骨折病因病理诊治治疗研究课件

1、 骨 折 概 论 fracture conspectus 目 录 第一章 骨折总论 第一节 骨折的定义、成因、分类 及骨折段的移位 第二节 骨折的临床表现 及X线检查 第三节 骨折的并发症 第四节 骨折的急救及治疗原则 第五节 骨折愈合及影响愈合的因素 第六节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位一、骨折的概念： 骨的完整性或连续性中断，称之为骨折（fracture）。二、骨折的成因： 骨折可由创伤和骨骼疾病所致。 外伤性骨折 病理性骨折 1 直接暴力 2 间接暴力 3 积累性劳损二、骨折的成因1、直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位（二）骨折的成因 1、

2、直接暴力： 常伴有软组织损伤（二）骨折的成因 2、间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（二）骨折的成因 2、间接暴力： 肌拉力：肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉附着处的骨质：撕脱性骨折。 3、积累性劳损： 长期、反复、轻微的外力（直接或间接） 可集中在骨骼的某一点上发生骨折， 骨折无移位，但愈合慢。 好发部位：第二、三跖骨和腓骨干下1/3处。 疲劳性骨折 fatigue fracture 应力性骨折 stress fracture 骨折的成因 (1)直接暴力 (2)间接暴力 (3)疲劳骨折、积累性劳损 (4)骨骼疾病 三、骨折的分类：目的 ：不同类型的骨折， 其治疗方法不同。1、

3、根据骨折处是否与外界相通，分为：（1）闭合性骨折（2）开放性骨折 2、根据骨折的程度和形态分为：（1）不完全骨折 A 裂缝骨折 B 青枝骨折（2）完全骨折 A 横行骨折 B 斜行骨折 C 螺旋形骨折 D 粉碎性骨折 E 嵌插骨折 F 压缩性骨折 G 凹陷性骨折 H 骨骺分离 上述各种骨折，复位后经适当外固定不易发生再移位者，称之为稳定骨折。 复位后易于发生再移位者，称不稳定骨折。 3、依据骨折后的 时间分为： A、新鲜骨折 B、陈旧性骨折四、骨折段的移位： 大多数骨折均有移位，造成骨折移位的因素： 1、暴力的大小、作用方向及性质；2、肌肉的牵拉力；3、肢体远侧端的重量；4、搬运及治疗不当；有五

4、种不同的移位，它们常同时存在（1）成角移位 （2）侧方移位（3）缩短移位 （4）分离移位（5）旋转移位第二节临床表现及诊断 诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线照片检查， 进行细致的分析和判断。 一、临床表现（一）全身表现 1、休克 2、发热（二）局部表现1、骨折的一般表现： A 局部肿胀与瘀斑 B 疼痛和压痛 C 功能受限2 、骨折的特有体征* A 畸形 B 反常活动 C 骨擦音或骨擦感：临床表现： （一）全身表现 1、休克 多发性骨折、股骨、骨盆、脊柱骨折开放性骨折、软组织损伤大量出血内脏损伤休克死亡临床表现： （一）全身表现 1、休克 2、发热 一般骨折后体温正常。 只有在严重损伤如

5、股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血、血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38。 开放性骨折，高热，应考虑感染。2、骨折的一般表现(其它表现) (1)疼痛； (2)局部肿胀与瘀斑； (3)功能障碍。 此三项 可见于新鲜骨折，也可见于软组织损伤及炎症。 有些骨折仅有这些临床表现，此时必须用X线摄片检查才能确定诊断。(二）局部表现 分两类： 1、骨折的特有体征 (1)畸形：骨折段移位后，受伤肢体的形状改变。 (2)反常活动：在肢体没有关节的部位，骨折后可有不正常的活动。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨擦音或触及骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊。 以上3种体征只要发现其中之

6、一，即可确诊。 但未见此3种体征时，也可能有骨折，如嵌插骨折、裂缝骨折等。 三、X-ray检查 可确诊，明确骨折的部位及 类型。 诊断骨折主要依据病史和体征、X线照片检查进行诊断。 用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据.第三节骨折的并发症骨折的并发症一、早期并发症二、晚期并发症一、早期并发症 1、 休克 2、脂肪栓塞综合征3、重要内脏器官损伤4、重要周围组织损伤5、骨筋膜室综合征 脂肪栓塞综合征： a,骨折处髓腔内血肿压力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦， b,乳糜微粒结合成脂肪球， 阻塞肺毛细血管 临床表现：呼吸功能不全、低血氧症、昏迷。1、骨折的早期并发症：

