印度医疗保障制度对中国启示

1、-. z印度的医疗保障制度及其对中国的启示 摘要：印度的医疗保障制度-颇具特色，成为开展中国家乃至世界的典。本文在介绍印度医疗保障制度的根底上，对其制度特点进展分析与归纳，指出印度医疗保障制度的公平性经历值得我国借鉴。关键词：医疗保障制度 印度 中国 公平性印度与中国有着太多的相似性：同样是开展中的人口大国，同样是金砖四国成员，同样有着类似的贫困与不幸1虽然在经济开展速度方面中国领先于印度，但在医疗保障体系方面，印度在世界上无疑更具知名度。在经济并不太兴旺的条件下，印度保证了绝大多数人享受近乎免费的公共医疗卫生保障，对促进印度社会的整体开展产生了深远影响。而对当下正进展医疗体制改革的中国来说，

2、这种印度模式无疑具有启发和借鉴作用。一、印度的医疗保障制度概况一全民免费医疗制度1949年印度通过的第一部宪法中明确规定，所有国民都享受免费医疗。自此印度确立了全民免费医疗制度并以此建立起一套公共医疗效劳体系。这一体系由国家级医院、邦(省)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院五个层次构成，除此之外还有各级医疗中心。免费医疗效劳的围主要是一些根底的公共卫生效劳、卫生防疫等，目标是满足大多数人的根本医疗需求。各级政府医院数量远远没有私立医院多，但是所有的政府医院对人们都是免费的，包括挂号费检查费、住院费，治疗费、住院病人的伙食费等。提供免费医疗效劳的主要是社区卫生效劳中心初级卫生中心和保健站以及

3、大城市的政府医院等。目前，印度全国共有2.2万个初级卫生中心，1.1万个医院，2.7万个诊疗所和2000多个社区卫生效劳中心所。2这些遍布全国的政府医疗机构满足了大多数国民的根本医疗需求。在政府医院就医，不管是政府公务员，还是企事业单位工作人员甚至无业人员；不管是城市居民还是农村人口，都享受免费医疗。印度公立医院尽管存在资金短缺、条件较差以及管理不善等问题，但到政府医院就诊的太多是低收人群，他们对医疗条件要求不高，所以政府医院根本满足了弱势群体的根本医疗需求，从而对维护社会的公平与稳定起到重要的作用，因此政府宁愿背着巨额的财政负担也要维持这些医院的运转。印度政府对公众的医疗卫生投资分为中央、邦

4、和地方政府三级。其中邦一级是主要的，约占90，全国性的方案生育，控制麻风、疟疾，结核等疾病，免疫接种，营养改善，以及一些教育和研究机构由中央政府投资。邦一级用于预防和控制疾病的费用，中央投资从19841985年的41.15降到19921993年的19.153。中央政府投资减少对贫困邦的影响最大。2002年印度国家卫生政策制定了加大政府对公共卫生投入的方针，尽量减少对于社会弱势群体的不公平保证公共卫生效劳的可及性和公平性。政府希望在2021年将对公共卫生的投人从现在所占GDP的0.9增加到GDP的2-也希望把中央财政补助从现在占总医疗支出的1 5至少增加到25。4二竞相开展的私营医疗效劳由于印度

5、政府每年用于公共卫生支出的费用有限，现有的公共卫生医疗系统不能满足全体居民医疗效劳需求，于是政府通过税收减免、建筑用地低费率等优惠政策积极鼓励私营医疗机构提供医疗保健效劳，以应对日益增长的公共卫生支出和不断分化的居民医疗效劳需求。这些私营部门形式多样，包括自愿组织、非营利组织、信托公司、独立的专家效劳、诊断效劳、医疗药品商店等。政府对私营医院的管理较为松散，对其他的类似医疗机构也没有严格的管理规定。虽然专业协会制定了相应的行业自律规定，但对于相当一局部没有参加协会的医生，也就不能形成有效的约束。政府对私人执业医生的管理和限制也很少。这些自由放任的政策，在一定程度上刺激了医生自由选择医院，也带动

