术前传染病筛查结果的解读

术前传染病筛查结果的解读杨瑞锋副研究员北京大学人民医院，北京大学肝病研究所传染性标志物检测：责任重大病原体越复杂，检测指标越多4病原体 检

测

指

标HBVHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBcHBV

DNAHBV基因型HBV耐药突变HBsAg中和试验Anti-HBc

IgM前S1/S2蛋白前C/BCP基因突变HBcAgHBV

pgRNAAnti-HBc定量HCVAnti-HCVHCV

RNAHCV基因型/亚型HCV核心抗原HCV耐药TPTP

Ab非TP

Ab(RPR,TRUST等)TP

DNA/RNAHIVAnti-HIVp24HIV

RNAHIV

DNAHIV

1/2抗体鉴别试验HIV基因型HIV耐药突变病原体越复杂，检测指标越多5病原体 检

测

指

标HBVHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBcHBV

DNAHBV基因型HBV耐药突变HBsAg中和试验Anti-HBc

IgM前S1/S2蛋白前C/BCP基因突变HBcAgHBV

pgRNAAnti-HBc定量HCVAnti-HCVHCV

RNAHCV基因型/亚型HCV核心抗原HCV耐药TPTP

Ab非TP

Ab(RPR,TRUST等)TP

DNA/RNAHIVAnti-HIVp24HIV

RNAHIV

DNAHIV

1/2抗体鉴别试验HIV基因型HIV耐药突变思考题

孕妇，HBsAg“低值”阳性(0.08IU/ml，界值为0.05IU/ml)，如何解释这一结果？下一步该怎么办？为什么会有那么多“奇葩”的HBV“两对半”结果？2. 健康体检无意发现HCV抗体筛查结果为“阳性”，S/Co

1.50，复测后为1.60(低值阳性但重复性很好)，得丙肝的概率有多大？

某患者，被高度怀疑出现神经梅毒，但血清RPR结果为“阴性”，而TPPA+，ELISA+，下一步该怎么办？

男性，47岁，最近有高危性行为，HIV第4代试剂筛查结果为+++，但CDC确认试验为“不确定”，该如何看待这种结果？

育龄妇女，21岁，HIV筛查试剂结果：S/Co

1.67，复测结果1.82。CDC确认结果为“不确定”。下一步该怎么办？HBV：狡猾的生命体NTCP：钠离子-牛磺胆酸共转运蛋白；A→K表示不同抗病毒药物靶点1基因组在已知DNA病毒中最小(~3215bp)

共价闭合环状DNA(cccDNA)是“老巢”，感染后进入肝细胞核，利用不同启动子，转录4种mRNA，编码9种病毒蛋白(HBsAg、HBeAg、HBcAg、RT等)并逆转录出HBV

DNA，复杂而高效目前抗病毒治疗不能根除cccDNA0.8

kb：X蛋白2.1

kb：HBsAg(大、中蛋白)2.4

kb：HBsAg(主蛋白)3.5

kb：HBeAg,

HBcAg,逆转录酶(RT)→

rcDNA血清HBV

DNAIn

2

0

1

7Occult

HBVH

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(

+

/-)HBsAgHBV感染的自然进程HBV感染=慢性乙型肝炎？免疫“耐受”期(慢性HBV携带者，注意监测)免疫清除期(e抗原阳性慢乙肝，需要治疗)低复制期(非活动性HBsAg携带者，注意监测)再活跃期(e抗原阴性慢乙肝，需要治疗)HBsAg阴性阶段(隐匿性感染阶段)BA

