用心写好小儿外科病历PPT课件(PPT 85页)

1、用心写好小儿外科病历 提高内涵质量山东大学齐鲁医院小儿外科 谭国华第1页，共85页。努力提高病历内涵质量 林巧稚 （1901年12月23日1983年4月22日）2-第2页，共85页。努力提高病历内涵质量 当共勉之，永志不忘： 在共和国成立之初，一位将一生全部奉献给医学事业的长者-林巧稚，在病历中首先给我们做出榜样，体现出人文关怀，体现出对病人深深地爱3-第3页，共85页。努力提高病历内涵质量 先辈林巧稚带实习生在协和医院实习， 要求每人完成10例英文初产妇分娩完整产程 病案。阅后，仅在一份批示Good，其余 全部退回重写。学生们更加认真地观察与记 录，结果仍未获通过。于是，学生们找来Good病

2、案对照，发现仅仅是那份病案多了 一句话： 产妇的额头上冒出了豆粒大的汗珠 4-第4页，共85页。努力提高病历内涵质量 林巧稚临终遗言： 昏迷中，喃喃地说 快拿产钳又是一个忙碌的晚上接生了三个胖娃娃真好 而后面含微笑驾鹤西去5-第5页，共85页。努力提高病历内涵质量6-第6页，共85页。努力提高病历内涵质量 看看我们自己书写的病历， 应不应、能不能写出点 人情味 写出一点规范中从不提及 的人性关怀来7-第7页，共85页。努力提高病历内涵质量 我院执行 卫生部关于印发 病历书写基本规范的通知 卫医政发 2010 11号 2011.1.22 文件 附件：病历书写基本规范.doc 8-第8页，共85页

3、。努力提高病历内涵质量9-第9页，共85页。努力提高病历内涵质量 关于入院记录的 几个重点问题10-第10页，共85页。努力提高病历内涵质量 主诉 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间11-第11页，共85页。努力提高病历内涵质量 主诉应具备的三个要素 1、主要病痛所在 2、解剖部位： 包括显性和隐性 3、发病时间12-第12页，共85页。努力提高病历内涵质量 构成主诉的3个模式 ： 1、症状部位时间 2、体征部位时间 3、特检征象部位时间 13-第13页，共85页。努力提高病历内涵质量 现代医学以第3种模式 出现的主诉越来越多试举例 B超肝占位 CT右肺阴影 MRI左肾盂输尿管扩张 血检白

4、细胞异常增高等 14-第14页，共85页。努力提高病历内涵质量 主诉所叙述的 主要问题应成为现病史中 展开记叙的主题 主诉高度体现驾驭文字能力15-第15页，共85页。努力提高病历内涵质量 省2010年颁规范提出 主诉不应超过20个字 即能导出第一诊断， 主诉不能使用诊断名词 主诉症状一般不超过3个 16-第16页，共85页。努力提高病历内涵质量 主诉中的时间表达 关于：月和个月 、日和天、 点和小时、分和分钟 关于模糊时间： 约，、半及 余等的正确使用17-第17页，共85页。努力提高病历内涵质量 一些病儿可能罹患两种或多种 大病，主诉可以有多条 入住科室的病种应列第一条 例如： 1，转移性

5、右下腹痛5小时；2，急淋白血病1年治疗中 18-第18页，共85页。努力提高病历内涵质量 主诉不能使用诊断名词但再入院、第N次入院记录例外举例： 左颈部淋巴管瘤术后复发半年。尿道下裂矫直术后7个月。19-第19页，共85页。努力提高病历内涵质量 一个含糊的主诉 导出一个明确的诊断 或主诉和诊断风马牛不相及 是不可思议的20-第20页，共85页。努力提高病历内涵质量主诉在格式上应是短句或短语 不必用发现感到之类动词但可使用有助于诊断的形容词、副词，如转移性，红色等 21-第21页，共85页。努力提高病历内涵质量22-第22页，共85页。努力提高病历内涵质量 现病史 指患儿本次疾病的发生、 演变、

