脊髓病变的定位诊断

1、脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断： 必须以解剖、生理为根底； 以病症、体征为条件 必须解决三个问题： 水平定位； 横断面定位； 髓内、外定位。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症 为了早期明确诊断，应掌握脊髓早期病变的临床病症，首先应掌握脊髓病变的一般病症，其次是关于脊髓病变的定位病症。(一)脊髓病变的一般临床病症根据脊髓的功能，脊髓损害时的临床表现可以分为感觉障碍、运动障碍、反射改变和植物神经功能障碍。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症1. 感觉障碍：(1) 疼痛：常为脊髓压迫症的早期病症 根性疼痛：最常见也最重要，是由后根受刺激所致， 呈根性分布，放射痛，剧烈，夜间重，

2、有冲击痛。 传导束性疼痛：比较少见，系由脊髓丘脑束受刺激所致，多为弥漫性烧灼样痛或钻痛。 脊柱性疼痛：病变累及脊柱时，可发生脊柱性疼痛，多位于脊背深部肌肉，往往与躯干的姿势有关，可有局部肌紧张、棘突压痛、叩痛等病症。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(2)感觉异常： 亦为脊髓病变尤其是脊髓压迫症的早期病症，可呈麻木、蚁走或凉感等。胸髓病变刺激神经根可引起束带感。 单侧感觉异常可由对侧髓外肿瘤压迫对侧脊髓丘脑束引起上升性感觉异常。髓内压迫引起下降性感觉异常。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(3) 感觉丧失： 感觉缺失常不易被病人所觉察，甚至在皮肤被划破或烧伤而不感觉疼痛时才引起病人的注意。 触

3、觉丧失常发现较早，此时病人多感觉到麻木。 深感觉障碍常因走路有踩棉把戏感或在黑暗行走不稳而被发现 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症感觉减退或消失的水平 是确定脊髓损害节段的重要依据。 为确定感觉障碍水平，必须仔细检查肢体各部位的各种感觉。 常常是最下端的感觉障碍最明显，其上方可有一条感觉减退的带，最上方为一狭窄的感觉过敏带，过敏带与感觉减退之间的界限为接近病变脊髓节段的上缘。 脊髓两个邻近的感觉神经根所支配的皮节之间有相互重叠分布，故神经根损害引起的节段性感觉障碍以局部性的较常见，完全性感觉丧失那么罕见，如果出现那么提示两个以上神经根的损害。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 感觉别

4、离： 以浅感觉别离为常见，大都表现为痛、温觉障碍，而触觉及深部感觉正常，是由于脊髓中央的病变损害了穿插的脊髓丘脑束而未影响一局部未穿插的触觉及深感觉纤维所致。常见于脊髓空洞症及髓内肿瘤等。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症2. 运动障碍：脊髓病变可损害下运动神经元的前角细胞和前根，更重要的是损害上运动神经元的运动传导束主要是皮质脊髓束引起无力或瘫痪。 前角、前根损害节段性、下运动神经元性瘫痪；皮质脊髓束损害传导束性、上运动神经元性瘫痪。二者同时受损损伤节段的下运动神经元性瘫痪；损伤节段以下的上运动神经性瘫痪。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症3. 反射的改变： 脊髓各种反射的改变对于脊髓疾患

5、的定位诊断具有重要意义。 脊髓各节段及其相应的神经根受损害时，该髓节的深反射减弱或消失，尤其两侧的深反射不对称时更具有意义。在病变水平以下的深反射亢进，而浅反射减弱或消失。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症3. 反射的改变： 骶髓以上的上运动神经元损害时出现锥体束征，并且对病变的定侧有意义。 腰髓以上的严重脊髓损害，特别是完全性或近于完全的横贯性脊髓病变，可以发生屈曲性脊髓防御反射，能够引起这种反射的刺激部位，其上缘往往相当于脊髓病变节段的下缘。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症 4. 植物神经功能障碍：(1) 霍纳 (Horner) 氏综合征： 支配瞳孔扩大肌的交感神经麻痹时，发生同侧霍纳

