中国心衰指南部分解读供参考

1、2018中国心衰诊断和治疗指南部分解读1 定义 心衰是指任何原因引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血或充盈功能受损的一组临床综合征。 临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐力下降）和体液潴留。 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。 治疗心衰的目标不仅要改善症状、提高生活质量，而且要针对心肌重构的机制，延缓和防止心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率。任何原因引起的心肌损伤，2 流行病学调查123心衰病因冠心病高血压瓣膜病心衰死亡原因左心衰（59%）心律失常（13%）猝死（13%）3 分类依据左心室射血分数（LEVF），分为LEVF降低（HF-REF）和LE

2、VF保留(HF-PEF）两类。根据心衰发生的时间、速度、程度分为急性和慢性心衰。在原有慢性心脏疾病的基础上逐渐发生的心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状和体征稳定一个月以上为慢性稳定性心衰。急性心脏疾病导致新发心衰，或慢性稳定性心衰恶化，且突然发生，均为急性心衰。4 发病机制主要发病机制病理性心肌重构。心衰进展的两个重要环节：心肌死亡和神经内分泌系统过度激活所致的过度反应。新近有观点认为：体液分布不平衡，造成心脏容量负荷过重，是心衰的一个原因。5 心衰的阶段心衰的阶段定义常见病因和结果A前心衰属于高危人群，无心脏结构和功能的异常，无症状、体征。高血压、冠心病、糖尿病B前临床心衰无症状、体征

3、，已发展为结构性心脏病。QMI、左室肥大、无症状瓣膜病C临床心衰在结构性心脏病基础上出现症状、体征。结构性心脏病伴症状体征D难治性终末期出现结构性心脏病和症状、体征，经内科积极治疗仍难完全缓解症状反复住院，仍不能缓解6 临床评估一、评估心脏病的性质和程度1、病史、症状、体征 a、既往心脏疾患病史。 b、活动耐力下降和体液潴留。 c、发绀、颈静脉充盈、肺部啰音、心脏扩大、肝大、腹水、水肿等，以及基础心脏病的体征。7 一、评估心脏病的性质和程度2、心脏常规检查a、二维超声心动图、多普勒 LVEFb、心电图c、实验室检查 血生化、电解质、甲状腺功能、肾功能等 8 e、生物性标志物利钠肽BNP，NT-

4、proBNP可评估心衰程度和预后。肌钙蛋白cTn,诊断AMI，以及心衰危险分层。可溶性ST2和半乳糖凝集素-3，可反映心肌纤维化，有助于心衰危险分层。f、X线检查 心脏大小、肺淤血、肺部疾病等。9 一、评估心脏病的性质和程度特殊检查心脏MR(CMR)心脏造影核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像。负荷超声心动图经食管超声心动图心肌活检10 临床评估二、判断心衰的程度 NYHA心功能分级分级症状I活动不受限。如常活动无症状。II活动轻度受限。休息无症状，日常活动后可有明显症状。III活动明显受限。休息可无症状，轻于日常活动就有明显症状IV休息有症状，稍有体力活动即有症状加重。任何体力活动都有不适。

5、室内、床边可活动为IVa，不能下床，需静脉给药维持，为IVb11 6分钟步行试验步行距离（米）心衰程度小于150重度150-450中度大于450轻度12 临床评估三、评估液体潴留和严重程度重要和实用的指标：体重四、其他评估有创性血液动力学检查13 疗效评估一、治疗效果评估1、NYHA2、6分钟步行试验3、超声心动图4、利钠肽5、生活质量评估14 二、疾病进展的评估恶化、药物增减、住院原因、死亡三、预后评估综合评估15 慢性HF-REF的治疗一、一般治疗1、去除诱发因素2、监测体质量3、调整生活方式4、心理和精神治疗5、氧气治疗16 慢性HF-REF的治疗二、药物治疗1、利尿剂2、ACEI3、受

6、体阻滞剂4、醛固酮受体拮抗剂5、ARB6、地高辛7、伊伐布雷定8、神经内分泌抑制剂的联合应用9、其他17 1、利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位对钠或氯的重吸收，消除心衰的水钠潴留。是唯一能够有充分控制和效消除水钠潴留的药物。单用或不足量或过量会造成效果不佳或不良反应增加。恰当使用是有效治疗心衰的基础。18 应用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量，以体重减0.5-1kg/日为好。病情控制后，以最小有效剂量长期维持。HCT最大剂量100mg,再增加不增加疗效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，仅排水不利钠。适合顽固性水肿或/伴低钠血症。利尿剂的使用可以激活内源性神内分泌系统，特别是RAA

7、S系统和交感神经系统。故应与ACEI/ARB/ 受体阻滞剂联合应用。19 2、ACEI是公认治疗心衰的基石和首选药物。适应症：所有LVEF下降的心衰必须且终生使用，除非有禁忌或不耐受。阶段A就考虑应用ACEI预防。禁忌症：曾发生致命不良反应，过敏，如喉头水肿，严重肾功能衰竭、妊妇。慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过265.2umol/L,血钾超过5.5mmol/L,症状性低血压，左室流出道梗阻（主A瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。20 21 应用方法：小剂量开始，逐渐递增，直至目标剂量。一般1-2周剂量倍增一次。滴定剂量和过程应该个体化。调整到合适剂量终生维持，避免突然撤药。应监测血压、血肌酐、

