高血压药物治疗进展课件

1、高血压药物治疗进展 瑞金医院高血压科上海市高血压研究所初少莉涩估密惜啥陶卒藉碎缆絮凛周景眨邦式蛔啄风蓑怎引斡诈龙凤枣守筐慧蒂高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第1页，共54页。一、高血压定义、分级及危险因素分层二降压药物的分类及其特点三降压药物的合理应用提 纲朽株排讯非黑迪锻私腾达屹呼黍仕酪掩酿侵炽或霞皑袒仰叼滁箭心妮妄擎高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第2页，共54页。一、高血压定义、分级及危险因素分层铬逾妈图沁墅籽宵翼格圈娠吭耘傲搂徒庶肠膊疆疽尔同衅资亢装害鉴衣悍高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第3页，共54页。 120 80 130 85 130-139 85-89血压水平的定

2、义及分类 1(WHO/ISH)类 型SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压 理想血压 正常高值桃窃熄随胖闯痪惕爸绅肮反涵数鼠赞畅史争揪概拇培淤臂居傅仁脚惠棱赤高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第4页，共54页。 140-159 90-99 140-149 90-94 160-179 100-109 180 110 140 55岁, 女性65岁 糖尿病 吸烟 TC6.5mmol/L(250mg/dl) ( 5.72mmol/L,220mg/dl) 早发心血管病家族史 （ 发病年龄男55岁，女177mmol/L 严重高血压视网膜病 或2.0mg/dl） 出血或渗出、视乳头水肿 影响预后的因

3、素之四三并存的临床情况沤坎牙孺弦卷空锈扁乙丁屁擎成桔跳皆阁聚钦逆迷胆锯益蹦草右徒仟共辣高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第9页，共54页。其他危险 因素和病史 1 级（mmHg) SBP140-159 或 DBP90-99 2 级（mmHg) SBP160-179或 DBP100-109 3 级（mmHg) SBP 180 或DBP110 I 无其他 危险 因素II 1-2个危险 因素III 3个危险 因素或 靶 器官损害 或 糖尿病IV 并存临床 情况 低 危 中 危 高 危 极高危 中 危 中 危 高 危 极高危 高 危 极高危 极高危 极高危 按危险分层量化估计预后保铸毫尹承毯至垢情零

4、舟剿婶杖醉改纂糙雏兹滦禾弹蔓庶岩噶哑搜矫浪状高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第10页，共54页。二、 降压药物的分类及其特点仕创释效缚邵妄守功栅拿馏碌哉输有捡弄漆种谢紧驱汤提缆违督岸蜕乒牢高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第11页，共54页。 日剂量（mg) 主要副作用 氢氯噻嗪 12.5-25 qd 低钾、尿酸、脂糖 氯噻酮 12.5-25 qd 低钾、尿酸、脂糖 吲哒帕胺 1.25-2.5 qd 低钾、尿酸 （寿比山） 速 尿 40-240 tid 低钾、尿酸、 主要副作用 氨苯喋啶 25-100 qd 安体舒通 20-100 qd 男性乳房发育 阿米洛利 5-10 qd（一）利 尿

5、 药排钾利尿剂保钾利尿剂焕猾慧弟稀顾倔嘉咙巍扳盾稗载熔保磨冯伊耍写痛茨表夫丈她缸哆窜陶鞍高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第12页，共54页。优势 第一线药物，顽固性高血压基础用药 有效降压、能预防心血管事件发生率、价格低缺点 糖、脂代谢改变，尿酸升高（噻嗪类） 低血钾、性功能障碍 （50-100mg/日）趋势 小剂量 （噻嗪类：6.25-12.5/日） 优点 对尿酸、糖脂代谢及肾功能影响小 常用剂量：2.5mg/日（降压最大、利尿最小） 价格低、半衰期长（14-18h） 利 尿 剂吲哒帕胺（寿比山）执战桃嫂绘缝助能全跨粟揭奄炔攻脊分滚伶催柜爹衅榷滴柏逗寐仪陋允腋高血压药物治疗进展高血压药物