6、了私营医疗部门的开展。如今，越来越多的印度医生选择去私营部门工作。私营部门已经占印度卫生系统的77.4。2002年有大约70的医疗支出是在私人医院，全国有60-79的执业医师在私营医院工作。5各种私营医院竞相开展为不同层次需求的人群提供相应的医疗效劳。由于政府医院提供免费医疗效劳，其条件比私立医院差很多，私立医院拥有高水平的医务人员，很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书；再加上私立医院有先进的医疗设备和管理方式，使得私立医院的诊疗水平和费用远高于政府医院，所以经济条件好的患者自然分流到私立医院。三比拟完善的农村三级医疗网络体系印度的农业人口占总人口的70%以上，贫困人口大

7、约有2.7亿，约占总人口的1/4，其局部生活在农村。自1947年独立以来，印度政府一直致力于农村医疗体系的建立，提供免费医疗效劳。农村三级医疗网络起源于1951年政府发起的社区开展规划。通过这一规划，印度政府加强了农村根底医疗设施建立，兴建了包括142655个保健站、23109个初级保健中心和3222个社区保健中心的庞大农村医疗效劳体系。620世纪80年代初期，印度政府制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网络体系的宏伟目标。这一网络体系包括保健站(subcentre)、初级保健中心(primary health centre)和社区保健中心(munity health centre)三局部，免

8、费为公众提供医疗效劳。免费工程包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还有住院病人的伙食费，但不包括药费。保健站是实施根本医疗保健的机构，每个保健站一般有一名女性保健人员和一名男性保健人员，女性保健人员的工作是负责母婴安康、方案生育、预防接种和发放根本药品。一个保健站负责邻近村庄3000至5000个村民的卫生保健效劳，它是社区和传送医疗保健效劳之问的连接点，其运行费用由印度的家庭福利部全力支持；初级保健中心主要提供预防性、促进性和家庭福利性效劳，覆盖2万至3万农村居民，其建立和维持由州(联邦)政府负责；它是农村地区和地方政府卫生官员之间的第一个连接点是每6个保健站的转诊单元

9、，但是较为严重或者需要住院的病人只能送往社区保健中心或者地区医院；社区保健中心也是由州(联邦)政府建立和维持，每10万农村居民配备1个社区保健中心，中心配备较完善的医疗设备和充足的医务人员它是4个初级保健中心的上级转诊医院社区保健中心无法处理的病人再送往地区医院。尽管这套农村医疗体系在实际运行中存在许多缺乏之处，如保健站和保健中心覆盖面缺乏、根底设施薄弱、卫生人员和医疗物资缺乏等等，使得依赖这些根本条件的公共医疗卫生效劳无法充分开展定来，但是，印度农村的这种医疗体系在一定程度上减轻了农民家庭的经济负担，也保证了社会公平。2005年，印度政府公布了新的国家农村安康方案，该方案的目标在于通过农村三

10、级医疗网络，为广阔农村尤其是那些落后地区的人口提供公平的、负担得起的、优质的卫生保健效劳。该方案的实施围面向全国的农村地区，全国28个邦中有18个被列为重点执行的对象，其效劳对象主要是一些贫困地区的穷人、妇女和儿童。7此方案主要通过对原有医院进展现代化改造、对医生和护士进展培训以及增加各种医疗机构来为广阔农村人口提供医疗效劳。在这些政府医院体系中，病人都可以免费得到医生的诊疗以及根本的常用药，即便遇到重大疾病需要输血或手术，患者也只需要负担其中的5左右。如果病人生活在规定的贫困线以下地区，他还可以动用全国安康优惠基金来得到全免费的治疗。8该方案的实施增加了人们尤其是一些贫困地区的穷人、妇女和儿

