动态调节胰岛素泵入量在冠状动脉旁路移植术后血糖控制的效果评价(共7页)

1、动态调节胰岛素泵入量在冠状动脉旁路(pn l)移植术后血糖控制的效果评价李娜 尹红 266071 青岛市市立医院(yyun) 心外科【摘要(zhiyo)】目的探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）后动态调节胰岛素泵入量控制血糖的效果 方法2013年10月至2014年10月选取就诊于青岛市市立医院心外科选择CABG的患者121例，随机分为观察组(65例)和对照组(56例)，观察组术后给予微量泵持续注射普通胰岛素(40 U胰岛素+20 mL生理盐水)，在患者进食前将胰岛素泵入量调高2U/h4U/h，在进食两小时后，根据血糖结果再调整胰岛素泵入量。对照组根据血糖监测结果调整胰岛素泵入量，比较两组治疗效果

2、。 结果 观察组术后无低血糖发生，对照组5例，差异有统计学意义(P005)；观察组术后血糖波动小，无伤口感染；对照组发生伤口感染4例，差异有统计学意义(PO.05)，具有可比性。见表1。表1 两组患者术前及术中资料比较项目观察组（n=65）对照组（n=56）t/2 值P年龄（男/女）40/2536/200.0970.755性别（岁）63.87.962.98.10.6180.538心功能0.0740.785级49(75.4%)41(73.2%)级16(24.6%)15(26.8%)合并症高血压42(64.6%)33(58.9%)0.4130.521高血脂23(35.4%)18(32.1%)0.1

3、410.707吸烟35(53.8%)29(51.9%)0.0510.821手术方式0.3660.545 on-pump9(13.8%)10(17.9%) off-pump56(86.2%)46(82.1%)搭桥数量3.10.92.90.81.2830.202体外循环时间(min)115.635.7112.934.80.4200.6741.2 方法(fngf)所有(suyu)患者术后早期均使用普通胰岛素(In)控制(kngzh)血糖, 微量泵持续静脉注射普通胰岛素(40U胰岛素+20 mL生理盐水),每3 h监测血糖1次（q3h），维持血糖在10 mmol/L以下，根据血糖高低确定胰岛素泵入量。

4、观察组：在患者进食前将胰岛素泵入量调高2U/h4U/h，在进食后两小时后根据血糖结果再调整胰岛素泵入量。对照组：根据血糖监测结果（q3h监测）调整胰岛素泵入量。血糖达标稳定在10mmol/L后，根据血糖值予以调整为胰岛素皮下注射和口服降糖药。控制空腹血糖8.Ommol/L，餐后2 h血糖11.1mmol/L。1.3 评价方法比较两组患者术后血糖监测结果，评估血糖达标天数，胰岛素用量，及术后并发症情况。具体见表2、表3。(1)血糖监测：使用强生稳步倍加血糖仪监测末梢血糖。(2)各并发症诊断标准如下：肺部感染：胸片有感染征象且痰培养有细菌生长。切口并发症为各种原因造成胸部、下肢切口或胸骨愈合不良。

5、术后神经系统并发症指术后新出现的神经系统病损，包括有定位体征的脑梗死，不清醒需呼吸机辅助呼吸72 h以上或有明显的昏迷、谵妄及躁狂症状等。多器官功能衰竭(MODS)：同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭。1.4 统计学处理(chl)：采用(ciyng)SPSS 16.0软件(run jin)进行统计分析，计量资料以s表示，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用2检验， P值0.05为差异有显著性意义。2结果1.两组患者血糖达标时间及胰岛素用量见表2。观察组血糖达标时间及胰岛素用量明显低于对照组，差异有统计学意义(PO.05)。观察组患者术后血糖低于对照组，差异有统计学

6、意义(P0.05)。表3 两组患者术前术后血糖比较(s,mmol/L)项目观察组（n=65）对照组（n=56）t/2 值P术前空腹血糖6.721.526.511.380.7910.431术前餐后两小时血糖8.271.578.321.550.1760.861术后第一天血糖12.223.1213.763.272.6480.009术后第二天血糖11.162.5812.392.912.4640.015术后第三天血糖10.262.1111.282.152.6280.0103两组患者手术及术后并发症情况(qngkung)比较：见表4。两组共有(n yu)2例患者(hunzh)死亡，死亡率为1.65。死亡原

7、因分别为低心排、多脏器功能衰竭。二次手术止血2例。观察组术后低血糖及切口并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。表4 两组患者围术期并发症比较项目观察组（n=65）对照组（n=56）t/2 值P围术期死亡1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915二次开胸止血1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915主动脉内球囊反博2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649输血量（ml）872.5240.6850.7236.90.5010.618并发症肺部感染1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915切口并发症0(0.0%)4(7.1%)4.8020.028低血糖0(0