6、氏综合征。 自丘脑下部以下至眶内整个交感神经通路中任何部位(包括脊髓睫状体中枢)的损害均可产生该综合征。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症1) 第一级神经元 自丘脑下部开场经过脑干到睫状脊髓中枢止，该部受损时，伴有脑干及脊髓病变的相应病症和体征，例如，脑干病变引起穿插性瘫痪，颈髓病变引起上肢缓和性麻痹及下肢痉挛性截瘫。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症2) 第二级神经元自睫状脊髓中枢经颈交感神经干到交感神经颈上节，损害时往往表现为完全性霍纳氏征 3) 第三级神经元起自交感神经颈上节，其节后纤维局部围绕颈内动脉上行入颅至瞳孔开大肌，损害时发生霍纳氏征。另一局部纤维随颈外动脉至头、面部 ，损害

7、时面潮红、无汗。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(2) 立毛反射与“鸡皮征： 皮肤受寒冷刺激脊神经、脊神经节及后根传入脊髓，经中间神经元中继后而到达同侧脊髓侧角细胞节前纤维经前根入脊神经白交通支入交感干，止于交感干神经节。其节后纤维经灰交通支入脊神经，随脊神经而分布于立毛肌。使立毛肌收缩，产生“鸡皮征 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(3) 皮肤血管反射与皮肤划纹症： 皮肤血管反射为皮肤小血管对皮肤刺激的反响(出现白色或红色划纹症 )， 由于出现皮肤划纹，所以也叫皮肤划纹症。即以锋利的刺激物刺划皮肤时，可使局部皮肤发生三个连续过程反响：首先是划过部位的皮肤

8、发红，继之在刺划部的周围也发红，最后受刺激发红的部位肿胀隆起 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症 皮肤血管反射根据其反响的原理不同，大致可分局部性和反射性两类。1) 局部性皮肤血管反射(轴突反射)：这种反射不经过中枢神经系统，不是真正的反射，它并不因后根损伤而消失，所以称为轴突反射脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症2)反射性皮肤血管反射： 其反射弧可能依次为皮肤感觉神经纤维，脊神经节、后根、脊髓后角根部内侧的副交感神经元，后根、脊神经和血管周围神经丛。机能是使血管扩张，皮肤出现红纹 当这一反射弧被中断时，如脊髓横断性病变、后根或脊神经病变等均可使反射消失，在脊髓横断性病灶以下区域的皮肤血管反射

9、往往亢进。因而在作皮肤划纹症检查时，刺激区域应跨越病灶节段的上、下，以便对照 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍 【膀胱和尿道的神经支配】交感神经： 副交感神经： T11-L3侧角 S2 4 侧角 交感神经节 盆内脏神经 下腹下神经 盆神经丛 下腹下神经节 壁神经节 逼尿肌 内括约 逼尿肌 内括约 松 弛 肌收缩 收 缩 肌开放 贮尿 排尿脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍 阴部神经： 感觉神经： 骶2-4前角 膀胱的内脏感觉纤维 尿道外括约肌 盆内脏神经 交感神经 随意收缩控制 相应后角 脊髓 传入膨胀感和痛觉 传入痛觉脊髓病变的定

10、位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍【膀胱排尿反射】 膀胱充盈尿液超过300-400ml时 内压升高 剌激膀胱壁压力感受器 冲动 盆内脏神经传入纤维 脊髓副交感神经中枢 兴奋 抑制盆内脏神经 胸腰髓 骶髓前角传出纤维 交感神经中枢 阴部神经中枢 逼尿肌 内括约 尿道外括约肌 收缩 肌开放 开 放脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍【脊髓排尿中枢受皮质中枢控制】 膀胱充盈 脊髓排尿中枢兴奋 皮质中枢 环境不允许排尿 环境允许排尿 抑制 兴奋 作用相反 脊髓 腰髓 骶髓 副交感中枢 交感神经中枢 前角细胞 引起排尿 逼尿肌松弛 内、外括约肌收缩 婴儿为反