11、童获得有质量、有效率的医疗保健效劳；减少了婴儿死亡率和生育死亡率；建立起整合的全面的初级保健系统；提高人们获得优质医疗卫生的可能性和途径。印度政府在十一五方案中特别强调要促进社会公平正义。方案中规定将公共医疗支出从占印度国生产总值的09提高到2一3，各省和邦对公共医疗的预算投入至少每年要提高10，用以支持农村卫生保健的各项支出。中央政府的资金直接下发到各邦(州)政府，政策还向一些重点扶持的落后省份倾斜。9四形式多样的社会医疗保险工程印度的医疗保险制度十分注重覆盖弱势群体，为了能将绝大多数人都纳入社会医疗保险之中，近年来，政府积极探索医疗保险制度的创新，形成了一系列由基金会、联合体、互助组织等非

12、正规部门提供的非正式医疗保险方案。在印度，除了两个政府性社会保险方案分别是为正规组织部门员工提供保险的国家雇员医疗保险方案和为中央政府雇员提供保险的中央政府医疗保险方案之外，有代表性的非正式医疗保险方案有以下三种形式:1、农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。该工程由1975年成立的特里布万达基金会负责协助克拉拉邦马拉伯地区奶牛养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比(50卢比约等于1美元)，全部由农户缴纳，保险限额为15000卢比。对最穷的村民免除保费，对不能全额负担的家庭酌情减少保费。基金的会员在定点医疗站及医院就诊可以获得免费的初级卫生效劳和门诊医疗效劳，符合转院条件的在

13、非定点医疗机构就医赔付比例为20100。目前参加这项方案的农户约占该企业合同农户的2/3。2、非政府组织为成员设计保险工程集体向保险公司投保。例如，古吉拉特邦非正规产业妇女联合会与印度联合保险公司签约，提供三个档次的住院保险产品：个人缴纳年度保费分别为：85、200、400卢比，对应的保险限额分别为2000，5500和10000卢比。不过，该工程不覆盖乙型肝炎和肺结核之类的慢性传染病。目前，该联合会共有9200人参保，约占该组织成员总数的1/3。3、非正规经济产业工会的安康福利工程。非正规经济产业工会是1972年在艾哈迈达巴德注册成立的一个在政府工会组织旨在为印度的个体经营妇女医疗保和一般妇女

14、工人提高经济、社会和政治地位的非行业性组织10。这些工会各自设有福利基金，每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程，会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后，有权利享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助，或是其中的单项福利。克拉拉邦共有19个非正规产业工会，其中有9个工会提供大病医疗补助，例如棕榈酒业工会设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金11。这些保险工程主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险。社区和社团集体投保一方面降低了保险公司的交易本钱使得非正规就业者获得正规保险效劳，另一方面由于和保险公司挂钩从而强化了单个社区和社团的风险

15、分散能力。兴办这些保险工程不仅有利于成员的安康平安和收入平安，而且有助于加强社区和社团的凝聚力。二、印度医疗保障制度的特点及其对我国的启示印度的医疗保障制度，核心思想就是运用经济和行政等各种杠杆，制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受室外绿草如茵、屋环境优雅、各种先进医疗设备一应俱全的高标准医疗效劳，同时也要使普通百姓享受根本的医疗保障。一注重公平分配，积极推行全民免费医疗制度印度式医疗保障制度的最大特点，在于其维护卫生资源分配的公平性和合理性，确保尽量多的社会公民被纳入到社会医疗体系的围之中，这在开展中国家中难能可贵。2000年，世界卫生组织发布的世界卫生报告曾经对其成员国卫生状况评估

16、结果进展排位，就卫生筹资与分配的公平性而言，印度居第43位，远远高于我国的第188位。坚持并保证全体国民享有根本医疗效劳，是印度独立以来历届政府的职责，与此同时，政府把有限的投入公平地配置到最需要医疗效劳的地方。在印度，贫困人群和弱势群体是政府卫生补贴与社会保障的主要受益者，这也是表达印度医疗体制公平性的本质所在。印度在大力鼓励私立医院开展的同时，要求公立医院、农村三级医疗网和国民安康方案等，必须对国民尤其是弱势人群的医疗保障负责。尽管它们在实际运行中存在着种种缺乏，但这套医疗体系在一定程度上减轻了贫困人群和弱势群体的经济负担，在更大程度上保证了医疗体制的公平性。二重视对农村居民和弱势群体的覆

