脑血管畸形介入治疗进展

1、脑血管畸形介入治疗进展脑血管畸形分类传统分类1966脑动静脉畸形海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉血管瘤新的分类血管畸形伴动静脉分流 动静脉畸形AVM 丛状巢 混合型丛状-瘘道巢 动静脉瘘AVF 单发或多发瘘 单蒂或多蒂血管畸形不伴动静脉分流 毛细血管扩张症 静脉畸形 海绵状血管瘤AVM流行病学 发病率：0.005-0.6% 孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%. 多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发AVM相关的出血发生率性别倾向 男女大致均等，但男性稍多见55% 发病年龄 大多数在50岁发病，发病峰值年龄在20-40岁之间， 在15岁发病，平均年龄 岁 AVM血流动力学 低动脉流入压

2、，高静脉流出压 血流分布异常 盗血现象 正常脑灌注缺乏 正常脑血管自动调节功能受损 AVM Spetzler-Martin分级AVM血管构筑分型 终末供血型-供血动脉的末梢在供给正常脑组织远端，终止于畸形血管团 穿支供血型-供血动脉末梢发自供给正常脑组织供血动脉主干，终止于畸形血管团 直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血管团伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张 该分型对神经介入治疗具有重要指导意义。终末型穿支型直接瘘口型伴随动脉瘤伴随静脉瘤样扩张AVM栓塞治疗开展史 1960年 Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治疗AV

3、M 的历史20世纪70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon技术使用颗粒栓塞剂和球囊栓塞AVM20世纪80年代(1980s), 微导管和微导丝设计改进，使得采用PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA20世纪90年代(1990s),采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内治疗AVM主流2000年，Trufill nBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管内治疗AVM的里程碑2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVM AVM栓塞治疗指征适应症不适宜直接手术者 病变位于重要功能

4、区、如脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并发症和后遗症者 高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者 禁忌症微导管难以超选择插管的AVM穿支动脉供血型AVM区域性闭塞试验出现神经功能缺损 全身状况差，不能耐受介入治疗 患者拒绝治疗。AVM栓塞材料 固体栓塞剂 颗粒-PVA 真丝线段 液体栓塞剂 黏附性 IBCA Isobutyl-2-cyanoacrylate -氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate, NBCA) Glubran(NBCA-MS)胶 非黏附性 OnyxOnyx 18、Onyx 20 、Onyx 34 AVM栓塞微导管漂浮微

5、导管 Magic导管 Marathon导管Onyx兼容微导管 Echelon Rebar Marathon Ultraflow SONICBrain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR Am J Neuroradiol 2021 31: 947远侧段近侧段解脱点标记（第二个）兼容DMSODMSO不兼容a New Detachable Tip Microcathe

6、ter, SONICAVM栓塞治疗临床应用 辅助性治疗 辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM 辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM根治性治疗姑息性治疗 -深部、大的、任何治疗手段单独或联合均难以根治的AVM第一次栓塞第二次栓塞根治性栓塞辅助外科手术切除栓塞前栓塞后 术中术后 辅助立体定向放射治疗栓塞治疗前局部栓塞立体定向放射治疗后AVM栓塞治疗根本原那么 栓塞范围和部位取决于于治疗目标 对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。 立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽量栓塞。 术前栓塞，应优先栓塞手术中不

7、易到达的深部供血动脉，深部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞表浅血管 高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞 AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤 微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，防止微导管置于正常血管端就注射栓塞剂。栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向平安区弥散栓塞平安区域示意图微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经功能缺损栓塞前应选取最正确栓塞工作角度，适当后撤微导管，减张防止微导管在在靶血管过度盘曲以及注射中微导管张力释放头端弹跳。栓

8、塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停顿注射后撤微导管或继续注射。 对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控制血压，防止过度灌注综合症发生。 NBCA栓塞本卷须知Onyx栓塞本卷须知Onyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待30秒2分钟，待导管头端完全封堵“block血流后，再继续注射Onyx。Onyx栓塞返流不能多于，否那么微导管被Onyx包埋过多留置体内。对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次治疗栓塞的体积和术后的降压处理，否那么有导致正