11、射性排尿 贮尿 成人为意识性排尿脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍【神经性膀胱的机能障碍】 神经系统不同部位的病变，可引起不同类型的神经性膀胱机能障碍。1无抑制性膀胱机能障碍 病变部位：双侧旁中央小叶； 双侧锥体束。 常见病因：脑出血、 脑堵塞、 上矢状窦血栓形成 上矢状窦附近脑膜瘤、 多发性硬化症 机理：皮质中枢失去对骶髓的 正常的抑制作用 临床表现：尿频尿急，尿量减少， 不能自控，突然失禁； 膀胱感觉、排尿力量、 尿线均正常；无剩余尿。 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍2【感觉缺失性无张力性膀胱机能障碍】 病变部位：后根、后索

12、常见病因：多发性硬化症 脊髓空洞症 脊髓痨 发病机理：病变中断了排尿反射的传入径路膀胱感觉缺失； 皮质中枢的抑制冲动传出正常尿潴留。 临床表现：尿闭，膀胱胀满可达1000ml； 膀胱感觉消失，排尿极度无力，只能慢慢地溢出； 大量剩余尿。脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍 3【运动麻痹性膀胱机能障碍】 病变部位：在排尿反射的传出径路上 常见病因：脊髓灰质炎，多发性神经根炎 发病机理：支配逼尿肌的传出神经麻痹逼尿肌收缩无力不能将尿排净 临床表现：同上感觉缺失性；但膀胱感觉正常 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍4【反射性膀胱机能障碍】 病

13、变部位：骶髓以上横贯性脊髓损害 常见病因：横贯性脊髓炎、外伤、肿瘤等 发病机理：脊髓排尿中枢失去了皮质中枢的控制； 膀胱的排尿机能只受脊髓反射弧的影响 临床表现： 脊髓休克期：排尿反射消失尿潴留； 休克期以后：排尿反射失去皮质中枢控制 反射亢进 间歇性尿失禁 表现为：膀胱容量小，无剩余尿； 排尿突然，且不可控制 脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍5【自动性膀胱机能障碍】 病变部位： 骶髓或马尾 常见病因： 脊髓圆锥：感染、外伤、肿瘤、脊膜膨出； 马尾：肿瘤脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(4) 膀胱反射和排尿机能障碍5【自动性膀胱机能障碍】发病机理： 膀胱失去脊

14、髓中枢的控制，膀胱既无任何感觉，又不受运动神经的支配； 膀胱周围的膀胱神经丛和膀胱壁内的节后神经原，仍能使逼尿肌收缩，完成排尿动作临床表现： 排尿无力，需用腹肌甚或以手压腹，帮助排尿； 膀胱张力无张力性膀胱； 膀胱容量无张力性膀胱； 剩余尿反射性膀胱 无张力性膀胱脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(5) 直肠反射和排便机能障碍1【直肠和肛门的神经支配】 【骶髓副交感核】 【胸腰髓交感核】 骶髓 胸腰髓 副交感核 交感核 盆内脏神经 腹下神经 直肠肌层 肛门内括约肌 上腹下丛 盆神经丛 收缩 松弛 下肠肌层 肛门内括约肌 排便 松弛 收缩 不排便脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(5) 直肠反射

15、和排便机能障碍【躯体运动神经】 阴部神经 肛门外括约肌 松弛 收缩 排便 不便【感觉神经纤维】 直肠感觉神经纤维 盆神经 交感神经 脊髓脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(5) 直肠反射和排便机能障碍 2【排便反射】 粪便剌激直肠 感觉神经传入纤维 脊髓 大脑 便意 环境允许 环境不允许 脊髓 脊髓 盆内脏神经 阴部神经 腹下神经 阴部神经 直肠收缩 内括约 外括约 直肠松弛 外括约肌 肌松弛 肌开放 收 缩 引起排便 抑制排便脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(5) 直肠反射和排便机能障碍3【神经性直肠机能障】 骶髓以上中枢病变 脊髓圆锥 排便中枢 直肠感觉冲动消失 病 变 肛门括约肌 肛门