17、盖印度医疗保障制度的一个鲜明特色是目标定位的准确性。虽然是覆盖全民，但重点突出了对弱势群体的保护，尤其是强调确保让贫困人口和弱势群体获得最根本的卫生效劳，通过这种准确集中的目标群体定位方式来保证穷人在医疗方面所获的福利。印度政府自独立以来，一直致力于构建免费的农村医疗保障制度，确立了免费向广阔穷人提供医疗效劳的根本原则，并通过建立全民免费免疫方案和公立医院免费治疗工程等公共卫生制度，使弱势群体、特别是广阔农民能够享受根本的医疗保障。三非正式医疗保障机制的建立这是印度政府面向非正规产业和非正规就业者设立的医疗保障制度，旨在缓解以往大型保险公司因农户居住分散、收入不确定、投保数额较小而不接纳农村居

18、民投保的问题。其根本做法是在建立微型保险的乡村安康保障组织，并以此为单位购置正规保险公司的医疗保险。这既降低了保险公司的交易本钱，又确保农户能获得正规的医保效劳，既有利于农民这个弱势群体的维护自身安康平安，又增强了行会凝聚力。四私立医疗体系与公共医疗体系的共同开展在印度政府看来，医疗卫生体制如果完全实施商业化、市场化运作，会违背医疗卫生事业的根本规律，破坏社会公平，不利于社会安定。因此，印度医疗保障制度坚持两手抓，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私立医院安康开展。这种公立、私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人患者各有所医。12印度的实践说明，政府支持和鼓励私人医院的做法。对于公共卫生医疗资源

19、有限的开展中国家而言，也具有重要意义。这一方面能够在保证公平的根底上，满足公共卫生医疗所不能满足的社会不同层次的医疗需求，从不堪人口重负的公共医疗体系中分流出一批患者，从而减轻政府财政压力。另一方面，对于经济尚欠兴旺的开展中国家来说，也是将市场机制引入医疗领域、促进医疗资源高效配置的有益措施。三、结语印度和中国不同的医疗保障模式，是在各自不同文化背景之下历史地形成的。但我们也应该看到，两国面对的问题也极具相似性，同为开展中国家，同样人口众多，同样是农村人口所占比例高、规模大。在改革医疗保障体系的过程中，两国都注意探索如何将庞大的人口规模纳入医疗保障体系的问题，也注意到医疗效劳公平性的问题。和中

20、国相比，印度医疗保障制度中最引人注目的成就在于实现了全民免费医疗下的公平性，而这正是中国医保制度中非常薄弱的环节。当然，这个问题有其客观历史原因。1980年代以前，我国的医疗保障制度借助强制参与和集体经济力量，来保证居民享有医疗保障的公平性，曾经在国际上非常具有影响力。后来随着经济改革的开展、深入，城乡之间、地区之间、各阶层之间收入差距明显加大，这种收入上的差距直接导致了低收入者、尤其是农村居民在获得医疗效劳方面处于明显劣势，造成了他们获得医疗效劳的不公平性。其次，长期以来的二元经济特征，也导致了我国医疗保险效劳的巨大城乡差异，使医疗资源的配置极不均衡。此外，1990年代以来，政府在公共决策上更强调经济开展，对社会公平重视不够，即政府在经济开展与社会公平两大政策目标之间呈现不平衡状态，公共政策向社会上层倾斜，不太重视社会中下层民众的利益与需要。为了整个社会的和谐开展，确保经济开展的成果被更广阔的民众所享有，我们的医疗保障体系改革的立足点与改革目标，正应该在医疗资源的合理分配和医疗效劳的公平性方面。而印度政府在提供根本医疗效劳方面力求兼顾公平与利益平衡的政策主及其做法，确实值得我们学习与借鉴