9、常脑灌注压突破的危险。栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及开颅手术治疗。AVM栓塞并发症非靶区域误栓 过度灌注综合症： 术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功能； 严格限制一次性栓塞的范围； 在治疗中或术后密切监测血压； 防止引流静脉栓塞而分流仍然残留 引流静脉栓塞和血栓形成 急性或迟发性AVM破裂以及脑实质内血肿 引流静脉流出道狭窄或闭塞 AVM局部栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域 栓塞后伴发动脉瘤破裂迟发性血栓形成 微导管黏附血管留置或包埋留置AVM栓塞治疗典型病例病例1.男，34岁,头痛头晕两月余。 Spetzler 级，左侧额顶叶AVM，多支供血动

10、脉，单支引流静脉 NBCA栓塞ACAMCANBCA栓塞病例2. 男，28岁，CT示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院10天后再次出血Spetzler 级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经上矢状窦、直窦回流至窦汇 NBCA栓塞MCA分支ACA分支PCA分支NBCA栓塞 病例3. 男，49岁，双侧侧脑室、三、四脑室内出血。胼胝体AVM， Spetzler 级,双侧大脑前动脉供血 NBCA栓塞病例4. 男，21岁，头痛伴呕吐十天 。Spetzler级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经深静脉引流入大脑大静脉、直窦及浅静脉回流入皮层静脉，上矢状窦。 NBCA栓塞 NBCA栓塞 病例5. 男，62岁，CT

11、示右侧侧脑室出血Spetzler 级，右侧顶枕部AVM，多支供血动脉，通过大脑上静脉及大脑下静脉引流入上矢状窦及乙状窦。NBCA栓塞 NBCA栓塞 病例6. 男，32岁，癫痫发作一次。Spetzler 级，右侧颞叶AVM，右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉供血，经皮层静脉向深静脉引流。NBCA栓塞 Spetzler 级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，顶枕部皮层静脉汇入上矢状窦，经乙状窦回流至窦汇病例7. 男，30岁，蛛网膜下腔出血，环池、侧脑室、三、四脑室内出血NBCA栓塞 病例8. 女，37岁，突发头痛、头晕伴呕吐一次，CT示第四脑室内点状高密度影 Spetzler 级，左侧顶枕部CAVM，多

12、支供血动脉，经直窦回流至窦汇NBCA栓塞 NBCA栓塞病例 1. 男,44岁,反复癫痫发作,Spetzler 级,左侧顶部AVM,大小约3.5cm,多支供血动脉,浅静脉和深静脉引流Onyx栓塞Y-刀后 2年 Onyx栓塞病例2. 女,37岁,高流量AVF16minute 3.4ml Onyx 34Postprocedure 6w-follow-up病例3. 女， 28岁，右颞AVM， 反复癫痫发作Onyx栓塞12minute28minute62minute病例4 .女, 31岁,右颞AVM, 反复癫痫发作Onyx栓塞3days手术切除后病例5 . 男，33 岁，顶叶AVM破裂Onyx栓塞病例6 . 男， 28岁， 右侧顶枕部3cm AVMOnyx栓塞Onyx栓塞病例 7. 男,37岁，右枕叶AVM,S-M3级6m Follow-Up6m Follow-UpOnyx栓塞病例8 男，35岁，右顶叶AVM, S-M3级,栓塞后脑出血,左侧偏瘫postprocedurepostprocedurepostprocedure6m FU6m FU双动脉插管onyx栓塞女，51岁， 右侧额叶AVM NBCA栓塞、立体定向放射治疗后双动脉插管onyx栓塞女， 13岁， 右侧额叶AVM破裂血肿，S-M3级2次栓塞后6m FU6m FU巢周 Onyx栓塞 Onyx栓塞男， 23 岁，左侧枕叶A