医疗机构年度校验自查报告

1、 TOC o 1-5 h z 社区卫生服务站医疗机构自查报告 1校验申请及本校验期执业情况报告 2 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 长沙市2014年度综合医疗机构校验与质量检查标准（护理组） 4社区卫生服务站医疗机构自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我服务站对照医疗机构管理条例实施细则进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，严密组织我服务站召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由 任组长自查领导小组，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的 自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况（一

2、）机构自查情况：单位全称为 科苑街道丰苑社区卫生服务站 ”，性质为民办非企业， 位于；法人代表：；主要负责人：。具有区卫生局颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号，有效期限至 2017年12月23日。我服务站对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转 让、租借。现有床位 6张，诊疗科目有预防保健、全科医疗；业务用房面积 320平方米。（二）人员自查情况：我服务站现有主治医师1名，执业医师1名，助理医师2明、护士3名。我服务站从未多范围注册开展执业活动；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资 格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，所属医护人员均挂牌上岗， 并在大厅内设立了

3、监督栏对外公开。（三）提高服务质量： 按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况， 确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交叉感染管理情况：成立有服务站内交叉感染管理领导小组，由、等组成。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集， 按规定

4、对污物暂存时间 有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防”，医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集。规定了专人负责（七）疫情管理报告情况：我服务站建立了严格的疫情管理及上报制度，疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理， 无漏报或迟报情况发生。（八）药品管理自查情况： 经查我服务站从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。严格执行抗菌药物制度规定。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深

5、入开展，发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的 机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我服务站一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实上级会 议精神，严格遵守医疗机构管理条例，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。2013-9-24校验申请及本校验期执业情况报告我院在本校验期内严格按照医疗机构执业许可证所申报核准的诊疗科目开展诊疗活动， 严格遵守相关法律、法规和医疗技术规范。具体情况总结如下： 一、领导重视，严密组织我院收到关于2013年度医疗机

6、构校验的通知后，院领导非常重视，召开了专题会 议，对自查工作进行严密部署， 成立了自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严 格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。二、自查基本情况（一）机构自查情况：单位全称为“ XXXXXXXXX 医院”，性质为营利性单位，位于 XXXXX 路；用于业务用房面积为 XXXX平方米；法人代表：XXX ;主要负责人：XXXX 。 具有XXXXX颁发的医疗机构执业许可证，执业许可证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXX, 有效期限至2017年5月7日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格管理，从未进行 过涂改、买卖、转让

7、、租借。现有床位90张。核准科目眼预防保健科、白内障专业（白内障超声乳化技术）、青光眼专业、角膜病专业、眼底病专业、眼外伤专业、眼部整形美容专业、眼视光学专业、屈光眼肌和肿瘤整形专业、 中医科、内科门诊、麻醉科、准分子激光中心（准分子激光屈光性角膜手术技术）、医学检验科、医学影像科等等：。我院未以任何形式发布医疗广告，严格按照批准的业务范围和服 务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫 生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况。根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执

8、业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、 医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作， 不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。（二）人员自查情况：我院现有职工107人，其中医技人员 86人，主任医师4名，副主任医师7名，主治医师5名，住院医师6名，中医师1名，药齐IJ师2名，主管检验师1 名，检验师1名，主管护师2名，护士 38名，副主任技师（放射）1名，技师1

9、9名，会计 师1名，工程师1名。我院从未多范围注册开展执业活动或非法出具过医学证明书；从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动， 也从未使用执业助理医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医 疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情 况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。（四）院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由XXX等组成,领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和

10、完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、 种类、数量等进行完整记录， 定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集， 按规定对污物暂存时 间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了 “五防” ，医疗废物运输转 送为专人负责并有签字记录。（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、 毁型后由潍坊医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、 焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进

11、行过培训，并具有专用防护设施设备。（七）加强医院管理，提高管理水平情况：有健全的管理体系，院领导职责分工明确， 管理到位。严格执行财务制度，实行日清月结制度。各项收费工作确保规范化，有完善的医 疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治， 合理用药，合理检查，合理收费。（八）疫情管理报告情况： 我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。（九）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违

12、禁药品。（十）狠抓医疗质量，提高医疗管理水平情况：建立健全医疗管理组织，明确管理目标和保 障措施，严明各项制度并认真落实。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实诊疗技术操作规 范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标， 积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。三、存在不足一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时更新， 一定程度上影响了相关业务的深入 开展，持续发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修 的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。四、今后努力方向我院一定以此次年度检验为契机， 在上级业

