施检查记录11暂时用电检查验收表23职工奖励、处分登记12外脚手架分段检查验收表24安监站签发的检查意见、通知书等检查总评：参与检查人员签名： 总监理工程师： 年 月 日填表阐明1、本表一式一份，工程监理机构保管；以备监理单位、建立单位和平安监视机构检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应对建筑施工平安管理资料进展检查，对存在的平安问题应及时签发整改通知；3、本检查表内的检查内容，工程监理机构可根据详细工程的实践情况调整，以便切合实践。

11、平安隐患整改跟踪记录汇总表监A-09工程称号监理单位施工单位序号发现平安问题或隐患时间平安问题或隐患情况与程度整改处置要求发文编号、发出日期处理问题的情况或结果总监填表人填 表 说 明1、本表一式一份，工程监理机构保管，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、监理机构在实施平安监理过程中，应经过各种平安监理活动关注施工平安，对危险性较大的工程施任务业还应定期巡查，对发现施工中的平安问题和隐患，应签发或，并填写本表，跟踪落实整改；3、填表人应跟踪所填写平安问题或隐患的处理结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程工程，本表也可

12、按监理人员各自的岗位分别由责任人担任填报，总监理工程师督促检查，工程监理部定期进展考核、总结与评价。平安隐患整改通知单监A-10工程称号编号致： 承包单位 经检查发现，施工现场存在以下平安隐患：限于 年 日前完成整改，并向我单位提出整改复查恳求。总监理工程师签章： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日相关方跟踪处置记录：签名： 年 月 日填表阐明1、本表一式二分，工程监理机构和施工单位各保管一份，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、工程监理机构在各项平安监理活动与任务过程中，发现施工中存在平安事故隐患时，应及时发出，要求施工单位限

13、期整改，防止平安事故发生；3、签收人视不同情况应为工程经理、工程技术担任人或专职平安消费管理员；4、发出后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处置记录；5、本表后可附存在平安隐患检查纪录 或相片等证据资料。施工单位平安隐患整改通知单回复 安监A-11工程称号编号致： 我方接到编号 的平安隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处置任务，请于 年 月 日 时复查。 附报上相应证据资料： 1、 2、 3、 承包单位章 工程经理 年 月 日 时复查意见：平安监理工程师 年 月 日 时审查意见： 工程监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表阐明1、本表一式二

14、份，施工单位和工程监理机构各保管一份，监理单位、建立单位和平安监视机构及时检查，并考核工程监理机构履行平安监理责任情况；2、施工单位接到监理发出后，要及时整改，整改终了要及时填报本，工程监理机构及时复审，以防止平安事故发生；3、施工单位对提出的整改要求不予落实的，不得进展下一道施工工序，监理人员应及时向建立单位和有关方面报告。 平安隐患暂时停工通知书监A12工程称号编号致： 承包单位 经检查发现，施工现场存在以下艰苦平安隐患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 现通知他方必需于_年_月_日_时起，对本工程的_部位工序实施暂时停顿施工，并按下述要求做好各项整改任务： 总监理工程师签章： 年 月 日签

15、收人： 职务： 签收日期： 年 月 日各方跟踪处置记录： 签名： 年 月 日填表阐明本表一式四份，工程监理机构、施工单位、建立单位和施工平安监视机构各一份；2、工程监理机构在监理过程中，发现能够危及人身和财富艰苦损失的严重平安事故隐患的，应发出，要求施工单位暂时停顿施工，进展整改，并及时报告建立单位和施工平安监视机构；3、施工单位按要求整改终了时，应及时填报恳求复工；4、发出后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，符合要求时及时签发。5、本表最后一栏中，相关四方各自填写跟踪处置情况的记录。 平安整改复工报审表监A13工程称号编号致： 监理机构根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停顿施工通知书编号

16、要求，工程现以整改终了，具备了复工条件，特此恳求复工，请核对并签发复工审查意见。附：承包单位章：_工程担任人：_日 期：_年_月_日复查意见：平安专业监理工程师：_日 期：_年_月_日审查意见：工程监理机构盖章：_总监理工程师签章：_日 期：_年_月_日填表阐明1、本表一式四份，工程监理机构、施工单位、建立单位和施工平安监理机构各一份；2、工程监理机构应根据施工单位附送的整改报告进展实地核对，平安隐患还存在的，责令继续进展整改；平安隐患已消除，符合复工条件的，需由总监理工程师在上签署赞同复工意见后，施工单位方可施工。 施工平安隐患即时监理报告 监A14致：_：建立行政主管部门及施工平安监视机构

17、由_施工的_工程，仍存在严重平安事故隐患。我单位已于 年 月 日发出/编号为： 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告！工程监理机构章： 总监：签名并盖执业章： 年 月 日 签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日报告事项详述监理机构或其它相关单位曾经采取的措施及落实情况提出处置建议和其它应阐明的情况填表阐明1、本表一式四份，工程监理机构、建立单位、施工平安监视机构和建立行政主管部门各一份；2、本表根据广东省建立厅粤建管字200677号通知要求编制，与其中一样； 3、工程监理机构在实施平安监理过程中，发现施工现场存在严重平安隐患，发出或后，施工单位拒不整改或者不停工时，该当采用本表及时向建立单位、施工平安监视机构和建立行政主管部门报告；4、本表后应附相应、或等证明监理人员所作平安监理任务的相关文件资料；支持资料。东莞市粤