CDE5%慢性化95%痊愈95%慢性HBV感染5%痊愈“大三阳”“小三阳”被针扎的同学

纠结给孩子打疫苗的妈妈HBV血清学标志物模式HBsAg：HBV感染筛查标志物HBsAb：保护性(中和)抗体HBeAg：病毒活跃复制

HBV

DNA：病毒复制直接指标HBeAb：病毒活跃复制趋于被控制HBcAb：非保护性抗体，现症或既往感染“奇怪”的两对半结果原因：试剂性能不理想：假阴性、假阳性(重要原因)试剂A(99.0%)5=95.1%试剂B(99.9%)5=99.5%HBV与机体的免疫系统互相制约，感染阶段不同，标志物组合不同干扰素或口服核苷(酸)类似物治疗对“两对半”结果影响不同复杂的临床情况：免疫抑制/再激活、外源性输血/母婴、肝癌等如何应对“奇怪”的两对半结果？试剂商检验人员·尊重事实，不“篡改”结果中国患者在“进化”吗？·由经验丰富的检验医师审核，发现异常结果，及时复查中国“检验医师”培养成功了吗？·积极沟通，降低医疗纠纷风险检验科缺什么样的人才？患者医生“大三阳”但HBV

DNA“阴性”干扰素普通干扰素聚乙二醇干扰素阿德福韦酯(贺维力)替比夫定(素比伏)恩替卡韦(博路定)替诺福韦(韦瑞德)抗HBV药物通过宿主免疫控制获得持久应答疗程固定，降低cccDNA给药不便(肌注)副作用大(精神、血液系统、免疫系统等)，·禁忌症(妊娠、抑郁症、自身免疫病、失代偿肝硬化等)核苷(酸)类药物[nucleot(s)ide

analogs,NAs]拉米夫定(贺普丁)·口服，副作用较少，但疗程不确定，需要长期服药直接作用于病毒逆转录酶，抑制HBV

DNA合成·低耐药屏障的NAs抗病毒治疗易诱导HBV产生耐药突变株(拉米夫定，阿德福韦，替比夫定)恩替卡韦和替诺福韦列为一线用药，这两种药物具有强效、高耐药屏障的优点HBeAg+HBV

DNA-要结合临床分析HBV检验结果干扰素：增强免疫系统对HBV的清除HBsAg和HBeAg先降核苷(酸)类似物(恩替卡韦/替诺福韦)：直接作用于逆转录酶，迅速清除HBV

DNA可降低HBeAg，但对HBsAg的降低作用很弱“大三阳”，HBV

DNA检测却是“阴性”·两类抗病毒治疗药物：对HBV标志物影响不同HBsAg“低值阳性”结果困扰临床(1)HBV过量表达HBsAgDane颗粒(C)管状颗粒(B) 小球形颗粒(A)数量为Dane颗粒的100-10000倍cccDNA转录和mRNA翻译水平病毒复制(与HBV

DNA正比)HBcAgHBV

DNA1

IU/ml

HBsAg≈

1~10

ng/ml或5×107

病毒颗粒HBsAg降低意味着cccDNA降低·

HBsAg“定量”可用于1：抗病毒治疗应答的预测：治疗前HBsAg越少，降得越快，越好治预测慢乙肝的自然结局：HBsAg越低，自然结局越好不宜过度解读HBsAg“低值阳性”结果的临床意义和设置治疗壁垒2大蛋白(pre-S1)中蛋白(pre-S2)小蛋白(主蛋白)HBV感染的自然进程：5个阶段AEIn

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-)HBsAgBCD不同文献报道的检测值(log10

IU/ml)极低值或阴性免疫“耐受”期(慢性HBV携带者，注意监测)免疫清除期(e抗原阳性慢乙肝，需要治疗)低复制期(非活动性HBsAg携带者，注意监测)再活跃期(e抗原阴性慢乙肝，需要治疗)HBsAg阴性阶段(隐匿性感染，注意监测)阴性，超敏试剂可测得低值阳性“低值阳性”HBsAg来源(1)非活性HBsAg携带者：血清低水平HBsAg可被更灵敏试剂检出绝大部分HBsAg“低值阳性”样本HBcAb+，进一步佐证感染过HBV