7、1、骨折的早期并发症： 重要内脏损伤； 肝脾、肺、泌尿、直肠 重要周围组织损伤： 重要血管、周围神经、脊髓；1、骨折的早期并发症：骨筋膜室综合征： 最多见于- 前臂掌侧、小腿： 骨筋膜室综合征：骨筋膜室综合征： osteofascical compartment syndrom 创伤骨折的血肿、组织水肿，致骨筋膜室内压力增高。当压力增高到一定程度，造成筋膜室内小动脉关闭，形成 缺血-水肿-缺血的恶性循环， 先后导致：濒临缺血性肌挛缩、 缺血性肌挛缩 坏疽。（急性肾衰）骨筋膜室综合征的诊断：1.患肢感觉异常2.肌肉被动牵拉痛3.肌肉主动屈曲痛4.肌腹处（筋膜室）压痛骨筋膜室综合症处理：压力30m

8、mHg,尽早筋膜切开减压！二 、晚期并发症1、坠积性肺炎 2、褥疮3、下肢深静脉血栓形成4、感染5、损伤性骨化 6、创伤性关节炎7、关节僵硬 8、急性骨萎缩9、缺血性骨坏死 10、缺血性肌挛缩：典型的畸形是爪形手。第四节骨折的急救及治疗原则骨折急救的目的：抢救生命、包扎伤口、妥善固定、迅速转运。 骨折的治疗原则即：1、复位2、固定3、功能锻炼 一、复位标准： 解剖复位 anatomic reduction： 骨折断端恢复了正常的解剖关系， 对位和对线完全良好。功能复位 functional reduction： 经复位后，未能达到解剖复位， 但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。 复位复位 功能复

9、位的标准 旋转移位、分离移位：必须完全矫正。 短缩移位：成人下肢lcm 儿童（无骨骺损伤）下肢 2cm 复位 功能复位的标准 成角移位：下肢：向前或向后轻微成角、与关节活动方向一致， 日后可在骨痂改造期自行矫正。 侧方成角，必须完全复位。肱骨干：稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折：要求对位对线都好，否则将影响 前臂旋转功能。 复位 功能复位的标准 侧方移位： 长骨干横骨折，对位1/3， 干骺端骨折，对位3/4。二、复位方法：手法复位切开复位切开复位（手术） *骨折切开复位的指征：1、骨折断端之间有软组织崁入而手法复位失败者；2、关节内骨折未能达到解剖复位；3、骨折并发主要的血管神经损伤，修复

10、血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；4、多发骨折，可选择适当的部位行切开复位；5、手法复位未能达到功能复位的标准。三、骨折的固定骨折的固定方法有两类：1、外固定 用于身体外部的固定：小夹板、石膏绷带、持续牵引、外固定架。2、内固定 用于身体内部的固定：各种钢板及螺丝钉，各类髓内钉 、钢丝、克氏针等。四、功能锻炼 功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。五、开放性骨折的处理1、分度 开放性骨折按软组织损伤的轻重，可分为三度第一度 ：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻； 第二度 ：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤； 第三度 ：广泛的皮肤与皮下组织、肌肉严

11、重损伤，常合并血管神经损伤。2、原则：（1）应争取在68小时之内施行清创缝合术；（潜伏期）（2）824小时的创口，可作清创术，但缝合与否应根据创口情况而定，若已有严重炎症，则不应做清创术。（3）超过24小时，通常不易做清创术。（4）注意抗休克，抗感染治疗及使用破伤风抗毒素。第五节 骨折愈合及影响愈合的因素一、骨折的愈合过程 骨折的愈合过程分为三个阶段：1、血肿机化演进期2、原始骨痂形成期3、骨痂改造塑型期二、骨折愈合的标准（一）临床愈合标准1、骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。2、骨折处无反常活动。3、X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。4、外固定解除后伤肢能满足以下要求： 上肢能向

12、前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察两周骨折处不变形。（二）骨折愈合标准1、具备临床愈合标准。2、X线片显示骨折线消失或近似消失。 三、影响骨折愈合的因素1、全身因素：a 年龄 b 健康状况 c 疾病影响 2、局部因素： a 骨折类型和数目 b 骨折部位的血供 c 软组织损伤程度 d 软组织崁入 e 感染 三、影响骨折愈合的因素3、治疗方法的影响： a 反复多次的手法复位。 b 切开复位时过多破坏软组织等骨折段血供。 c 开放性骨折清创时，过多摘除骨髓片，造成骨缺损。 d 过度牵拉，骨折分离，或血管痉挛影响血供。 e 固定不牢，骨折端不稳，干扰骨