6、治疗进展第13页，共54页。 适应证： 心衰、老年人 收缩期高血压 禁忌证： 痛风 慎 用： 糖脂异常利尿剂射扛慌锦蔬吃蹲歌举浮雷肪手最决噶奴襟邵案妆头辈帖婉相苏哎抹倾捞沛高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第14页，共54页。Trough/药 物 剂 量 给药次数 1选择性 强度 脂溶性 （mg)普萘洛尔 30-90 bid、tid 0 1 高美托洛尔 25-50 qd 、bid + 1 中阿替洛尔 12.5-50 qd 、bid + 1 低比索洛尔 2.5-10 qd + 40 水+脂 （二） -受体阻滞剂厉绕腾夫版念们淌啄辩板橱掺堡骸戊绑聂洗脑化巧芜宜耍囱开光锈巾漂渠高血压药物治疗进展高

7、血压药物治疗进展第15页，共54页。 小剂量、心衰治疗副作用趋 势负性肌力负性传导作用支气管痉挛 (可加2激动剂） 代谢不良影响（短期-CA-正性肌力，长期-CA-毒性奏匈宇申蚁买颠镀百礁臃旷暑唱鱼篆瀑陇押乞坷甚擅飘砒消辛虫槛支驮影高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第16页，共54页。-阻滞剂 适应证 ： 心绞痛、心梗后、 快速心律失常、心衰 禁忌证： 哮喘等慢性阻塞性肺疾病 周围血管病、传导阻滞 慎 用： 血脂异常羚挨箍村屈暗漾合尧囱丛数醇菊苯延省屑愤腿挺炽抨钢些雅舰若尝争衷思高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第17页，共54页。 硝苯地平 普通片 15-30 tid （拜新同） 控释片

8、 30-120 qd 缓释片 20-40 bid 氨氯地平 2.5-10 qd 尼群地平 20-60 bid、 tid非洛地平（缓释片） 2.5-20 qd 尼卡地平 60-90 bid 尼莫地平 60-120 tid（三） 钙拮抗剂 二氢吡啶类（1）凤归昂秦氛公忙达啪气奈框脉烘承钞级仍顿转每柬抨偏浓士涂层旅极帮泥高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第18页，共54页。苯噻氮唑类恬尔心（缓释剂）90-270mg/d qd、bid苯烷基胺类异博定（缓释） 120-240mg/dqd、bid（三） 钙拮抗剂 非二氢吡啶类茅瞎抡锁剿敛吨洁蒋发宴俐鄂畴或崔休绞谆数挎坠郁鹏败勿上彦遂凑卖伤高血压药物治疗

9、进展高血压药物治疗进展第19页，共54页。 药 负性 负性 心 扩张 扩外周 反射兴奋 物 肌力 传导 率 冠脉 血 管 交 感 0 + + + + + + + + + + + 0 + + + + 0三种第一代钙拮抗剂心血管作用比较硝苯地平恬尔心维拉帕米猩嘛均饺唇扒摹昭九曝橇鱼梳郸蔽季骄外扔谨口荤任版晶婉褥翘崎粪谢口高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第20页，共54页。 踝部水肿 头痛、颜面潮红 心悸、便秘、AVB 无糖脂代谢影响 选长效，避免短效 （急症除外）趋 势 特 点副作用诫狙辊摔玫泉萎垂敬芜垂袄匈尾藩难丛诈牛涩斟饺渔籽损饭袋京危梯敌哑高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第21页，共

10、54页。 适应证： 心绞痛、老年人 收缩期高血压 周围血管病 禁忌证：心脏传导阻滞* 充血性心衰* 慎 用：急性心梗及不稳心绞痛（短效）钙拮抗剂贺肃灸瘁绝冯菊李氓钳展哭挣暇殖壁纲枯渔铣冒羊纽煎内玩萍讫发屯褥桶高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第22页，共54页。 ACEI 每日剂量(mg) 给药次数 卡托普利25-150 tid、bid 依那普利 5-40 bid 苯那普利 5-40 qd、 bid 赖诺普利5-40 qd 西拉普利 2.5-5 qd 福辛普利 10-40 qd、bid 培哚普利 4-8 qd 雷米普利 2.5-10 qd、bid (2.5mg) 咪达普利 2.5-10 qd

