跗横关节骨折及脱位1例报告

1、跗横关节骨折及脱位1 例报告 作者：李正维，许春雷，周伟，郑连杰，南丰【关键词】 跗横关节 骨折 脱位我院于2006年10月行闭合复位空心钉内固定术治疗距舟、跟骰关节脱位1 例，取得满意的疗效，现报告如下。1 一般资料患者，女性，37 岁，被汽车碾压致左足受伤，伤后左足疼痛，不能行走，2 h后就诊。查体：左足背明显肿胀，淤血，足前部内翻、内收畸形，跗横关节处压痛剧烈，足活动受限，不能着地，末梢血运感觉正常。左足正、斜位X线片及左足CT显示：左足距舟、跟骰关节远端向内下方移位，左足舟骨骨质断裂，中间楔骨、外侧楔骨骨皮质不连续，左足软组织肿胀，距跟关节、左踝关节正常(见图13)。入院诊断：左足碾压

2、伤，中跗关节脱位，左足舟骨、中间楔骨、外侧楔骨骨折。 图1 术前左足正位X线片 图2 术前左足斜位X线片 图3 术前左足CT片2 治疗及疗效入院后由于软组织肿胀严重，暂行石膏固定，患肢抬高，脱水消肿治疗。1周后局部肿胀消退，在连硬外麻醉下行闭合复位空心钉内固定术。术中试行手法复位失败，于足底内侧相当于距舟关节水平插入弯钳，行撬拨复位成功。C型臂透视证实已达到解剖复位。于内侧楔骨通过舟骨内侧打入1 枚导针至距骨，于足背经舟骨外侧向距骨打入第2枚导针，于外侧楔骨向跟骨打入第3枚导针。C型臂透视示导针位置良好，测深后，拧入3枚直径为4.0 mm的空心螺钉。由于皮肤存在脱套伤，故于足背内外侧各置引流1

3、根。手术后石膏固定，2 d后拔管。拍片复查示距舟、跟骰关节解剖复位，内固定位置好(见图45)。足背内侧有约2 cm2 cm皮肤坏死，转高压氧科行局部换药及高压氧治疗，1个月后自行愈合。术后行不负重功能锻炼，术后3个月拆除空心螺钉，逐渐部分负重，6个月后可完全负重行走。足弓保持良好，无平足或高弓足形成。3 讨 论3.1 解剖基础 距舟关节和跟骰关节合称跗横关节、中跗关节、Chopart关节，均为球窝关节，但由于周围有许多骨骼和韧带，所以不能象其他球窝关节一样有一定的自由活动图4 术后左足正位X线片图5 术后左足斜位X线片度。稳定距舟关节的韧带有跟舟跖侧韧带和分歧韧带，稳定跟骰关节的韧带有跖长韧带

4、和跖短韧带。这两个关节在解剖上是独立的，但在功能上是一致的。距舟关节是内侧纵弓的重要组成部分，富有弹性而活动度相对较大。跟骰关节位于足外侧纵弓，相对稳定活动度较小。跗横关节骨结构稳定，周围韧带众多，很少发生脱位，但足部发生强大的外力时可发生骨折脱位。3.2 损伤机制 Main和Goweet在分析了71 例跗横关节损伤病例后，根据导致移位的外力作用方式将跗横关节损伤分为五型：纵向压缩型，内侧移位型，外侧移位型，跖屈型，碾压损伤型1。此例患者属碾压损伤型，外力作用于前中足，使其向下向内移位，由于人体自然反射，踝关节必然向上向后回缩并外旋，致跗横关节背侧韧带撕裂。直接和间接暴力共同作用造成舟骨、中间

5、楔骨、外侧楔骨骨折，距舟、跟骰关节脱位。此病例的特点为：a)暴力巨大，软组织损伤严重;b)距舟关节和跟骰关节都完全脱位;c)伴左足舟骨、中间楔骨、外侧楔骨骨折，但关节面尚完整，骨形状保持完整;d)距下关节、踝关节无骨折及脱位。3.3 治疗原则 距舟关节和跟骰关节是足内外侧纵弓的重要组成部分，因此解剖复位和坚强固定对治疗跗横关节骨折脱位至关重要。另外，中足的碾压伤常常有严重的软组织损伤，所以软组织的保护也很重要。对此种类型损伤的治疗原则2为：a)维持足内外侧纵弓的适当长度;b)保持前后足的正常关系，适应人体行走功能;c)尽量保留距舟关节和跟骰关节的运动功能;d)应用坚强的内固定维持解剖复位。3.

6、4 内固定方法 内固定方法多样，主要是复位后用钢丝或螺钉固定，但不适用于严重粉碎骨折脱位。Main等3主张行闭合或切开复位后单纯用石膏外固定;Sangeorzan等4使用距骨及第一跖骨之间外固定支架并结合螺钉固定;Schildhauer等2用桥接钢板治疗7 例中足骨折脱位患者，也取得了较好疗效。由于此患者虽有舟骨及楔骨骨折，但骨折非粉碎性，骨结构完整，复位后即可保持足弓长度。切开复位钢板内固定加重软组织的损伤，外固定支架不能对损伤的中足提供直接固定，而且有针道感染的风险。我们采用闭合复位空心钉内固定术是最佳选择，术后患者功能恢复良好。3.5 治疗体会 a)由于患者软组织损伤重，肿胀明显，急诊行

7、复位或手术会加重软组织损伤，术后皮肤坏死、感染的并发症发生率高。我们主张先行脱水消肿治疗，待肿胀消退后再行手术治疗，这样会增加手术的安全性。b)术中如试行闭合复位失败，切忌反复整复，这样会加重局部软组织的损伤，应当机立断行有限切开进行辅助复位。我们通过足底小切口用止血钳进行撬拨，顺利复位。c)因患者存在皮肤脱套，所以虽为闭合复位，但术后放置引流非常重要。我们术后放置2根引流管，均引出大量积血，对减轻关节张力，防止术后感染及关节黏连有重要作用。【参考文献】 1王亦璁.骨与关节损伤M.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1122.2Schildhauer T，Nork S，Sangeorzan B.Temporary Bridge Plating of the Medial Column in Severe Midfoot InjuriesJ.Journal of Orthopaedic Trauma，2003，17(7)：513520.3Main BJ，Jowett RL.Injuries of the midtarsal jointJ.J Bone Joint Surg(Br)，1975，57(1)：8997.4Sangeorzan BJ，Benirsch