16、括约肌 随意控制消失 麻 痹 反射性紧张状态 便失禁 粪便潴留 反射性间歇性排便脊髓病变的定位诊断-病变的一般病症(6) 性反射机能障碍【性反射】 阴茎勃起： 射精： 脊髓勃起中枢 阴茎头受剌激 骶1-3 冲动 阴部神经 盆内脏神经 腹下神经 (副交感神经) 交感神经 脊髓 小动脉扩张 小动脉收缩 交感神经 阴部神经 阴茎勃起 阴茎变软 输精管、精囊腺、 坐骨海绵体肌、球 前列腺平滑肌收缩 海绵体肌痉挛收缩骶髓病变： 勃起障碍；射精障碍。 把精液排入尿道 把精液排出体外脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位1.脊髓水平面上的病变定位： 节段性病症下神经元病症 脊髓节损害 传导性

17、病症上神经元病症 节段性病症对病变的定位诊断具有重要的价值脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位1.脊髓水平定位：1一般特点规律： 1神经根痛：对定病变的上界意义重大 每一皮节承受三个脊节的支配 2运动障碍：节段性 传导束性 3感觉障碍：节段性 传导束性 4反射障碍：浅反射：减弱；消失 深反射：减低；消失；亢进 5植物神经障碍：尿、便障碍 其他血管舒缩、汗腺分泌等 6特殊构造损害的病症：颈4；颈膨大；胸10；腰膨大；圆锥；马尾等。 脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位2颈髓水平 主要特点： 神经根痛：枕、颈、肩及上肢的根性疼痛 运动障碍：四肢瘫痪 感觉障碍：颈

18、及上肢水平以下的全部感觉障 反射障碍：损害节段的深、浅反射减弱或消失损害水平以下的浅反射消失，深反射亢进 植物神经障 ：中枢性尿失禁尿潴留、间歇性尿失禁 其他特殊症候：高热、膈肌痉挛、呼吸困难、霍纳氏征等脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位1)上颈段颈1-4损害的病症 枕、颈、肩部疼痛，冲击痛 四肢痉挛性瘫痪 损害平面以下全部感觉障碍 损害平面以下浅反射消，深反射亢进，病理反射阳性 中枢性尿、便功能障碍尿潴留、间歇性尿失禁 其他：三叉神经脊束达颈2 髓节 颜面感觉障碍 后索损害 Lhermitte氏征 副神经(达颈1-5 髓节)损害 胸锁乳突肌、斜方肌瘫痪、萎缩 后颅窝病症：

19、后四对颅神经、小脑病症等脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位2)颈膨大C5-T1上肢根性疼痛上肢周围性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪损伤平面以下各种感觉障碍上肢反射减弱或消失，下肢反射亢进，病理反射阳性中枢性尿、便功能障碍反射性、自动性、运动麻痹性C8 - T1 睫状神经中枢损害 同侧霍纳Horner氏征脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位3胸髓T3-121)胸、腹部疼痛节段性、束带感、根性痛2)上肢运动正常，下肢痉挛性截瘫3)损害平面以下各种感觉障碍4)上肢反射正常，下肢反射亢进5)中枢性尿、便机能障碍反射性6)T10水平Beevor氏征脊髓病变的定位诊断-脊髓不同

20、部位病变的临床表现水平定位 腹壁反射定位： 病变部位 上 中 下 T7以上 T9、10病变 T11、12病变 L1、2病变 * * 提睾反射脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位4腰膨大L1-S2 1)下肢根痛2)双下肢缓和瘫3)双下肢、会阴部各种感觉障碍4)下肢反射减弱或消失5)中枢性便机能障碍反射性6)高位腰髓(下述) 脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位6)高位腰髓(腰1-2)：腹股沟、下背部、股前部根痛双下肢痉挛瘫双下肢、会阴部各种感觉障碍中枢性尿便机能障碍反射性提睾反射消失脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位腰膨大下段L3-S2 膝