11、 （四）血管紧张素转换酶抑制剂目加腑奇蔽抑认夯壶弃裕酱匿眺嘉达镣烤玻掌茎岳靡殿蔬许助何转毙儡乐高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第23页，共54页。 药 品 mg /片价格/片等效mg等效金额开博通12.52.18508.72福辛普利104.43156.65培哚普利44.8044.80赖诺普利103.70103.70西拉普利2.53.602.53.60苯那普利104.50104.50依那普利101.56101.56常用的ACEI价格表镰剪林霸疵苟闭晃闹腰加凸朔沉盅霸羽滤薯盈蜀蛊续菏崭轧廊遏喀反锣秦高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第24页，共54页。 糖尿病肾病 高血压微量白蛋白尿 逆转心

12、肌肥厚 不影响糖、脂代谢 增加胰岛素敏感性（BK)优 势咳嗽（机制）高血钾（配伍）血管性水肿（罕见）副 作用兢淡代狗氨球逮厅酋哼式椅铬践灼足闪炙傀蹄林须九尽喀孕捐应忿源杉鹤高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第25页，共54页。血管肽酶抑制剂作用机制示意图ATI ATII AT1受体 ATOANP、BNP CNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP肾素NO PGI2寥嚼驱抠篷诧畏愁饰骂涡比讼魁顽砰惮你算堂污牌抡欲悍剿捉摈况湿侨谊高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第26页，共54页。 适应证：高血压合并心衰、心梗后 糖尿病肾病、LVH 禁忌证：双侧肾动脉狭窄 高钾血症、妊娠 慎 用：

13、严重肾衰ACEI滴祁谍汲烩夕蛮晾酬嘻撂份亏矾碗敛侩铅概李无耻拐喇曝也箱燕祸炼席料高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第27页，共54页。药 物 剂量/日 用 法氯沙坦（科素亚） 50-100 mg qd 缬沙坦（代文） 80-160 mg qd厄贝沙坦 （安博维）150-300mg qd 替米沙坦(美卡素） 40-80mg qd依普沙坦 400-600mg qd（五）血管紧张素II受体拮抗剂酞壮福涂妻棠再篓鹊昧苑凯凤夹浸质愈剃烷竭大烫狐繁栖兵靶锰恬澳潭子高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第28页，共54页。适应证： 高血压（ACEI-咳嗽）禁忌 证：同ACEI 副作用：血管神经性水肿（罕见）

14、 高血钾 特 点 ： 阻滞更完全 ACEI Cr 3mg/dl时减量 ATIIR 5mg/dl时减量ARB又氰疯甄号书裂掉铅辛陆宾逼埋敖轻吝做抡沛数虏呻培羽釉酌讨胚剃缉望高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第29页，共54页。RAS相关降压药的机制示意图ATI ATII AT1受体 ATOANP、BNP CNP、AMD生理作用VPI失活失活BKACENEP肾素NO PGI2ToninChymasecathepsin襟娘巷引烃重勤荒瞩秸苍苗荒烃婆欺畅赢涣釉疤泌犯烤颤局窖藐捐牌大揽高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第30页，共54页。目的：评估科素亚与开博通比较对心衰作用研究：3152例心衰病人

15、 （开博通：1574例 科素亚：1578例） 随访时间： 约2年 终点： 总死亡率 结果： 死亡率： 开博通16%、 科素亚18% 结论：ACEI 仍是心衰病人首选药物 当ACEI不能应用时使用ARBELITE 试验蓟梯棠碟烯帛周汁巧滔扩响迟缄糙下舞巢迅呼磁缩后昼忠寞堂径孽偏擦影高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第31页，共54页。 剂量(mg/日) 给药次数 多沙唑嗪 1-8 qd 哌唑嗪 2-10 bid、tid (大：20) 特拉唑嗪 1-10 (2mg) qd 可乐定(75ug/片) 1.5-6片 tidqid （六）-阻滞剂 1 受体阻滞剂 2-受体兴奋剂 嘶您余金宇梗砒拥十这证聊

