超声引导下经皮肾镜取石术

1、超声引导下经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术是处理近端输尿管结石及肾结石的主要微创手 术方法之一（图1）,尤其对于肾鹿角形结石，经皮肾镜取石术目前 是首选的外科治疗方法。图1经皮肾镜取石术（PCNL）随着超声影像设备的改进和技术的普及，超声引导下经皮肾镜取 石术越来越被大家所接受。X线定位与超声定位成为目前最常用的穿 刺引导方式，对于一些特殊病例，也可在CT或MRI下一期行肾穿刺 造痿，二期行取石术。X线定位下穿刺与扩张深度把握较精确，因此 发生肾盂对穿伤的机会较小，但其较难显示腹腔脏器及胸膜而增加损 伤的机会；超声定位那么可防止电离辐射对医护人员及患者的伤害。适应证较大的结石，尤其是鹿角形结石。体

2、外冲击波碎石无法粉碎的结石。远端有梗阻的结石，如肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄、肾盏憩室内结石等。禁忌证 严重出血倾向，经治疗凝血功能未予纠正。未经有效控制的感染。穿刺路径上有明确的脏器遮挡。过度肥胖的患者。操作前准备患者准备影像学完善的影像学检查是平安有效地施行手术的前提，对于拟行PCNL 手术的患者，除了常规的术前肾-输尿管-膀胱（KUB） X线定位片外, 泌尿系CT平扫也是必需的，它不仅可以明确结石的大小、数量、位 置及形状，还能了解肾实质厚度、肾积水程度以及肾脏与周围脏器的 毗邻关系，为手术提供足够的信息。如果怀疑存在解剖变异，建议进 一步行尿路CT造影（CTU）或KUB+静脉肾盂造影

3、（IVP）检查。对于 患肾功能明显受损的病例，可行放射性核素肾小球滤过率（GFR）检 查，以明确手术的必要性及手术后的随访对照。术前常规检查血常规、尿常规、出凝血系列、肝肾功能等，如有基础疾病或高 龄患者，需对患者一般情况作出准确评估，控制相关疾病后再行手术。尿液细菌学检查PCNL术中需行高压冲洗，这会增加肾内细菌毒素的吸收。因此, 如果术前尿白细胞升高，需行中段尿（如为肾盂尿更理想）培养及药 敏试验，指导抗生素使用，有效控制尿路感染。如控制不理想，可先 行输尿管插管或PCN引流，待感染控制后再行二期碎石。使用设备和器械.超声诊断仪作为目前最常用的穿刺引导方式，C形臂X线机和超声仪是手术 必备

4、的，其中超声仪所配探头以腹部探头最为常见，一般配以附加穿 刺引导架，如能使用中央开槽的专用穿刺探头（图2）,那么更有利于 准确穿刺。图2中央开槽的专用穿刺探头.穿刺针及导丝穿刺针常用18G深静脉留置针，这类穿刺针由金属针芯和软质的 针鞘组成，金属针芯可以在X线或超声下清晰地显示，而拔出针芯后, 又可通过针鞘置入导丝；导丝常用0.038英寸超滑导丝、斑马导丝或 头端可弯曲的金属导丝，要求导丝头端柔软便于在集合系统内盘曲， 导丝体部坚韧、减少同轴扩张时扩张鞘与导丝成角打折。.扩张器及工作通道扩张器分为筋膜扩张器、天线式扩张器和球囊扩张器，型号从 6F到30F逐级增大，可根据工作通道的尺寸进行了选择

5、；工作通道 有聚合材料制成的可撕开鞘、金属鞘等，按型号不同又分为标准通道 （24F以上）、微通道（16-22F）及超微通道（14F以下）（图3）。图3聚合材料制成的不同口径的工作通道.肾镜或输尿管镜标准肾镜的镜鞘为2427F,因肾镜镜体粗，需配以标准通道。 肾镜视野大、通道粗，因此碎石取石的效率高，适合结石负荷较大的 病例。如果应用输尿管镜，可采用微通道，虽取石效率较标准通道有 所下降，但对肾实质的损伤更小。现在还有工作通道14F的超微通 道经皮肾镜可供选择。.碎石设备包括钛激光、双气压弹道、EMS、音频激光、液电碎石等。可根据不同的结石性质进行选择。.灌洗泵能为肾镜或输尿管镜提供持续的高压灌

6、洗，为手术提供清晰的视 野，并利于冲出碎石。.光源及摄像监视系统.腔内视频工作站可以对手术影像进行记录，以便资料的收集及回顾。操作方法常规治疗步骤依次如下：.逆行留置输尿管导管取截石位膀胱镜下逆行留置患侧输尿管导管，导管内径尽可能粗, 利于制造人工肾积水及碎石的冲出。置管至结石下方后留置导尿。并 改取俯卧位。.定位及穿刺在超声的引导下行经皮肾穿刺造痿，必须先排空人工肾积水管道 内的空气，以防空气进入集合系统，干扰超声影像。穿刺点多在肩胛 下线与腋后线之间的区域，此为肾脏无血管平面的体表投影区；穿刺 高度多为第12肋下或第11肋间，偶尔可取到第10肋间，但需在超 声引导下避开胸膜。引流出肾盂液为

7、穿刺成功的标志；穿刺成功退出 针芯，沿针鞘置入导丝。.建立工作通道沿导丝由小到大依次置入同轴扩张器进行扩张，最后沿导丝置入 可撕开鞘或金属鞘。经内镜观察确认后，完成通道的建立。4碎石及取石根据结石的不同性质，选择合适的碎石具进行碎石；碎石后通过 加压冲洗或异物钳取出碎石。.留置引流管取石完毕，留置DJ管及合适尺寸的肾造痿管进行引流及穿刺通 道的压迫止血。如术前无感染、术中无明显出血、术后无残石，可考 虑不留置肾造疼管技术要点及考前须知技术要点.术前影像学检查CT能为手术提供尽可能多的信息，为PCNL手术所必需的检查。.通道建立手术最关键的一步是建立通道将经皮肾镜引入肾盂或者有结石 的肾盏。临床

8、医生往往习惯采用超声平面外穿刺法进针，其优点在于 灵活度高，径路直接且角度小，有利于随后的扩张和肾镜进入，缺点 是对操作者要求高，不熟练者耗时长损伤大。建议采用中央开槽的专 用穿刺探头引导穿刺针进入，效果类似，但可靠平安且快捷。如果采 用平面内穿刺法引导进针（可用穿刺附加器），那么存在进针径路过长 角度过大等问题，会对下一步的穿刺扩张带来困难。.抗感染治疗术前的尿细菌学检查及有效的预防用药和术中术后合理的抗感 染治疗，能较少术后严重感染的发生。.穿刺扩张宁浅勿深可防止肾盂黏膜的对穿伤，减少手术出血，为手术提供清晰的视 野。.及时处理迟发性出血术后迟发性出血多为假性动脉瘤或动静脉痿引起，难以自限，一 旦发生，需尽快行DSA超选择性肾动脉栓塞。考前须知临床医师对超声影像的掌握程度不同，往往基于术前CT来理解 术中超声影像，而术中俯卧位可能造成结石位置变化，导致两者并不 完全吻合，要学会解读两者间的差异；而超声对于无积水的铸型结石, 并不能很好地显示结石的全貌，还需结合CT影像和操作者的空间想 象能力，将两者融合起来，这样才能真正发挥超声灵活、无辐射、实 时监测的优势。临床意义及评价超声在经皮肾镜取石术围术期的应用价值包括：术前结石及积水 程度的评估；术中引导