生命体征的评估及护理体温的评估及护理课件

1、第12章 生命体征的评估及护理体温的评估及护理什么叫生命体征？ 体温（T）脉搏（P）血压（Bp）呼吸（R）是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体状况的指标，合称为生命体征。生命体征的观察在护理工作中有怎样的意义？ 可以了解疾病的发生、发展与转归，为预防、诊断、治疗与护理提供依据。是护士最常收集的，也是最基本的最重要的资料。 生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显。生命体征的观察在护理工作中有怎样的意义？第一节 体温的评估与护理一、正常体温的生理变化二、异常体

2、温的观察与护理三、体温的测量学习目标.熟悉人体产热和散热的方式.掌握体温的正常值以及生理变动 .掌握体温的评估，测量方法及护理 体温的定义： 通常指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称体核温度（身体表面的温度又称体表温度）、体温的产生： 糖 脂肪蛋白质氧化分解产生能量 热能维持体温转移到ATP中最终仍转化为热能散发于体外辐射、传导对流、蒸发产热过程（肝脏、骨骼肌）散热过程（皮肤、呼吸、排泄）、产热与散热一、正常体温的生理变化（一）体温的产生及生理调节（二）产热与散热（1）产热过程（2）散热过程1）辐射:以电磁波的形式将热能传给外界与之不接触物体表面的一种散热方式。2）传导：将热能直接传给与

3、它接触的温度较低物体的一种散热方式。冰为良导热体，如高热病人用冰袋、冰帽降温。一、正常体温的生理变化3）对流：是传导散热的一种特殊形式，通过气体或液体的流动来交换热能的一种散热形式。4）蒸发：利用水分从体表汽化时吸收体热的一种散热方式。当外界气温等于或高于体表温度时，蒸发成为体表散热的唯一形式。如高热病人乙醇擦浴，就是通过乙醇的蒸发达到散热的目的。 （三）体温调节 (1)自主性(生理性)体温调节 (2)行为性体温调节 自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。行为性体温调节是人类有意识的行为活

4、动。人类为了维持舒适的体温状态，通过调整外界环境的温度以达到调节控制体温的目的。如增减衣服、开关门窗、增减身体的活动等可随意控制的行为。因此，行为性体温调节是以自主性体温调节为基础的，是对自主性体温调节的补充。 体温的调节 温度感受器 外周温度感受器 为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器， 它们分别可将热或冷的信息传向中枢 。中枢温度感受器 分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传入中枢。 方式体温调节中枢下丘脑前部为散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：扩张血管，增加皮肤表面的血流量，使热量经 辐射方式散失；增加

5、出汗和加速呼吸，通过水分蒸发达到散 热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多。方式下丘脑后部产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热 方式体温调节中枢神经 内分泌37调定点 下丘脑体温调节中枢（散热中枢、产热中枢）皮肤血管收缩或舒张 汗腺闭合或分泌 心脏跳动减慢或加快肝脏、骨骼肌代谢 增加或减慢体温下降或上升血液的温度下降或上升（三）体温的调节（四）正常体温及生理变化1.正常体温 身体的不同部位，温度不同，一

6、般大脑和肝脏的温度最高，暴露皮肤的温度最低。临床上测体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为衡量体温的标准。通常直肠温度口腔温度腋下温度。温度可用摄氏温度（）和华氏温度（）来表示。摄氏温度和华氏温度的换算公式为：9/532（32） 5/9（二）正常体温及生理变化部位平均温度正常范围口腔37 （98.6 。F） 36.3 37.2 直肠37.5（99.5 。F） 36.5 37.7 腋下36.5（97.7 。F） 36.0 37.0 体温受昼夜、年龄、性别、情绪等因素的影响但波动范围不超过平均数上下0.51。2.生理变化昼夜差异生理变化 正常人体温在24h内呈周期性波动 ，清晨26时最低，午后28

7、时最高。 夜间工作者，也可能表现为倒置现象。 年龄生理变化新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动 儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人 老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人性别生理变化女性体温平均比男性高0.3，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0.3-0.6肌肉活动生理变化剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加。小儿哭闹也可使体温暂时升高。药物影响生理变化麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。其他 生理变化体温增高日

8、常生活中沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高体温下降安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降 二、异常体温的观察与护理（一）体温过高：又称发热，是由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。常见原因：感染、肿瘤、内分泌失常、免疫紊乱、组织损伤、毒物和药物作用等临床分度：以口腔温度为例： 人体最高的耐受温度为40.641.4，直肠温度持续升高超过41 ，可引起永久性的脑损伤，高达43很少存活。、发热程度的判断部位 平均温度 正常范围低热 37.3-38.099.1-100.4中等热 38.1-39.0 100.6-

9、102.2高热 39.141.0 102.4-105.8超高热41 105.8、发热的临床过程：体温上升期高热持续期体温下降期渐升骤升渐降骤降产热散热肌肉代谢增加：寒战、疲乏皮肤血管收缩：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒。心率加快，头痛消化酶的活性受影响：食欲不振，恶心、呕吐、腹胀便秘皮肤血管舒张：皮肤潮红，灼热伴有水分丢失：口干、尿少。汗腺分泌增加，皮肤血管舒张：大量出汗、皮肤潮湿，有脱水情况。 3.热 型各种体温曲线的形状称为热型 稽留热(continued fever) 弛张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregulars fe