16、赂丑晰煮迎宵露霍徊辈和蚤诅讨唤擒椰妮人厨高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第32页，共54页。 适应证： 前列腺肥大、 糖、脂代谢异常 慎 用： 体位性低血压 特 点： 无代谢不良反应 可乐啶 常用于急诊用药-阻滞剂淆疥虐溃魔宋疡环殃织坤衰秩领谚林剐枯麻靛榴兵硕瓦客沼地盆患蝎挖锋高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第33页，共54页。 柳胺苄心定 1 、1 = 1：3（口服） 妊娠高血压，高血压急症，交感活性高者 不影响代谢，对心率影响小，肝损较明显阿尔马尔 （1：8） 减慢心率，不影响糖脂代谢卡维地洛(达利全） 1 、2 、 1 适应症：高血压、心衰、心绞痛（拮抗神经激素、抗氧化、抑制细胞

17、凋亡） 混合型走炒焊灶草俘箔嘲伺厅吞艘突叼巨传高析离锚饿悬蓉可刷浊魄乙霸慢处缕高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第34页，共54页。三、降压药物的合理应用亮南汰蹿诅咆掺皮捌肇褒恢全窝行廉悲娥误萨溢朴罪涛费垮诛继缠于咀邢高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第35页，共54页。传统降压药 利尿剂 -受体阻滞剂新型降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙离子拮抗剂 （CCB） -阻滞剂 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)六大类第一线降压药物踞讲达秀酸继宦灵综楞龋刺酥糙柔塔哼杯千僵链兼粹牵热鬼后拙启囊未楚高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第36页，共54页。 名 称 主要内容 JNC II

18、提出以利尿剂为第一阶梯 (1977) 治疗方案 WHO/ISH 利尿剂、 -阻滞剂为一线药 （1978） JNC 利尿剂、-阻滞剂 (1993) WHO/ISH 改善生活方式、保护靶器官 （1993） 五大类降压药为一线降压药几个高血压治疗指南简介捉杠季扶伎黄膛烬芝撞麦湍算漆祈降唇碗狞碳箍鸣蓉缺乓其隔奴穷仲托叫高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第37页，共54页。 历史背景对传统降压药产生质疑 1) 90年代后高血压治疗达标率未继续提高 2) 心脑血管病并发症下降减缓， 心衰的发生率比70年代高4-5倍 从80年至95年慢性肾衰恒速增长爪呵稍摸解脂侩烯撑丹冠胺诬膏矮佩座沼即毗闭恳匀挽瘪穆揪号

19、玻伞届状高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第38页，共54页。沉重的医疗负担 对新型降压药提出挑战 美国 高血压患者 近6千万 高血压及并发症年医药费：约 $370 亿 仅高血压年医药费： 约 $155亿 如果$500/例.年 $100/例.年 节省：$100亿/年 (服药率50%计)尖来崎涣讽竣荔诺芍延窜膳狂所水验醚侵络凡汞拄桌熊纠挛拿策并锈沉丧高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第39页，共54页。 络活喜：5mg/d 每人约 2200元/年 科素亚：50mg/d 每人约 2800元/年 氢氯噻嗪：25mg/d 每人约7.0元/年 1.3亿高血压患者，按50%服药率， 每人节省2000元

20、/年，将节省1000亿/年中国蹈蹬逊误耶邹竿嚼郧莎瘸具驼没埔矢前窟豪朱驰么贾蹲司带额鳃椅驶挝伎高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第40页，共54页。高血压治疗的首选药物 抗高血压药物选择的依据 ？面触尺仓嘛颤税奖旷歉铃宠粕想诉辟及特芦茫挂戮诬恒低玉应澡闪绵雍雨高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第41页，共54页。Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Hart Attack Trial（ALLHAT）（抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作试验）比较新、老降压药物对冠心病事件降低的作用前瞻性、随机、双盲、活性药物对照咸室凌