大部分感染者体内HBV被控制，为非活动性携带状态，HBsAg逐年降低，HBVDNA转阴(病毒不再复制，无需抗病毒治疗)。HBsAg自然清除率约为每年1~2%，变为“隐匿性HBV”状态如果试剂灵敏度足够高，仍可检出低水平血清HBsAg•不宜过度解读HBsAg“低值阳性”结果的临床意义和设置治疗壁垒118HBsAg“低值阳性”结果(2)+--+“低值阳性”HBsAg来源?(2)试剂特异性不高造成“假阳性”(灵敏度和特异性不能兼得)尤见于孕妇、老年人、自身免疫病患者等，嗜异性抗体1。通常HBcAb(-)离心不充分，血清中纤维蛋白(？)干扰造成假阳性检验过程中发生样本间污染，或者检测仪器内部污染临床意义重要，交叉污染更容易觉察HBsAg阳性样本浓度从0.05→5×105

IU/ml，跨度可达一千万倍，容易携带污染– 实例1：仪器长时间不做清洁：实例2：泡腾片配制次氯酸钠洗液，清洗样本和试剂钢针，造成针内壁洗液结晶，发生携带污染

实例3：冲洗泵压力不足，导致冲洗压力不够，产生大面积“假阳性”结果(思考：和实例2造成的

HBsAg结果有何区别？)低值阳性HBsAg来源?(3)4.注射HBV疫苗引起低水平、一过性HBsAg血症4.新生儿从母体带来HBsAg(见后述)整合到肝细胞基因组的S基因分泌HBsAg(属科研话题)但商品化试剂无法区分：完整病毒颗粒还是空壳颗粒的HBsAgHBV表达还是整合基因表达的HBsAgHBsAg“阳性”=乙型肝炎？HBV感染不一定引起乙型肝炎：可终身携带HBsAg但不发病(俗称的“大三阳”或“小三阳”状态可终身维持)重叠感染其他病毒(HAV，HEV，HCV，HCMV等)酒精、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、自身免疫性肝病(AIH)药物性肝损伤(DILI)(中药：雷公藤、何首乌、苍耳子等等)HBsAg“阴性”=排除HBV感染？隐匿性HBV感染(2008，EASL)：−HBsAg阴性，HBcAb或HBsAb单阳性，或除HBsAg以外的其他标志物阳性，或全阴性等模式能检出肝组织HBV抗原或核酸和/或检出血清HBV

DNA(但通常<200

IU/ml)是否传播HBV——有待研究在免疫抑制状态下容易发生HBV“再激活”HBV感染自然进程的终点：隐匿性HBVABCD不同文献报道的检测值(log10

IU/ml)EIn

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-)HBsAg极低值或阴性免疫“耐受”期(慢性HBV携带者，注意监测)免疫清除期(e抗原阳性慢乙肝，需要治疗)低复制期(非活动性HBsAg携带者，注意监测)再活跃期(e抗原阴性慢乙肝，需要治疗)HBsAg阴性阶段(隐匿性感染，注意监测)阴性，超敏试剂可测得低值阳性肿瘤化疗引起的隐匿HBV再激活实例

(我院李晓波大夫提供)

男性，64岁。2012年9月被诊断为NHL(弥漫大B细胞淋巴瘤)

于2012年10月1日接受EP方案化疗(顺铂、依托泊苷)，同年10月22日、11月20日、12月20日以及2013年1月30日、3月14日接受R-CHOP方案化疗

化疗前检查：HBsAg(-)，HBcAb(+)，HBV

DNA<500IU/ml。化疗初期肝功能检查未见异常。否认慢性乙型肝炎病史

2013年4月16日转入我院寻求治疗。入院检查显示，肝功能异常，HBV复制入院诊断：NHL，慢性乙型肝炎急性发作(HBV再激活)

因患者肝炎处于活动期，不适宜化疗，给予抗病毒治疗(恩替卡韦0.5mg/d)，肝病科门诊随诊中，病情稳定--+++++-+-但HBsAb+不能“高枕无忧”·隐匿性HBV感染：HBsAg-/HBsAb+/HBcAb+：仍有一定风险出现HBV再激活我国台湾一小范围研究：10.9%(5/46)接种疫苗的儿童存在隐匿性感染60.0%(3/5)隐匿性感染儿童HBsAb+·HBsAg+/HBsAb+：