13、务主管部门的领导下， 严格遵守国家的法律法规， 依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，我们会在今后的工作中不断加以改进。将继续在上级主管部门的正确领导下， 践行科学发展观要求， 牢固树立正确的政绩观和责任观，全心全意为患者服务，为圆满完成全年各项工作任务而不懈努力。敬请内蒙古自治区卫生厅对我院进行校验审核，提出宝贵意见，促进我院工作改进。XXXXXXXXX 医院二零一三年六月二十六日长沙市2014年度综合医疗机构校验与质量检查标准（护理组）检查时间:检查二级医疗机构 医院：项目标准要求分值检查方法及评分标准人员编制

14、（2分）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力：.全院护士占卫生技术人员总数的50% ;.全院病区护士与实际开放床位比0.4:1 ;CU床护比达到2.5-3:1 ;.手术室护士与手术床之比2-3:1 ;.急诊科护士与留观实际开放床位之比0.4:1;急诊科抢救室、监护室护士与床位之比为1-1.5:1;.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比0.6:1;.NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8:1.护理人员每年离职率w10%2分.总数比每下降1%扣0.5分，扣完.抽查2个病区，今年内某月的护士 比，普通病区低于 0.4: 1,扣0.50.5 分。.查看近2年护

15、理人员总数、离职1%扣1分优质护理（8分）.优质护理服务病房覆盖率呈 80%.全面落实责任制整体护埋，作职责：认真履行基础护理职责，按分级护理要求落实基础护理和生活护理落实到位。2）根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；）危重患者护理措施落实到位，无护理并发症；）责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息：（1） 一般资料：床号、姓名； （2）主要诊断、A、二诊断；（3）主要治疗；（4）主要辅助检查的阳8分.优质护理服务病房覆盖率每卜降.现场查看2名危重病人护理措施 分。.随机抽查内、外科各1个病房各 情况的掌握程度，对病人动态不熟.随机抽查2名患者对健康宣教知 实，每人

16、次扣0.5分。.患者的护理级别与病情、自理能者:得分*J性结果；（5）主要护理问题及护理措施；（6）病情观察重点及潜在并发症；.做好患者及家属的健康教育工作：将健康教育贯穿患者住院全过程，健康教育覆盖率100%。.患者的护理级别与病情、自理能力相符；.护士长每天评估科室重点患者，有调整护士的原则， 有指导护士的规定。6.抽查2名护士长对病房工作的掌 掌握不好，1人次扣0.5分护理质量管理.严格执行查对制度：各项治疗护理至少同时使用2种以上身份识别方式。.规范输液及用药管理，根据医嘱合理用药以及药物性 质、患者年龄与病情调节滴速。.口服药品使用安全；由医院药房统一发放，由护士监 督服约到口。.有

17、危重病人安全管理措施，平车、轮椅等配备约束带， 急救物品、药品、器材处备用状态、完好率100%。.有主动报告护理安全（不良）事件，护理人员知晓报 告流程，知晓率 100%。.护士应急处置能力强，能规范实施对患者的安全管理、 病情观察和治疗护理等工作。5分.查看现场，一处不合要求，扣 0.随机抽查2名患者安全防范措施0.5分.现场查看急救物品、 药品、器材4 求扣0.5分.随机抽查2名护士护理安全（不 率每卜降5%,扣0.5分。.随机抽查1名护士徒手心肺复苏 扣1分。消毒供应 中心验收按湖南省医疗机构消毒供应中心（室）达标验收标准 （2011年版）督查按达标验收标准及评分细则检查，长沙市2014

18、年度综合医疗机构校验与质量检查标准（护理组）三级医疗机构医院：检查时间：检查者：得分项目标准要求分值检查方法及评分标准人员编制（2分）根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力：.全院护士占卫生技术人员总数的50% ;.全院病区护士与实际开放床位比0.4:1 ;3.ICU床护比达到2.5-3:1 ;.手术室护士与手术床之比2-3:1 ;.急诊科护士与留观实际开放床位之比0.4:1;急诊科抢救室、监护室护士与床位之比为1-1.5:1;.母婴同室、新生儿科护士与床位数之比0.6:1;.NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5-1.8:1.护理人员每年离职率w10%2分.

19、总数比每下降1%扣0.5分，扣完.抽查2个病区，今年内某月的护士 比，普通病区低于 0.4: 1,扣0.50.5 分。.查看近2年护理人员总数、离职1%扣1分优质护理（8分）.优质护理服务病房覆盖率达100%,并在门急诊、手术室等部门开展优质护理服务。.全面落实责任制整体护埋，作职责：认真履行基础护理职责，按分级护理要求落实基础护理8分优质护理服务病房覆盍率每卜降室未开展优质护理服务，缺 1个才现场查看2名危重病人护理措施落和生活护理落实到位。2）根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；4）危重患者护理措施落实到位，无护理并发症；5）责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护 理信息：（1） 一般资料：床号、姓名； （2）主要诊断、 A、二诊断；（3）主要治疗；（4）主要辅助检查的阳 性结果；（5）主要护理问题及护理措施；（6