13、痂生长。 f 过早和不适当的功能锻炼，影响固定的稳定性。 第六节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合一、延迟愈合 指骨折在预期的时间内没有完全愈合。1、骨折间隙内主要充满着肉芽组织或不成熟的骨组织。2、如后继治疗恰当，骨折仍可能愈合。二、不愈合1、指骨折在预期的时间内没有愈合，骨折处的细胞活动及愈合进程已完全停止，骨折间隙内为致密纤维组织。2、骨折不愈合的典型线片表现： 骨折线增宽、清晰可见，无内外骨痂形成、骨折端硬化、髓腔封闭，最终可形成杵臼样假关节。3、对成人的长骨干骨折，至少在损伤后个月才能作出不愈合的诊断；三、畸形愈合 指骨折在异常解剖位置愈合，可伴有肢体缩短或延长、成角、旋转畸形和功能障碍

14、。同学们，再见！Thanks!运动系统慢性损伤第一节 概论1.慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见2.骨、关节 肌、肌腱、韧带 慢性 筋膜、滑囊 临床症状 血管、神经 损害发病机理3.发病过程 长期 姿势 局部产生 代偿人体 反复 职业动作 应力 组织 持续 肥大 超代 轻损 增生 累积 慢损 迁延病因4.病因 1)慢性病 应力适应能力 退变2)局部畸形 应力3)注意力不集中 技术不熟练 应力集中 姿势不准确 疲劳防治并重分类1)软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊2)骨的慢性损伤：疲劳骨折3)软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨4)神经卡压伤：属特殊的软组织损伤临床特点1)躯干或肢体某部位

15、长期疼痛、无外伤史.2）特定部位 ：压痛点、 特殊体征、包块3）局部炎症不明显.4）近期有与疼痛部位相关的过度活动史.5）职业、工种.治疗原则:1)应力分散 限制致损伤动作 纠正不良姿势 增强肌力 不负重活动(关节) 定时改变姿势治疗原则2)理疗、按摩 改善局部血循环 改善症状 减少粘连3）局部封闭 肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙 甲基强地松龙治疗 作用 抑制损伤炎症 减少粘连 并发症： 继发感染 肢端坏死 继发神经炎 肌腱自发断裂 气胸 一过性下肢瘫痪治疗注意事项 1）明确诊断： 慢损炎 2）部位准确无误 3）严格无菌技术 4）按规定剂量及方法进行 类固醇0.5-1ml2%利多卡因0.5-4

16、ml,7-10d一次,3-4次为一疗程,间隔2-4w重复.治疗4.非甾体类抗炎药 注意事项 1）短期使用 2）交替使用 3）肠溶型或控释剂 4）辅以解痉药和镇静剂 芬必得 0.3g Bid 炎痛停 0.4g Bid 扶他林 外用治疗5.手术治疗 非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征 腱鞘囊肿 预防 科学训练 工间操 定时改变姿势首发 短期制动 巩固疗效、 减少复发 第二节慢性软组织损伤一腰肌劳损腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜甚或骨膜的慢性损伤性炎症病因及病理腰部位置最低，受力最大也最集中脊柱的稳定在与脊柱本身，肌肉只起辅助作用肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物

17、积累损伤性炎症病因及病理一组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节 不能维持正常功能上、下或对侧肌肉再补偿系列补偿调节临床上表现为一个部位的疼痛，可随时间而向上下或对侧发展临床表现无明显诱因的局部疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重固定压痛点：肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻有单侧或双侧骶棘肌痉挛可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史治疗自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当带腰围局部理疗、按摩痛点封闭治疗疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂二棘上、棘间韧带损伤棘上韧带从枕骨隆突到第腰椎棘突，胸段纤细，易损伤棘间韧带是连接两个棘突之间的腱性组织，两者的作用是防止脊柱过度前