提示检验结果异常。可能是HBsAg低水平的“假阳性”反应，高速离心，复测必要时需要联系患者抽血重测S基因发生免疫逃逸性突变，抗原性改变，野生型HBsAb不能将其清除前后感染不同亚型HBV，或HBsAg-HBsAb低亲和力“窗口期”也是“隐匿HBV感染”成因之一病毒NAT初次阳性所需天数血清学检测初次阳性所需天数HIV-1515*

or

19$HCVHBVNAT：核酸检测3216536

ⱡ*

HIV

p24抗原$

HIV抗体HCV抗体ⱡ

HBsAg

我国经输血传播HBV和HIV残余风险(血清学检测阴性而NAT阳性)仍然很高HBsAg和DNA结果并不完全一致HBsAg+

and

DNA+:慢性乙型肝炎(ALT↑)

HBV携带者(年轻人，耐受期)HBsAg-但DNA+:隐匿性HBV感染急性感染(窗口期)慢性：隐匿感染阶段HBsAg+但DNA-:非活动性HBV携带者治疗中的慢性乙型肝炎慢性HBV感染HBsAg与HBV

DNA水平没有相关性HBV

DNA

concentration-+a)

+++b)

±传

染

性隐匿性HBV献血者是否有传染性，取决于：供血者HBV载量(病毒数量)受血者的免疫系统是否健全A.B.案例1：YBE医院发现可疑样本(2017-06)试剂A：HBeAg+,

HBcAb+，HBsAg-试剂B：

HBeAg+,

HBcAb+，HBsAg+/-HBV

DNA：106

IU/ml送至北京大学人民医院做进一步检测：试剂C：HBsAg

1300.52

IU/ml(>0.05

IU/ml为阳性)试剂D：HBsAg

3383

COI(>1.00

COI为阳性)HBV基因测序：看HBsAg氨基酸序列是否存在突变HBsAg“a”决定簇(124-147

a.a.)1：商品化试剂检测抗体针对的表位HBsAg试剂漏检：可误诊为“隐匿HBV”HBeAg(+)但HBsAg(-)：奇特结果解答：HBsAg是颗粒抗原，不易通过胎盘扩散HBeAg是线性抗原，可通过胎盘扩散，通常4个月后消失HBsAb、HBeAb和HBcAb等球蛋白能“顺畅”通过胎盘，– HBsAb能维持数周，HBeAb会在1岁以内消失，而HBcAb会持续到1.5岁~2岁HBsAg(+)：可否诊断先天HBV感染？

妈妈是“大三阳”，宝宝出生就进行HBV高效免疫球蛋白阻断，同时接种了HBV疫苗

检测两对半和DNA，发现HBsAg(+)，甚至HBVDNA(+)，是宫内就被传染？解答：

我国最新文献报道，在“大三阳”妈妈诞下的宝宝里，HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性率分别高达35.1%、94.3%和12.7%但大多数指标在出生后8-12月之后转阴；仅有4.4%患儿阻断失败，感染 HBV，这些患儿妈妈全是“大三阳”，而“小三阳”妈妈无宝宝感染

新生儿静脉或脐血内HBV标志物来源复杂，不论检验方法的灵敏度如何进步，仍难以辨别是新生儿自己的还是妈妈的，因此检验结果随访、动态变化才有诊断意义Zhang

et

al.

BMC

Infectious

Diseases

(2016)

16:408.出生不久有无必要检验“两对半”？

检测脐带血或新生外周血中HBsAg和HBeAg“阴性”不能排除母婴传播，因为HBV感染的潜伏期较长；

“阳性”不能确诊宫内感染或围产期感染，因为HBsAg、HBeAg以及相关抗体可通过胎盘进入胎儿新生儿接种疫苗后2-3周内也可出现血清HBsAg阳性

对无肝炎症状的新生儿，不建议在出生6月内检测HBV血清标志物Quiz下列关于HBV感染的说法，不正确的是：A.HBsAg是HBV感染的筛查指标，HBsAg阴性则意味着体内没有HBV的复制B.HBsAg阳性患者发生肝炎，未必由HBV引起，需要仔细排查其他潜在的病因C.对一般人群而言，较低的HBsAg水平往往意味着病毒cccDNA复制水平弱，感染者罹患肝硬化和肝细胞肝癌的风险较小C.由于新生儿体内含有来自母体的HBV血清学标志物，因此，若无肝炎症状，不建议出生半年内检查HBV血清学标志物HCV感染的实验室诊断HCV：“短命”的病毒1975年：非甲非乙型肝炎(NANB)困扰人类1978年：建立NANB大猩猩感染模型1