8、.0%)5(8.9%)6.0540.014肾功能不全1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915心律失常11(16.9%)8(14.3%)0.1580.691低心排综合征2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649神经系统并发症2(3.1%)1(1.8%)0.2070.649围术期心肌缺血1(1.5%)1(1.8%)0.0110.915MODS0(0.0%)1(1.8%)1.1700.2793 讨论近年来随着生活水平的提高，据研究报告指出，冠状动脉多支血管病变在糖尿病合并冠心病的人群中可高达801、2，越来越多的冠心病患者选择施行冠状动脉旁路移植术。有调查指出，因冠状动脉硬化性心脏病而

9、住院的患者中，糖尿病患病率为，糖调节异常的发生率为，总的糖代谢异常发生率为。在手术、创伤等应激条件下，术后患者容易发生高血糖3。高血糖对患者机体各个组织器官造成多方面的影响。高血糖可增加缺血性心脏病心肌坏死面积，减少冠状动脉血流量，增加细胞缺血、再灌注损伤，诱导异常血栓形成，诱导血管内皮功能障碍4。这对冠状动脉旁路移植术后患者的康复是极其不利的。高血糖症除了影响冠状动脉旁路移植术后患者的并发症及病死率外，还增加患者的住院时间和医疗费用。因此，冠状动脉旁路移植术后控制血糖在合理范围内是必须的。有研究显示，行冠状动脉旁路术的ICU患者，接受胰岛素强化治疗使血糖小于110 mgdl后，患者的病死率减

10、少。在病情危重超过5 d的患者中，强化胰岛素治疗可使病死率进一步降低5。实验证明(zhngmng)，胰岛素具有抑制NF-KB 等炎性介质的产生与释放(shfng)作用6。持续胰岛素泵入应用，可有效地降低血糖，促进缺血心肌对能量物质的摄取及利用。为缺血心肌提供(tgng)了能量代谢底物，还降低了高血糖加重的心肌缺血再灌注损伤。胰岛素可能通过抑制细胞凋亡抑制炎性介质生成，从而减轻中性粒细胞被活化后造成的心脏微循环的阻塞。减轻了缺血再灌心肌注损伤，起到了良好的心肌保护作用7。皮下注射的胰岛素起效慢,维持时间长。而微量泵能有效控制血糖，且控制时间缩短，这可能是24 h 不停地向患者体内输入微量胰岛素来

11、维持肝糖输出以满足外周组织的基础糖利用的原因8。饮食治疗是糖尿病综合治疗中的基础治疗，冠状动脉旁路移植术后患者机体需要增加，蛋白质营养等各方面的消耗需要在饮食上补充。冠状动脉旁路移植术后患者的饮食中蛋白质、糖、淀粉的增加，会增加胰岛细胞负担，分泌胰岛素减少，餐后血糖必然增高。本研究通过在患者进食前将胰岛素泵入量调高2U/h4U/h，餐后2小时根据测微量血糖结果再调整胰岛素泵入量的方法，应用胰岛素泵患者经过12 周的胰岛素泵短期强化治疗，可显著减轻胰岛的负担，恢复胰岛B 细胞的功能，能有效的控制围术期血糖水平，并能快速达到理想稳定的血糖指标，减少胰岛素用量，减少行冠状动脉旁路移植术的糖尿病患者的

12、术后并发症，获得良好的手术预后，效果满意。参考文献1 Hlatky MA，Boothroyd DB，BraVata DM，et alComnary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions fbf multivessel disease：a collaborative analysis of individll8l patient data from ten ran domised trialsJLancet,2009；373(9670)：1190_72 Qiao Y，Ma c，Nie s，e

13、t alTwelve months clinical outcome ofdrugeluting stents implantation or comnary anery bypass surgery for the treatment 0f diabetic patients with multivessel diseaseJclin caIdiol，2009；32(8)：24-30.3中国心脏调查组中国住院冠心病患者糖代谢(dixi)异常研究中国心脏调查(dio ch)中华内分泌代谢杂志，（）：4 ，.，（）：5 郭雅丽(y l)，郭敏强化胰岛素治疗对ICU患者低血糖发生的影响研究进展J中华现代护理杂志，2009，15(24)：2461_24626Zhao ZOaMorris CDaBudde J Maet aI. Inhibition of myocardiaI apoptosis reduces infarct size and improves regionaI contractiIe dysfunction during reperfusionJ. CardiovascuIar Resa ，2003，59：132-142.7李树斌，李俊杰，李斌.体外循环瓣膜置换术中持续胰岛素泵入的临床应用