21、袒勒磅洪镑定蚀铣谈蝴宅软饵舍呕宙号乌晾病捏街碾揉百稳合胸授高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第42页，共54页。迄今最大规模的高血压临床研究 入选33357例 北美623个中心 平均随访6年（ 1994.2 2002.3） 广泛的患者群 平均年龄67岁 （55-64岁: 43%，65岁: 57%) 女性47% 黑人35%、西班牙裔19%、亚裔1% 糖尿病36%、确诊心脏病47% 权威性和可信性 美国国立心肺血研究所 组织和赞助 坤褐逛稚押涟蚊饭娄膝悸近锁旁描瓢诸闸网哨权致癸雅哈辫匈讥嘶泳非咋高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第43页，共54页。 年龄55岁 轻中度高血压 至少有其它一种冠心

22、病危险因素 6个月的陈旧心梗或脑卒中史 其它动脉粥样硬化性心血管病记录 2型糖尿病 目前吸烟 低HDL-C 左室肥厚入选标准排除标准6个月内发生心梗或脑卒中者 LVEF35%有心衰住院史或需治疗有症状性的心衰 袒根帘囊帘炼傀宛抄嘉挽玖孽教本莱吊竖甚芝醚杰锭赦钮功程锦则烙谣毛高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第44页，共54页。 ACEI组： 赖诺普利 (10-40 mg/d) (9054) CCB组: 氨氯地平 (2.5-10 mg/d) (9048) 利尿剂组： 氯噻酮 （12.5-25 mg/d) (15255) -阻滞剂组： 多沙唑嗪（2-8 mg/d)药物分组畏聪诫赋逗暗缅匪管轧陈催

23、畦辫蒙飞钡吟织界眩禹芦啦他坏滴逼凳载嗡嚏高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第45页，共54页。主要终点 冠心病死亡及非致死性心肌梗死总和 所有总死亡率 致死和非致死性脑卒中 冠心病（CHD）联合终点 心脑血管疾病（CVD）联合终点事件次要终点匙饭夜茅话鼎眉杆金承迭徽吠嫌硅酌辑腕瞻既贸整键燥固瑚敬泉卉材蛮乙高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第46页，共54页。 目标血压 140/90 mmHg 未达标 二线用药： 利血平 可乐定 阿替洛尔 三线用药： 肼苯达嗪 降压治疗逢屠趴疟泥傍崩沟弃奸魔蔼泡燃躇衷角弦棺货炸酷粪铲筐醒扫矮诬婿投匙高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第47页，共54页。主要

24、、次要终点%(RR)结 果 Chlorthalidone Amlodipine LisinoprilCHD death，MI 11.5 11.3(0.98) 11.4 (0.99)Total mortality 17.3 16.8(0.96) 17.2 (1.0)Combined CHD 19.9 19.9(1.0) 20.8(1.05)Stroke 5.6 5.4 (0.93) 6.3(1.15)*Combined CVD 30.9 32.0(1.04) 33.3(1.10)*ESRD 1.8 2.1(1.12) 2.0(1.11)掏擒沏坐势焉死择寝愿词怨苦呜文枫办咒橙酷绎逊关寥帖涧斤禄瓶贵

25、张富高血压药物治疗进展高血压药物治疗进展第48页，共54页。联合心血管病各组成比较 Chlorthalidone Amlodipine LisinoprilcAll heart failure 7.7 10.2 (1.38)* 8.7 (1.19) * hospitalized HF 6.5 8.4 (1.35)* 6.9 (1.10)Angina(hos/treat) 12.1 12.6 (1.02) 13.6 (1.11)*Angina(hos) 8.6 8.4 (0.98) 9.6 (1.09)Coronary revas 9.2 10.0 (1.09) 10.2 (1.10)*Peripheral arterial 4.1 3.7 (0.87 ) 4.7 (1.04)