1989年：应用噬菌体展示技术，建立感染

NANB大猩猩血浆cDNA文库，用感染NANB

患者血清抗体进行筛选，得到1株NANB克隆2。人类历史上，第一次单纯依赖分子生物学手段发现的病原体2030年：逐步在人群中消亡？34发现HCV的团队M.

Houghton,

Q-L

Choo,

G.

Kuo(Chiron)和D.

Bradley(CDC)1992年Karl

Landsteiner纪念奖1993年Tobert

Koch奖1994年William

Beaumont奖2000年拉斯克奖2013年Gairdner基金会国际奖(Houghton拒绝)HCV传播：血源性为主，但随基因型和感染年代有不同27%患者提供了1种以上可能的感染途径(感染途径占比之和并非100%)输血：仍是基因1、2型感染主要途径，但从1993年72%降至2011年47%牙科治疗：1993年9%→2011年21%吸毒，纹身，(引申：中医针灸？)：3,6型特殊传播途径性行为：传播HCV吗？HCV传播途径：100急性感染慢性肝炎肝硬化肝衰竭、HCC肝移植、死亡自发清除稳定进展缓慢75256015411合并HIV感染、酒精20年30年丙型肝炎自然史6月后HCV

RNA仍(+)6月内HCVRNA(-)慢性丙型肝炎已经可以被“根治”干扰素+利巴韦林治疗方案：失去临床价值直接抗病毒药物(DAAs)时代已经来临37Rate(%)SVR(sustained

virological

response)：持续病毒学应答定义：抗病毒治疗结束后一段时间，血清HCV

RNA仍维持“阴性”(“治愈”的标志)干扰素时代：SVR24(周)DAAs时代：SVR12(周)38抗-HCV抗体：HCV感染主要的筛查手段CE1E2

p

7

NS2

NS3

NS

4

A

NS4B

NNS5B结构蛋白非结构蛋白c22c33c100NS55

-

1

-

15’-非编码

区3’-非编码区第一代,EIA

第二代,EIA或CIA第三代,EIA或CIA美国FDA批准年份199019921996包被抗原全球：1.6%，约1.3-1.5亿人感染(WHOHCVguideline,2016)我国：90年代：3.2%12006年：0.43%2，连同高危人群，估算约1000万感染者3思考：·我国HCV抗体流行率十几年间下降87％，原因是什么？HCV感染:“测不准”的流行率HCV抗体“弱阳性”结果很多：困扰临床诊断“低值阳性”HCV

Ab结果的原因？检验技术的“假阳性”：占大多数HCV

RNA阴性，无需DAAs治疗急性HCV感染(窗口期)：少见比急性HIV感染少：HCV主要通过血源传播，血液安全控制严格急性丙型肝炎主要见于某地爆发感染(血源性)，或散发病例(如纹身、纹眉)，有些患者问不到确切的暴露原因(e.g.迪拜旅游感染3a型HCV)HCV

