规范-沟通-记录4月份ppt课件

1、规范 沟通 记录妇科：高崇斌日常错误医疗行为法律风险分析给病人看病的时间短暂据最新调研披露，医师给患者看病时，让患者陈说的时间平均为19秒钟患者埋怨，在医院什么都长，就是给患者看病的时间短错误医疗行为之一加强沟通构筑医患互信医疗方式当前医疗纠纷发生的主要缘由医患之间缺乏信任见图强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗方式，有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键要素时间患方不懂医，说了也白说手术或者特殊检查需求患方签署知情赞同书的，医师走过场，注方式，没有本质告知患方医疗行为的相关风险患者埋怨，医方为了躲避责任而然患方签字错误医疗行为之二根本法律问题1知情赞同书的法律根据 第33条 知情赞同

2、的含义医师的义务患者的权益根本法律问题2知情赞同书的性质授权实施手术 医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情赞同书三要素告知知情赞同根本法律问题3知情赞同书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不能够发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式根本法律问题4知情赞同书能否具有法律效能第53条：合同中的以下免责条款无效：(1)呵斥对方人身损伤；(2)因故意或者艰苦过失呵斥对方财富损失的。能否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身安康损害免责无

3、效医疗告知缺陷引发的诉讼进犯患者知情赞同权成为新的诉讼方式肾脏移植缺手术赞同书的案例尸体解剖前知情赞同手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例替代医疗方案医疗告知实施1告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊阐明出院、转院病情引见文件用药告知普通、特殊药物治疗的告知药物运用中存在的严重并发症多种药物选择的权益医疗告知实施2告知的范围续普通检查与特殊检查告知通病检查手段的局限性不留意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的公费药医疗告知实施3告知的方式公示、口头、书面口头告知本卷须知缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头

4、告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载替代医疗方案定义医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案，医患沟通范围本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知 替代医疗方案本科替代医疗方案的告知常规签署附带写两句话曾经将该患者在我科的替代医疗方案列举向患者告知，患者表示了解但不赞同选用。该患者在其他科的替代医疗方案曾经经过会诊程序向患者告知他科替代医疗方案的告知约请相关科室会诊，常规签署附带写曾经将该患者在我科的替代医疗方案列举向患者告知，患

5、者表示了解但不赞同选用。手术赞同书本卷须知紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制扩展手术范围，改动手术方式，补签 手术赞同书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处置：代理问题无限制民事行为才干人不得签字或者替代他人签字代理人四个概念家属近亲属监护人代理人法定委托指定监护人监护人近亲属家属监护人监护人知情赞同权规定用词变化阐明签署告知引见解释征得赞同医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细那么执业医师法医疗事故处置条例病历书写根本规范侵权责任法手术赞同书存在问题(1)知情赞同书被盗、被隐匿或者丧失 知情赞同书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误

6、知情赞同书千篇一概，没有针对病人病情进展补充和更新相关内容 知情赞同书保罗万象，囊括几乎一切危及患者生命安康的能够性 随意修正、添加知情赞同书中的内容和工程 手术赞同书存在问题(2)知情赞同书没有患者或其家属签字 知情赞同书运用专业术语或者英文缩写 知情赞同书口气生硬，完全系命令口气 知情赞同书缺漏重要的工程或者内容 知情赞同书字迹潦草，难以识别 新的知情赞同制度体系及缺陷新的知情赞同制度体系医疗告知义务成为医疗效力的根本而常态义务特殊情况书面告知书面赞同患者回归为知情赞同权的主体告知的内容更为详细而明确违反规定构成侵权紧急情况医疗机构自行处置侵权责任法规定存在问题立法过于生硬而缺乏应有的弹性

7、和操作空间，遇有特殊情况，医疗机构无从处置知情赞同的主体患者是知情赞同权的主体知情主体的三个层次患者本人患者近亲属医疗机构担任人首选维护性医疗，未成年、精神病紧急情况病历写了白写，患方不认可没有患方签字的病历，在法庭上作为证据运用时，患方经常不予认可，因此，医师辛辛劳苦写的病历白写了这是一种正常的诉讼景象律师言：凡是敌人反对的，我们就要拥护 凡是敌人拥护的，我们就要反对错误医疗行为之三患方回绝签字的处置由医务人员照实记录，并由2名以上医务人员签字，另外，还可以录音录像，或者找第三方见证医院本人记录没有患方签字的病历内容能否有效第70条：一方当事人提出的以下证据，对方当事人提出异议但没有足够可以

8、反驳的相反证据，法院该当确认其证明力：1书证原件及核对无误的复制件。迁就病人，随意开处方、假条有的医师、护士为了与病人搞好关系，一味迁就病人、方便病人，违规给病人提供方便未经皮试注射青霉素擅自带熟人到病房打针、输液未经诊查给熟人开处方、出诊断、病假条擅自赞同病人外出错误医疗行为之四医师、护士该当依法行医第23条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必需亲身诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与本人执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。第16条护士执业，该当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 风险分析未经皮

9、试注射青霉素出现过敏性休克时，责任如何承当？涉及4个要素：能否实施过敏实验能否及时判别患者为国民性休克能否及时予以救治救治方法、措施能否得当擅自带熟人到病房打针、输液出现问题后，由于举证责任倒置的要求，医方面临无证可举的为难局面风险分析未经诊查给熟人开处方、出诊断、病假条缺乏职业操守和诚信的表现损害公众利益或者他人利益伪证擅自赞同病人外出出现不测后家属来找医院的费事怎样办病历规范书写维权证据的要求不注重病历的规范书写病历写好写坏是医院的事，与我医师、护士个人无关，相反，写病历耗费时间，添加医师护士的而外负担病历书写简单、省事，甚至出现偷懒、违规不写病历的情况错误医疗行为之五提高医院人员对待病历

10、的法律认识 当前，对医务人员书写病历的要求，遭到多方面的影响，特别是最高人民法院有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及等法律、法规重新规制了新的医疗事故处置机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求遭到新情势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写顺该当前情势的需求，是医务人员面临的新课题。病历的功能在扩展，病历具有社会功能刑事或者民事损伤案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定根据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历与医疗鉴定关系解析1鉴定的本质鉴定人运用本人的知识和阅历对既往发惹事件的分析和判别法律现实和客观现实：鉴定是鉴定人对法律现实的分析和判别因此，鉴定结论取决于鉴定人

11、的知识、阅历和程度用于证明法律现实的证据即送鉴资料病历与医疗鉴定关系解析2医疗鉴定的为难医患双方意见分歧，可以赖以进展鉴定的资料有限最终，医患双方的陈说难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是独一的根据。医疗鉴定的现实鉴定人对病历作出分析的结果病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响鉴定资料种类医患双方陈说录音、录相资料其他鉴定、检验资料病历要注重护理人员的病历护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、延续性护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用注重护理病历的证据价值病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医

12、务人员本人做出的，他的病历书写情况将决议鉴定结论对他能否有利。鉴定的本质鉴定专家对病历资料的客观分析病历具有社会效力功能，是法律上的证据病历单纯为医院医教研效力的时代曾经终了，而在处置医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进展内部监视管理的需求，更关键的是病历质量将面对的是来自宽广患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必需求重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来对待，将其作为证据来对待。病历规范书写的根本要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历 按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 病历

13、书写人员的要求 特定文件制造时间的要求 修正方式方法的要求 病历书写中存在的问题1影响病历记录真实性的问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误病历资料不完好的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里病历书写中存在的问题2病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描画不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替他人签名景象在请假的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.究竟。字迹潦草、签名不清楚，无法识别。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。留意点书写过程中出现错字时，该当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方