10、ver)稽留热(continued fever)体温持续在39-40左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。多见于肺炎、伤寒等弛张热(remittent fever)体温在39以上，24小时体温差在1以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等间歇热(intermittent fever)体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，又反复发作。高热与正常体温交替有规律地反复出现，多见于疟疾等不规则热 (irregular fever)体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等 病 历： 王，男，21岁

11、，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？、体温过高的护理（1）降温 方法：物理降温法、化学（药物）降温、药物降温。行降温措施30min后应测量体温。将所测得的体温绘制在体温单上。（2）休息 ：减少耗能。有利于机体康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息，提供病人合适的休息环境：室温适宜、环境安静、空气流通。（3）补充营养和水分： 要求营养丰富易消化的低脂、高热量、高Pr、高维生素，少量多餐、清淡、易消

12、化流质或半流质，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。增加水份的摄入：摄水量应每日3000ml，必要静脉由补充。以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。（4）促进舒适和预防并发症：保持皮肤及床单的清洁，保证口腔卫生。口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。安全护理：防止高热患者发生坠床、舌咬伤等意外伤害。加强病情观察

13、：定时测体温，一般每日测量4次，高热时应每4h测量一次，待体温恢复正常3d后，改为每日2次。心理护理与健康教育：给予相关知识教育，消除紧张、恐惧心理（二）体温过低体温过低：由各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围。1.原因：散热过多产热过少体温调节中枢受损体温调节中枢发育不完善程度体温 。F 轻度3235 89.695中度3032 8689.6重度 30 86致死温度2325 73.477临床表现：皮肤血液灌注量减少，代谢降低、肾灌注量减少2.体温过低的判断3.症状：皮肤苍白，口唇耳垂呈紫色，轻度颤抖，心跳呼吸减慢，血压下降，尿量减少，意识障碍，甚至昏迷。4.体温过低的护理：收集

14、资料：评估产生体温过低的原因。去除病因，给予保暖措施： 室温：24左右，新生儿应置于温箱中，给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等，给予热饮料，静脉输液滴入温暖液体。密切观察病情：1次/h（qh），直到体温恢复。心理护理与健康教育三、体温的测量（一）体温计的种类与构造：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、感温胶片肛表腋表口表水银贮槽真空毛细管凹陷处1.水银体度计 摄氏温度计刻度是3542,每1 之间分成10小格，每小格为0.1，在37刻度处则以红色标记以示醒目。2.电子体温计 采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。医院用电子体温计只需将探头放入外套内，

15、外套使用后丢弃，能防止交叉感染。个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带。 3.可弃式体温计 为一次性使用的体温计，用后弃去。其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度 。4.感温胶片5.其他红外线体温计奶嘴式电子体温计检查： 甩至35以下，放入已测好的40以下的水中，30分钟后取出检查。若相差0.2以上者取出不用。（二）水银体温计的检查和消毒 消毒（75乙醇、0.1过氧乙酸、0.5碘伏） 个人专用：用后入消毒液浸泡，用前取出冲洗擦干。 集体测量：用后全部浸泡于消毒液内，5分钟后取出清水冲净，

16、甩表擦干后放入另一消毒容器中进行二次消毒，半小时后取出清水冲净，擦干放入清洁容器中备用。（三）测体温的方法【目的】判断体温有无异常。动态监测体温变化，分析热性。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。【评估】病人年龄、性别、病情、意识、治疗等情况。30分钟内无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动影响体温测量的因素。病人心理状况，合作程度。【计划】1.操作者的准备：洗手，熟悉测量体温的方法，向病人解释监测体温的目的及注意事项。2.用物准备：治疗盘内备已消毒的体温计（检查是否完好、水银柱是否在35以下），消毒纱布，弯盘（内垫纱布），秒表，记录本，笔。若测肛温另备润滑油，棉签，卫生纸。3.病人准备

17、：4.环境准备【实施】1.操作步骤（1）备齐用物携至床旁，核对解释（2）选择合适的测量方法 测量腋温 测量口温 测量肛温测腋温（axillary temperature) 适应人群：常用于婴儿或其他无法测量口温者不宜人群：腋下有创伤、 手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者方法：擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，使腋窝形成 人工体腔，保证测量准确性。腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性应擦干汗液。小儿及不合作者由护士协助应协助完成。 时间：为了使腋下温度达到与机体内部温度较接近，需较长的测量时间。因此测量腋下温度的时间为10min

18、。 口温测量法（oral temperature）不宜人群： 口温对于不能控制行为的病人不能采用此方法，如婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人。 方法： 将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟。 放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝（heat pocket），是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血 ，勿用牙咬体温计 时间：为3 min 。在此时间内可测量脉搏、呼吸。 注意事项在测量中若病人不慎咬破体温计时首先应及时消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管、胃肠道粘膜再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。 测肛温适宜人群： 常用于婴幼儿、昏迷、精神异常者不宜人群： 直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人卧位：为了方便测量，一般可采用侧卧、俯卧、屈膝仰卧位。方法：协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 ，为了避免擦伤或损伤肛门及直肠粘膜，插入前先用20%肥皂液润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm，（婴幼儿可取仰卧位，操作者一手握住病儿双踝，提起双腿；另一手将已润滑的肛表插入肛门，婴儿1.25cm，幼儿2.5cm，并握住肛表用手掌根部和手指将双臀轻轻捏拢并固定。）婴幼儿、危重、躁动患者测温时应该专人守护，防止意外发生。取出体温计，用卫生纸擦拭，还应协助病人擦净肛门处。时