8、血钾等。根据监测情况调整用药。22 3、受体阻滞剂可恢复1受体的正常功能。改善心功能，提高LVEF，降低心肌重量和容量，改善心室形状，延缓甚至逆转心肌重构。受体阻滞剂治疗心衰独到之处是显著降低猝死率41-44%。23 适应症：结构性心脏病，LVEF下降，无论是否有MI，必须终生应用。除非有禁忌或不耐受。禁忌症：过敏，二度及以上的房室传导阻滞，活动性哮喘，反应性呼吸道疾病。24 应用方法：小剂量开始，一般为目标剂量的1/8，逐渐递增，直至目标剂量。一般,2-4周剂量递增一次。滴定剂量和过程应该个体化。通常静息心率降到55-60次/分为受体阻滞剂目标剂量或最大耐受剂量。调整到目标剂量或最大耐受剂量

9、终生维持，避免突然撤药。一般使用缓释剂，过度期用平片。应监测血压、心电图、血肌酐、血钾等。根据监测情况调整用药。25 26 4、醛固酮受体拮抗剂减轻水钠潴留。延缓甚至逆转心肌重构。降低猝死率。27 28 5、ARB29 30 31 6、地高辛32 33 7、伊伐布雷定34 35 8、神经内分泌抑制剂的联合应用36 37 38 39 9、其他40 疗效不明确的药物1、血管扩张剂：硝酸酯类、受体阻滞剂2、中药3、n-3多不饱和脂肪酸4、能量代谢药物：CoQ10、曲美他嗪、左卡尼汀5、肾素抑制剂阿利吉仑6、他汀类：血管硬化可以使用。7、CCB（钙拮抗剂）类：高血压、冠心病可用8、抗血小板、抗凝：血栓

10、高危因素要用9、格列酮类、非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化、心衰加重，避免使用41 三、非药物治疗1、心脏再同步化治疗（CRT）2、埋藏式心律转复除颤器治疗（ICD）42 慢性HF-PEF的诊断和治疗 一、概述HF-PEF通常叫做舒张性心衰。由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，心肌细胞肥大伴间质纤维化使其僵硬度增加，导致左心室在舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。单纯性舒张性心衰占心衰患者的50%（40-71%），预后优于收缩性心衰。舒张性心衰可单独存在，也可与收缩功能障碍同时出现。舒张性心衰多见于有高血压、糖尿病、左室肥厚的

11、老年女性，并常有冠脉疾病或房颤者。43 二、诊断标准1、有高血压性心脏病、肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄等原发病，可有呼吸困难，奔马律及肺部啰音等心衰表现，查体无心脏明显扩大；2、X线片有肺淤血征象，而无心脏扩大或轻度扩大；3、超声心动图：M和二维超声示：左室舒张末期内径不大，室壁厚度正常或增厚，左室内径缩短率25%，左室充盈速度减慢；多普勒超声：快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血液比，即E/A=1.0，EF斜率降低；4、有创、无创检查示左室射血分数（LVEF）正常或45%；5、心电机械图:左室等容舒张末期(IRP)80ms，快速充盈期(RFP)250ms；6、放射性核素造影:左室舒张末期容量、峰值

12、、射血前期、峰充盈率、至高峰充盈时间和舒张末期前1/3充盈分数等参数异常；7、心导管与心血管造影：PCWP2.0kPa(18mmHg)，而无舒张末期容量增加；8、利钠肽BNP，NT-proBNP轻至中度升高。44 三、治疗要点ACEI、ARB、受体阻滞剂均未能证实有效改善预后和死亡率。主要针对慢性HF-PEF的症状、并存疾病、危险因素治疗采取综合治疗。45 治疗要点1、控制血压：降压药均可使用，收缩压130/80mmHg;2、利尿剂：不过度利尿；3、治疗和控制基础疾病和并发症：控制心率、体重、血糖等；4、血运重建：冠心病心肌缺血时；5、不推荐使用地高辛。46 急性心衰概述：急性心力衰竭（AHF

13、）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重或突然起病，发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。47 一、病因1.慢性心衰急性加重；2.急性心肌坏死或损伤：（1）急性冠状动脉综合征；（2）急性重症心肌炎（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死等。3.急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜

14、反流或原有瓣膜反流加重；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；（6）急性舒张性左心衰竭，常见于老年人伴控制不良的高血压患者。48 二、临床表现1.病史和表现大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。2.诱发因素常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒

15、张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。49 二、临床表现3.早期表现左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加1520次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。50 4.急性肺水肿起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。51 5.心原性休克（1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降

16、至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg。（2）组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速110次/分；尿量明显减少（20ml/小时），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍 PCWP18mmHg，心脏排血指数（CI）36.7ml/s.m2（2.2 L/min.m2）。（4）代谢性酸中毒和低氧血症。52 三、诊断根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。BNP100ng/l,NT-proBNP300ng/l可排除急性心衰。53 四、治疗1、一般处理A、体位；B、吸氧（低氧血症才吸，SaO2达到95%，低流量）;C、出入量管理（保持500ml/天的负平衡，严重可以打1000-2000ml.）;D、