6、诊疗等详细情况 新增：与本次疾病虽无紧密关系， 但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录23-第23页，共85页。努力提高病历内涵质量 现病史 体现采集病史 的能力、技巧、功底 是最能反映临床水平 和病历质量的部分之一24-第24页，共85页。努力提高病历内涵质量 现病史是症状诊断的 最重要的依据 是在记叙个案、实例， 也是在体现每位病人的个性 25-第25页，共85页。努力提高病历内涵质量 写好现病史的要点 只有两个字：展开 展开的意思就是 从广度和深度打开，张开 主诉 要展开 最重要的是要展开症状26-第26页，共85页。努力提高病历内涵质量 体征也要展开 如儿外的肿块要记

7、述它的进展过程，尤其病史较长者 由于人类生活的相互贴近， 多以食物与肿块大小相比喻 同类食品比较更显形象27-第27页，共85页。努力提高病历内涵质量 在现病史中用 ？厘米描写大小 是不合适的， 这是体征28-第28页，共85页。努力提高病历内涵质量 个人史 3岁以下要求1、出生史：新生儿病历应将出生史写在现病史开始部分2、喂养史：3、生长发育史：体格、智力发育过程29-第29页，共85页。努力提高病历内涵质量 个人史 3岁以上1、出生史：详细生产史及母孕期健康、用药史2、喂养史：食欲、习惯、偏食3、生长发育史：学习、性格30-第30页，共85页。努力提高病历内涵质量4、预防接种史： 疫苗种类

8、、时间、次数 按常规当地施行接种不妥5、生活史： 居住、生活规律、习惯、环境、宠物31-第31页，共85页。努力提高病历内涵质量 既往史一般不需要对各系统疾病回顾既往病患、常见传染病、过敏 家族史近亲健康、病患接触、类似疾病、家族遗传病32-第32页，共85页。努力提高病历内涵质量33-第33页，共85页。努力提高病历内涵质量34-第34页，共85页。努力提高病历内涵质量35-第35页，共85页。努力提高病历内涵质量36-第36页，共85页。努力提高病历内涵质量37-第37页，共85页。努力提高病历内涵质量38-第38页，共85页。努力提高病历内涵质量39-第39页，共85页。努力提高病历内涵

9、质量 专科查体 应当根据专科需要 记录专科特殊情况40-第40页，共85页。努力提高病历内涵质量专科查体应有针对性 要记录与主诉和诊断 紧紧相扣的体征或重大阴性 体征 如某些小儿食管疾病 病例可能只有阴性体征41-第41页，共85页。努力提高病历内涵质量专科查体是指外科系统 专业查体对体征的描述， 表达专科特点的项目内容42-第42页，共85页。努力提高病历内涵质量 特别明确的专科查体 可以画图表示 用文字描写也要写的 入画一般、有形体感43-第43页，共85页。努力提高病历内涵质量 理学查体查出来的体征， 是体征诊断的最重要的依据 请注意：理学查体是用感官及小器械，主要是用裸手对病人进行直接

10、体检44-第44页，共85页。努力提高病历内涵质量 辅助检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果请注意结果。其他医疗机构所做检查应当写明机构名称及检查号45-第45页，共85页。努力提高病历内涵质量 初步诊断 指经治医师所做出的诊断46-第46页，共85页。努力提高病历内涵质量 再次或多次入院记录 指患儿因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构 ？时书写的记录 住院号问题？47-第47页，共85页。努力提高病历内涵质量48-第48页，共85页。努力提高病历内涵质量 病程记录 指对患儿病情和诊疗过程 所进行的连续性记录 包括：病情变化、辅助检查结果临床意义、上级查房、会诊意见、分析讨论

11、意见、诊疗措施及效果、医嘱更改理由、向患儿近亲告知内容等49-第49页，共85页。努力提高病历内涵质量 首次病程记录 指经治或值班医师第一次记录 要求在入院8小时内完成50-第50页，共85页。努力提高病历内涵质量 病例特点 经分析、归纳、 整理后本病例特征， 包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义的阴性症状和体征等51-第51页，共85页。努力提高病历内涵质量 病例特点 是体现病儿个性、 病情特性的个案、 与他人不同的重点部分 52-第52页，共85页。努力提高病历内涵质量 病例特点和诊断依据是 不同的两个医学基本概念 体现病儿个性和疾病共性、 临床实践和医学理论的统一53-第53页，共85页。努