21、以下、股后、会阴部根痛 双下肢缓和瘫 膝以下、会阴部各种感觉障碍 二便功能障碍自动性或反射性 脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位5圆锥骶3-5；尾1 鞍区会阴部根性痛； 肢无瘫痪； 会阴部感觉障碍或感觉别离； 下肢无腱反射障碍，肛门反射消失； 周围性尿便机能障碍失禁； 性功能障碍，如阳萎等。脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现水平定位6马尾L2-O1下肢及会阴部根痛早期；双下肢缓和瘫；下肢及会阴部各种感觉障碍；周围性尿失禁； 双侧病症体征不对称。脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位2脊髓横断面上的病变定位 在每一个脊髓节段的横断面上，都有灰质节

22、段性构造和白质传导性构造两局部： 灰质节段性构造节段性病症； 白质传导性构造传导性病症。脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位1灰质病变 1前角病变: 节段性 同侧性 缓和性瘫 -神经元肌麻痹 -神经元肌张力 为公共通路：一切反射消失； 无病理反射 有营养作用肌萎缩 神经纤维变性电变性反响 病变范围小 可有肌纤维或肌束震颤脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位2后角病变节段性；同侧性：别离性；感觉异常反射脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位 3侧角病变 节段性； 同侧性； 交感、副交感机能障碍 T1-4 头面部； T4-7 上肢； T7-

23、10 躯干； T10-L2 下肢。 睫状中枢：C8-T1； 尿便中枢：S2-4脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位 4灰质前联合 节段性 对称性 别离性脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位2白质病变 白质传导性构造传导性症候 未穿插的病症发生在病变的同侧薄束、楔束 已穿插的病症发生在病变的对侧脊丘束、皮质脊侧束脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位 1后索 传导束性； 同侧性； 深感觉障碍 感觉性共济失调；闭目难立征；后索型脊髓痨型感觉别离；踩棉感；电击样痛；带状痛脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位 2脊髓丘脑侧束

24、传导束性；对侧性；痛、温觉及粗角觉障碍 脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位 3皮质脊髓侧束 传导束性； 同侧性； 中枢性瘫。脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位4脊髓小脑前、后束肌张力低下； 共济失调；语言正常。Friedreich氏共济失调5皮质脊髓束后索 脊髓压迫症、后侧索硬化症见右图脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位6皮质脊髓侧束脊髓小脑束后索 家族遗传性共济失调7前角皮质脊髓束 肌萎缩侧索硬化症8后索侧索末梢神经 亚急性联合变性；恶性贫血脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位9脊髓半侧损害 病灶侧症征 病

25、灶侧节段性症征 节段性感觉障碍 节段性运动缓和性障碍 节段性植物神经功能障碍 节段水平上位的后根剌激征痛 病灶侧传导性症征 同侧损害水平以下痉挛性瘫； 同侧损害水平以下深感觉障碍； 同侧小脑性共济失调 病灶对侧症征 病灶对侧以下1-2节痛、温觉及轻触觉障碍其上方有一过敏带脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现横断面定位10脊髓完全横贯损害 根性疼痛：为上位水平； 运动障碍： 上颈髓：四肢痉挛性瘫痪 颈膨大：上肢缓和性瘫痪；下肢痉挛性瘫痪 胸髓：上肢正常；下肢痉挛性瘫痪 感觉障碍：传导性各种感觉障碍 尿便障碍：初期潴留，后期失禁 血管运动与营养障碍脊髓病变的定位诊断-脊髓不同部位病变的临床表现确定脊髓的上、下界确定上界： 根性疼痛； 感觉障碍上界