RNA阳性感染自发清除或多年前已经治愈：可见高发地区(河北固安、宽城等)HCV

RNA阴性，无需DAAs治疗免疫力低下：可见干细胞移植、肿瘤化疗、HCV合并感染HIV等HCV

Ab甚至无法检测到HCV

RNA阳性41以强生Vitros

HCVAb检验为例：“低值阳性”(1.0-7.9)绝对多数是假阳性HCV

Ab检测S/Co比值的意义试剂名称生产商95%阳性预测值时的S/Co值Ortho

HCV

Version

3.0Ortho≥

3.8Abbott

HCV

EIA

2.0Abbott≥

3.8VITROS

anti-HCVOrtho≥

8.0AxSYM

anti-HCVAbbott≥10.0Architect

anti-HCVAbbott≥

5.0Advia

Centaur

HCVSiemens≥

11.0Elecsys

anti-HCV

IIRoche≥

10.0~20.0

*抗-HCV筛查所有阳性报告S/Co比值≥1.0高值S/Co

低值S/Co报告RIBA报告HCV

RNA报告报告报告报告阴性阴性不确定报告报告阳性阴性RIBA阳性阳性阴性不确定orHCV

Ab实验室报告导则

(美国CDC，2003)or51

01

5n

t

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1

0

2

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3

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6

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0D

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t

v

is

it献血者急性丙型肝炎1：

西班牙：1015482份供血RNA筛查，3份HCV

RNA+但抗体-，均在5个月之内均出现HCV抗体(1/34万)美国和日本：1/23万和1/35万门诊患者：女性，47岁，感染途径未知HCV急性感染：偶见病例1：感染后HCV

Ab滴度↑HCV

RNA水平↑DAA治疗8.0A

b

b

o

tt

A

rc

h

ite

c

t5.0治愈后的丙肝患者血清HCV

Ab逐年减少A,

antibody

against

core

protein

(c22p)B,

antibody

against

NS3

protein

(c33c)C,

antibody

against

NS4

protein

(c100p)D,

antibody

against

NS5

protein

(NS5)1.经抗病毒治疗后清除HCV患者血清中，针对不同表位的抗-HCV转阴率：NS5>NS4>NS3>core2.针对核心蛋白c22-3(A.)和

NS4蛋白c14-1/2(B.)的抗体滴度随时间降低A.B.少数免疫力低下HCV感染者Ab低值阳性甚至被漏检(“血清学阴性”HCV感染)姓名性别年龄时间临床诊断检验结果HCV抗体

(强生)HCV抗体

(雅培)HCV抗体

(罗氏)ZXH女482015-6-2急性淋巴细胞白血病3.90E+070.150.060.042014-12-231.83E+070.300.140.08MZJ男352014-6-27急性髓系白血病2.20E+080.020.030.07QHY男142014-4-29急性淋巴细胞白血病2.90E+050.720.466.452014-3-181.64E+061.410.477.19(PKUPH未发表数据)

容易出现“血清学阴性”HCV感染的临床情形：HCV

RNA：性能优于HCV

AbHCV

RNA尤其适合于以下人群感染筛查早期HCV暴露免疫力缺陷或低下患者,e.g.移植患者、透析患者、艾滋病患者HCV

RNA是临床决定开始治疗、判断是否治愈的指标SVR(sustained

virological

response)：持续病毒学应答抗病毒治疗结束后一段时间，血清HCV

RNA仍维持“阴性”干扰素时代：SVR24DAAs时代：SVR12HCV

RNA筛查的推广：成本-效益问题抗-HCV筛查S/Co比值≥1.0所有阳性报告高值S/Co低值S/Co报告RIBA报告HCV

RNARIBA报告报告报告报告阴性阴性不确定报告报告阳性阴性阳性阳性阴性不确定orHCV

Ab实验室报告导则(美国CDC，2003)orHCV

Ab和RNA结果组合慢性丙肝(RNA阳性>6个月)HCV

Ab试剂低值“假阳性”自发清除免疫缺损人群：干细胞、实体器官移植；肿瘤化疗；合并感染HIV等急性急性抗体试剂丙肝

丙肝“假阴性”已治愈HCV

Ab+,

RNA+HCV

Ab-,

RNA+HCV

Ab+,

RNA-需要治疗或监测需要治疗或监测不需治疗或监测HCV

Ab-且HCV

RNA-Quiz关于HCV感染，下列说法不正确的是：HCV感染发病隐匿，症状不典型，因此诊断需要依赖准确的实验室检测随着口服DAA抗HCV药物的广泛使用，预示着HCV会在不久的将来，被人类制服HCV