12、力提高病历内涵质量 诊断依据 疾病诊断的主要根据、 是金标准、共性特征， 是将病例特点、个性 提炼涵盖其中 54-第54页，共85页。努力提高病历内涵质量 诊断依据 现代医学应体现 经验医学与询证医学的结合55-第55页，共85页。努力提高病历内涵质量 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断： 据病例特点提出 初步诊断和诊断依据； 对诊断不明？的 要写出鉴别诊断并进行分析， 并对下一步诊治措施进行分析56-第56页，共85页。努力提高病历内涵质量 首次病程记录之鉴别诊断 省规范： 诊断已经明确者 不需进行鉴别诊断 请把握？此重要规范细节57-第57页，共85页。努力提高病历内涵质量 规范要求拟诊讨论 拟

13、此处是拟定拟订，即草定、初步制订的意思 讨论有相互表明见解或论证某事的意思，此处表示探究58-第58页，共85页。努力提高病历内涵质量 诊疗计划 提出具体!的检查 及治疗措施安排59-第59页，共85页。努力提高病历内涵质量60-第60页，共85页。努力提高病历内涵质量61-第61页，共85页。努力提高病历内涵质量62-第62页，共85页。努力提高病历内涵质量63-第63页，共85页。努力提高病历内涵质量64-第64页，共85页。努力提高病历内涵质量65-第65页，共85页。努力提高病历内涵质量66-第66页，共85页。努力提高病历内涵质量 上级医师查房记录 指查房时上级医师对病情、诊断、鉴别

14、诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录67-第67页，共85页。努力提高病历内涵质量 上级医师查房记录中 当前存在的重大问题是 无实质意义的 套话、空话，甚至是错话 豪无分析可言 68-第68页，共85页。努力提高病历内涵质量 真实完整的记录上级医师查房时利用经验和信息对病情分析、诊治确认及指示意见，这是病历中体现医院、科室医疗水平的精华，是体现法律责任，也是学习思考的最佳方法69-第69页，共85页。努力提高病历内涵质量70-第70页，共85页。努力提高病历内涵质量 术前讨论记录 指因病情较重或手术难度较大， 术前在上级医师主持下， 对拟实施手术方式和 术中可能出现的问题及 应

15、对措施所做的讨论71-第71页，共85页。努力提高病历内涵质量 讨论内容包括术前准备， 手术指征，手术方案， 可能出现的意外及防范措施等 应记录参加讨论者姓名、职务、 具体讨论意见及主持人小结， 讨论日期，记录者签名等72-第72页，共85页。努力提高病历内涵质量 手术记录 指手术一般情况、手术经过、 术中发现及处理等的特殊记录 要求术后24小时内完成 要注意，此记录也是门面 73-第73页，共85页。努力提高病历内涵质量 术后首次病程记录 指参加手术的医师术后 即时完成的记录 内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要 经过、术后处理措施、术后 特别注意观察事项等74-第74页，

16、共85页。努力提高病历内涵质量 出院记录 指经治医师对患者 此次住院期间诊疗情况的总结， 应当在出院后24小时内完成 门面，给病人的资料， 一定要具体、详细75-第75页，共85页。努力提高病历内涵质量 病危重通知书 指因患者病情危、重时，由 经治或值班医师向家属告知 病情，并由患方签名的医疗文书 一式两份，一份交患方保存， 另一份归病历中保存76-第76页，共85页。努力提高病历内涵质量 医嘱 指医师在医疗活动中 下达的医学指令给谁？下达 抢救急危患者需要下达 口头医嘱时，护士应当复诵一遍 抢救结束后，医师应当即刻 据实补记医嘱77-第77页，共85页。努力提高病历内涵质量 我院实行电子病历