18、屈腰骶部无棘上韧带病因及病理长期弯腰工作；脊柱损伤不稳定是两大主要病因韧带产生小的撕裂、出血及渗出，产生损伤性炎症，刺激棘上韧带的神经，产生腰痛。时间较长者可以退化、坏死而钙化暴力产生的韧带损伤，固定不良，生成较多的瘢痕而产生疼痛临床表现腰痛长期不愈，弯腰加重损伤处棘突或肌间有压痛有时可扪及棘上韧带在棘突上滑动棘间韧带可作超或证实治疗避免弯腰动作，增加修复条件局部封闭可缓解症状理疗有一定效果，激光有效可试行手术治疗，效果不肯定三狭窄性腱鞘炎1.骨-纤维隧道2.环状韧带:掌指关节处最厚3. 长期过度用力磨损， 肌腱和腱鞘发生损伤性炎症水肿 4.四肢肌腱凡经过“骨纤维隧道”处均可发生腱鞘炎手与腕部

19、狭窄性腱鞘炎是最常见的腱鞘炎好发 中老年妇女 轻工业工人 管弦乐演奏家弹响指: 屈肌腱炎弹响拇: 拇长曲桡骨茎突狭窄性腱鞘炎: 拇长展 拇短伸病因1)手指长期快速活动 慢性劳损 2)手指长期用力活动 3)疾病: 先天肌腱异常 产后 类风性关节炎 病后虚弱无力 病理肌腱和腱鞘 水肿、增生、粘连、变性“骨纤维隧道”狭窄压迫水肿的肌腱呈葫芦状，阻碍肌腱的活动 临 床 表 现一、弹响指和弹响拇1.起病缓慢2.初时:晨 发僵 活动后消失 疼痛 3.延长: 弹响伴疼 严重指屈曲 不敢活动4.频度: 中、环多、示 、拇次之 临床表现5.自述疼痛在近节指间关节.6.查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节.7.屈伸关

20、节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响.8.小儿狭窄性腱鞘炎为双手多发性临床表现二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 1.桡侧疼,渐重,无力 2.局限性压疼,痛性结节 3.FinkelsteinTest (+)（握拳尺偏试验）治 疗1.制动,封闭:防止打入皮下和血管内2.狭窄的腱鞘切除术:3.小儿通常非手术治疗无效四腱鞘囊肿病因：可能为滑膜腔内滑液增多，形成囊性疝出；结缔组织粘液退形性变临床表现：女性和青少年多见，腕背、腕掌桡侧和足背发病率最高包块缓慢长大：质地、大小、表面、边界、活动度、基底等治疗：可非手术（压破、抽吸封闭）及手术切除五肱骨外上髁炎伸肌总腱起点处的慢性损伤性炎症：网球肘病因及病理，在前臂过度

21、旋前或旋后位，被动牵拉和主动收缩伸肌，在伸肌总腱起点处产生较大张力，基本病理变化是慢性损伤性炎症病变范围: 1)肱骨外上髁尖部 筋膜炎 骨膜炎 2)髁与桡骨头之间隔 肌筋膜炎 滑膜炎 3)细小血管神经束：穿过肌腱和筋膜时被卡压，炎症细胞浸润及瘢痕组织形成，临床表现:1.职业、工种、渐出现肘外侧痛2症状: 握拳 加重 不能持物 伸腕3.严重者 扭毛巾困难 细小的生活动作 扫地4.检查: 1)三点压痛：局限性，敏锐 2)无炎症,肘关节活动可. 3)Mills征(+)（伸肌牵拉试验）治疗:1.限制腕活动:治、防基本原则。2封闭;强的松1ml+2%利多卡因1-2ml3.运动员适当减量，保护带4.手术：

22、绝大多数非手术治疗有效。伸总腱起点剥离松解术 卡压神经血管束切除结扎术肩关节周围炎肩周炎、凝肩慢性损伤炎症 肩周肌 肌腱 关节囊临床特点：关节内、外粘连，活动时疼痛、功能受限病因：1.肩部原因 1)40岁,软组织退变,承受力下降 2)上肢外伤后固定过久:粘连 萎缩 3)长、过、动，姿势不良 慢性致伤力，主要致发因素 4）治疗不当 急挫伤 牵拉伤2.肩外因素: 颈椎病 牵涉痛 长不愈 肌痉挛 心、肺、胆 缺血 炎性病灶病理：病变 盂肱关节周围1）肌和肌腱 两层 外层：三角 内层：岗上、下、肩胛下、小园、联合腱。肩袖 相连 联合腱 附着 肱骨上端如袖套状 关节囊 易损伤。 肱二头肌腱 骨纤维隧道