RNA检测是急、慢性丙肝确诊、启动治疗和判断是否治愈的标志物不同基因型HCV地理分布、传播途径和感染者特点类似52Quiz

临床上碰到的HCV抗体“低值阳性”，最可能是什么原因引起？

试剂检测“假阳性”结果(非丙肝既往或现症感染，亦无需治疗)HCV急性感染期，抗体产生较少免疫抑制患者感染HCV，抗体产生较少HCV感染后自发清除病毒或抗病毒治疗(干扰素或DAAs)痊愈，抗体逐年降低53梅毒螺旋体感染的实验室诊断目科属种/亚种疾病螺旋体目螺旋体科密螺旋体

(T

reponema)苍白密螺旋体，苍白亚种(p

allidum，ssp.pallidum)梅毒(Syphilis)苍白密螺旋体地方亚种非性病性梅毒苍白密螺旋体极细亚种雅司病品他密螺旋体品他病疏螺旋体属伯氏疏螺旋体莱姆病回归热疏螺旋体和其他疏螺旋体流行性回归热钩端螺旋体属问号状钩端螺旋体钩端螺旋体病(威尔士病)梅毒：古老的病原体美国CDC2013年宣布消灭梅毒计划“搁浅”JAMA.2016,315(21):2281-3.MMWR.2015,64(44);1241-5.梅毒：一种典型的性传播疾病梅毒自然史传染性及主要传染途径无临床症状

(感染1-90d)感染部位出现硬下疳(几周后消失)1-6m后:四肢或躯干出现皮疹(玫瑰疹)，持续时间>3m有血清学表现，但无症状和体征良性的梅毒瘤、心血管梅毒或

神经梅毒早期感染一期梅毒二期梅毒潜伏梅毒三期梅毒疾病进程高:性行为中:血液低TP感染者两种类型抗体的动态变化二期梅毒潜伏期三期梅毒检一期梅毒验方法心磷脂未治或血清固定经治梅毒螺旋体试验非梅毒螺旋体试验非梅毒螺旋体试验VDRLRPRTRUST暗视野显微镜检镀银染色核酸检测FTA-ABSTPHA/TPPAELISA/CLIAWestern

blot病原体检测/核酸检测血清学检测血清学检测是梅毒主要诊断方法非梅毒螺旋体试验梅毒螺旋体试验注

： VDRL：性病研究实验室

RPR：快速血浆反应素(试验)TRUST：甲苯胺红不加热血清试验FTA-ABS：荧光螺旋体抗体吸附试验TPHA/TPPA：梅毒螺旋体血球凝集试验/梅毒螺旋体颗粒凝集试验

ELISA/CLIA：酶联免疫/化学发光传统(正向)梅毒筛查策略阴性：未感染梅毒，或早期/晚期梅毒感染(假阴性)阳性：梅毒感染或假阳性梅毒螺旋体试验

阴性：RPR假阳性或极早期感染阳性：现症感染，或既往感染经治疗非梅毒螺旋体试验(RPR、TRUST或

VDRL)传统筛查策略特点：

存在“漏诊”或“误诊”

RPR和VDRL检测一期梅毒的灵敏度分别为86%和78%；检

测二期梅毒的灵敏度均为100%；检测三期梅毒的灵敏度分别为98%和96%

RPR和VDRL受患者的临床因素的影响(胶原血管病、妊娠、静脉用药、进展期恶性肿瘤、肺结核、疟疾及病毒或立克次氏体感染性疾病等)而产生“假阳性”结果由于Hook效应(钩状效应)可导致“假阴性”*钩状效应导致RPR“假阴性”

男，57岁，速递员，钢琴师，出现间歇性神经系统症状：迷糊、健忘、日常生活能力下降，体重减轻；患者否认最近有性行为MRI检查发现颞叶和额间高信号，弥漫性萎缩(疱疹性脑炎？)甲状腺、B12,叶酸,HIV,ANA,C3/4检测均未发现异常，RPR阴性CSF：革兰染色阴性,HSV

PCR阴性,球孢子菌病血清学检测阴性,结核涂片阴性,隐球菌抗原阴性,14-3-3蛋白阴性,细胞学检测阴性，VDRL阳性(1:8)血清稀释后，RPR强阳性(1:128)同时TPPA阳性临床少见(~0.3%真阳性患者)，常规样本一般不用做倍比稀释阴性：经治，或早/晚期梅毒感染阳性：现症或既往感染阴性：未感染或极近期感染梅毒反向梅毒筛查策略阳性：梅毒(或假阳性)非梅毒螺旋体试验阴性：未感染梅毒另一品牌梅毒旋体试验(排除假阳性)阳性：既往感染经治疗或早期感染梅毒螺旋体试验

EIA、CMIA、ECLIA或LiCA等人群与实验室试剂样本量ELISA/CIA(+)RPR(-)TP-PA或FTA-ABS(-)样本量%样本量%样本量%低危人群127,4022,9842.31,80760.673740.8南加州Trep-Chek47,9521,2782.776559.945960.0北加州Liaison21,6234382.028765.58830.7南加州Trep-Sure57,8271,2682.275559.519025.2高危人群12,7741,85014.593650.612914.1纽约Trep-Chek7,6071,16515.363954.87812.2芝加哥Trep-Sure5,16768513.329743.45118.6总体140,1764,8343.42,74356.786631.6反向梅毒筛查：“假阳性”问题突出

(美国，2006-2010年)梅毒正向、反向筛查策略：孰优孰劣？性能正向反向灵敏度一期梅毒和三期梅毒灵敏度不足，“假阴性”；罕见情形下，样本心磷脂抗体过量造成Hook效应导致“假阴性”，需稀释后复测高，可检出各期感染(包括早期和晚期梅毒)特异性结缔组织病、疫苗接种、妊娠、及静脉吸毒者等可出现“假阳性”存在“假阳性”结果操作手工ELISA逐渐全自动，化学发光法全自动结果判断主观客观成本效益廉价，适合样本量小的实验室较高，适合样本量大实验室综合评价★★★★★★★★Quiz关于梅毒实验室检测，下列哪一项说法是正确的？

传统的梅毒筛查策略优势在于其能在早期灵敏地检出梅毒螺旋体感染反向梅毒筛查策略特异性较好，但敏感性不足均相、一步法免疫检验技术，如RPR、TRUST等，会因为底物过量造成“钩状效应”，导致结果“假阴性”梅毒螺旋体以性传播为主要传播途径，一期梅毒和二期梅毒传染性较弱，随病程进展，传染性增强66HIV感染的实验室诊断病毒学特点9749核苷酸，双RNA

直径120nm球形，外膜为类脂包膜，来自宿主细胞，并嵌有病毒蛋白gp120与gp41；gp41是跨膜蛋白，gp120位于表面，与gp41通过非共价作用结合向内由p17形成球形基质，p24形成半锥形核衣壳

衣壳内含有病毒的RNA基因组、酶(逆转录酶、整合酶、蛋白酶)以及其他来自宿主细胞的成分HIV的起源和分类：HIV-1型(type)SIVcpz

&

SIVgorM,N,O,P四个组(group)M组：全球分布A,B,C,D,F,G,H,J,K亚型(subtype)

亚型间基因重组形式(CRF)e.g.,原E亚型→CRF01_AEN,O,P组：局域性分布治HIV-2型SIVsmm局域性分布A,B,C,D,E,F,G,H,I九个组，A和B组占统地位

HCV

RNA水平较低，传染性、致病性弱于

HIV-1Infection,

Genetics

and

Evolution.

2016,46:

233-40Expert

Rev

Anti

Infect

Ther.

2013,11:885-96我国HIV基因型分布FPD,既往有偿采供血人群IDU,静脉注射吸毒人群HST,异性性传播MSM,男同性恋国际主流试剂的研发主要着重于HIV-1

M组B亚型，筛查中国人群会不会有漏诊？“阴滋病”？CRF01_AE34%CRF07_BC17%CRF08_BC9%B’23%B

11%其他

6%HIV感染进程及检测临床分期时间表现急性期暴露后2-4周病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状无症状期2-15年时间长短与感染病毒数量和型别、感染途径、机体免疫个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关艾滋病期感染终末阶段CD4+T淋巴细胞计数多<200/μL，血浆病毒载量明显升高。此期主要临床