23、炎症好发肱二头肌短头 喙突 炎症 肌痉挛 肩外展 后伸2）滑囊： 三角肌下 炎症 三角 肩峰下 岗上 喙突下 影响 肱二短3.关节囊: 松弛 易损 活动范围大慢损主要表现: 增生 粗糙 产生 疼 关节内、外粘连 功限后期 滑膜粘连 疼消失 功能不能恢复临床表现：1女男,左右,中老年2.逐渐出现某一地方疼痛，与动作、姿势有关3.随着病程延长，痛疼范围扩大，可牵涉到上臂中段。肩部活动受限。4.严重时不能梳头、洗面和扣腰带5.夜里翻身可疼醒：6.早期尚能指出痛点,晚其感觉来疼痛自肱骨 临床表现7.体检：三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，肩关节周围有广泛的压痛点，各向活动均受限8.年龄大、病程长着，线片可

24、见骨质疏松、或崗上肌腱、肩峰下滑囊钙化症签别诊断1.颈椎病 要点:前臂及手的根性疼痛,定位体征. 头颈部体征多2.肩部肿瘤: 疼进行性加重 固定不能缓解疼 X线治疗:1.1年自愈,功能障碍2.早期: 理 针 改善症状 推、按 3.封闭4.芬必得:0.3g Bid松弛痉挛肌肉.5.每日活动肩关节 主动6.治疗原发病. 第三节软骨的慢性损伤一髌骨软骨软化症髌骨解剖、运动、髌股关节软骨 慢损 肿胀 侵蚀 龟裂 股骨髁软骨 骨关节病 破裂 脱落病因：1.髌骨稳定 先天 后天 应力集中 慢损 胫骨外旋2.增加髌股关节的磨损3.滑液成分异常临床表现:1.青运多见: 初髌下疼 开活 持久 休 消失 晚期 疼

25、多缓 不能下蹲、上、下楼 困，无力摔倒2.髌骨边缘压痛 1)摩擦感痛 2)髌股关节病 滑膜炎 积液 浮髌Test(+) 3)股四肌萎缩3.X线:早:无 晚:骨赘，不平滑，狭窄。 发现部分病因4.放射性核浓聚 早诊治疗：1.制动1-2周,锻炼股四头肌2.冷敷，48小时后湿热敷和理疗3.氨糖美辛0.2-0.4g Bid 止痛 修复4.醋龙注射慎用；关节内注射玻璃酸钠5.手术治疗: 非手术无效 先天畸形目的: 增加稳定性 刮除较小的侵蚀病灶 切除髌骨二胫骨结节骨软骨病胫骨结节是髌韧带附着点。岁时与胫骨上端化为一体。此前易受损而产生骨骺炎、甚至缺血、坏死病因：胫骨结节骨骺在髌韧带的牵拉下易产生不同程度

26、的撕裂伤临床表现，本病好发于岁的好动男孩，有近期剧烈活动史，检查可见胫骨结节明显隆起，压痛较重，质硬，伸膝抗阻力疼痛加剧，线片显示胫骨结节增大、致密或破碎，治疗：岁后症状自行消失，但隆起仍在。岁前可制动、理疗，疼痛严重时服用消炎痛等止痛药三股骨头骨软骨病本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名为Legg-Calv-Perthes病，扁平髋等。骨骺的骨化中型岁出现，岁闭合，期间均可发病。病因慢性损伤是重要因素岁仅有一条外骺动脉供应骨骺，岁以后圆韧带血管参与血供大多数病人早期关节囊内和股骨头内压力增高，时因时过，难以定论病理股骨头缺血坏死后，有四个病理过程：，缺血期：软骨下骨细胞缺血坏死，骺软骨通过吸收滑液中营养而发育。症状轻，血供重建期：持续年，治疗的关键，致伤力持续存在，则新生骨继续吸收，愈合期：骨吸收自行停止，不断骨化。畸形可加剧，髋关节面软骨可受损，畸形残存期：病变静止，畸形固定临床表现，好发于岁儿童，男多于女，髋部疼痛，随疼痛加剧可出现跛行，程度与活动度有明显关系，检查可见：跛行肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢短缩，Thomas征阳性，各向活动受限，线片显示股骨头密度增高，骨骺破裂、变扁等，放射性核素扫描：早期即有放射性稀疏，与健侧比小于0.6则为异常治疗目的：是保持一个理想解剖学和生物力学环境，预防血供重建期和愈合期中股骨头的变形