规范化术后镇痛管理徐建国PPT课件(PPT 45页)

1、21-Jul-221规范化术后镇痛管理南京军区总医院徐建国第1页，共45页。21-Jul-222疼痛治疗新进展注重镇痛效果，同时关注不良反应和生活质量危险因素分层并采取不同的防治方案口服镇痛：适于日间手术和能口服的患者PCA镇痛：静脉，硬膜外，皮下，蛛网膜下腔多模式镇痛和超前镇痛周围神经和局部阻滞第2页，共45页。21-Jul-223术后疼痛调查Overall pain:82% of samplePain after discharge:75% of samplen=250 randomly selected patients who recently had inpatient or out

2、patient proceduresSlightModerateSevereExtremePain intensity:73%68%47%21%52%21%Apfelbaum et al. Anesth Analg 2003;97:534第3页，共45页。21-Jul-224Surgical21%Medical14%Pain38%ADE3%N/V3%Bleeding4%Other17%门手后患者当日返院原因: 疼痛占第一位Mean charges for patients re-admitted due to pain were $1,8694,553 per visit*38% of pat

3、ients re-admitted for pain had undergone orthopaedic procedures*Mean inpatient re-admissions for pain $13,90211,732 per visitADE = adverse drug eventN/V = nausea/vomitingColey et al. J Clin Anesth 2002;14:349第4页，共45页。21-Jul-225术后慢性疼痛长期存在胆囊切除术：术后19个月，26%患者存在手术相关慢性疼痛胸廓切开术：术后33个月，61%患者存在手术相关慢性疼痛疝修补术：术后

4、38个月，14-15%的患者存在手术相关慢性疼痛乳房切除术：术后3-5年，19-51%的患者存在手术相关慢性疼痛截肢术：术后26年，78%存在, 术后55年，66%的患者存在手术部位慢性疼痛Anesthesiology . 2000;93:1123 -33 第5页，共45页。21-Jul-226术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化已证实，异氟烷0.2%0.3%MAC，雷米芬太尼麻醉后，使用纳洛酮拮抗阿片药物后可能出现疼痛高敏，又称夸张性疼痛。术后疼痛高敏与NMDA受体高表达，一氧化氮和一氧化氮合酶以及中枢炎性反应相关。第6页，共45页。21-Jul-227术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏

5、化动物实验和人体研究表明，组织损伤后中枢神经内COX2诱导表达增加，可能细胞因子中介了这一反应。周围炎性反应时白介素1，TNF,IL6等表达明显增加，已肯定IL6是外周中枢炎性反应的信使，而有研究表明TNF和白介素1在血和脑脊液中增加不明显。第7页，共45页。21-Jul-228术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化COX2抑制药可减低IL6和IL1诱导的脑脊液PGE2增高达86%，而COX1抑制药作用为28%COXIBS的脑脊液穿透能力不一，不与血浆蛋白结合的COXIBS是决定脑脊液中药物浓度的主要因素。Valdecoxib15min到达脑脊液，50min达峰浓度，维持614ngml数小时。

6、（40mg单次静推，而50%抑制浓度IC50为1.57ngml）第8页，共45页。21-Jul-229术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化动物实验表明，福尔马林诱导的痛敏可被预先使用西乐葆制止，而事后用药无效，但蛛网膜下腔注射在痛敏产生前后均有抑制作用。非选择COX抑制药仅在高剂量蛛网膜下腔注射时有预防作用。故COX2在中枢和外周敏化起重要作用，一旦中枢敏化形成，局部注射COX2抑制药作用不佳，而蛛网膜下腔注药仍有一定作用。第9页，共45页。21-Jul-2210术后疼痛高敏和外周炎性反应导致中枢敏化在体外T细胞COX2诱导基因表达需1h，诱导蛋白表达改变需6h。腰池脑脊液Western b

7、lots 蛋白表达显示脊髓背根COX2蛋白表达增加，而COX1表达不增加。第10页，共45页。21-Jul-2211疼痛治疗不充分的原因疼痛处理知识不足疼痛评估不当怕“滥用”怕药物副作用怕触犯政府政策第11页，共45页。21-Jul-2212急性疼痛管理APSs：Acute Pain Service是一种对手术病人，产妇或其它急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或机构。美国健康管理政策和研究署：APS作用包括治疗术后痛，创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高病人的舒适度和满意度降低术后并发症第12页，共45页。21-Jul-2213急性疼痛管理组组成：以麻醉医师为基础（美国）；麻

8、醉医师指导下的护士负责（瑞典） ；以专业护士为基础（英国，占39%）。运作方法：麻醉医师术毕通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱。 PICU护士准备药物，设备，登记和标准化疼痛技术。 病房护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。 APS定期巡视，评估效果的副作用，处理相关问题。第13页，共45页。21-Jul-2214 疼痛病人的监护镇静水平评分SPO2 %恶心、呕吐瘙痒、便秘、排尿障碍、出汗感觉和运动障碍呼吸抑制和其它副作用定期评估，强度判定疼痛强度评分（休息和运动时）第14页，共45页。21-Jul-2215疼痛评估疼痛是损伤或潜在损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。Pain is an

9、 unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage。第15页，共45页。21-Jul-2216疼痛评估视觉模拟评分 (VAS)疼痛强度简易描述量表（VRS)疼痛数字强度量表(NRS)no painworst imagenable pain no mild moderate severe unbearable47第16页，共45页。21-Jul-2217面部表情评分1 2 3 4 535岁

10、小儿疼痛强度评估第17页，共45页。21-Jul-2218婴儿疼痛强度评估Objective Pain Scale 0-10 (mod., Hannallah, Broadman et al.1987) Observation Criteria Points心率 小于术前10%0 术前值的10 - 20 % 1术前值的20 % 2 哭无 0哭，但对抚摸(TLC)有反应 1哭且对抚摸无反应2 活动无0不能休息1骚动2激动程度睡眠或镇静0轻度1躁动2语言表达或身体语言患者入睡或诉无痛0 轻度痛 (不能定位)1 中度痛 (可语言或指示定位) 2 第18页，共45页。21-Jul-2219急性疼痛不能

11、缓解的后果心肌缺血交感神经兴奋性增加心肌氧耗增加胃肠道作用叹气样呼吸增加分解代谢损伤焦虑和恐惧外周或中枢敏化胃肠停滞肺不张低氧血症高碳酸血症伤口愈合不良肌肉组织降解睡眠欠佳或无助感可用药恢复延缓肺炎虚弱或重建不良精神疾病慢性疼痛急性疼痛GI = gastrointestinal第19页，共45页。21-Jul-2220治疗引起的副作用评估便秘瘙痒恶心呕吐排尿困难出汗呼吸抑制镇静第20页，共45页。21-Jul-2221通过睁眼评估镇静等级0 = 清醒1 = 呼之睁眼2 = 摇之可睁眼3 = 不能被唤醒 急诊0:无警觉1:轻度 易唤醒2:中度 不易唤醒3:重度 无反应 通知麻醉医生镇静评分第21

12、页，共45页。21-Jul-2222呼吸抑制的指标 氧饱和度指标:呼吸率 8/minSPO2 90% (鼻导管给氧)SPO2% 30 %恶心、呕吐、呼吸抑制、褥疮 PCEA 不充足或导管移位 Installation of a Epidural Cathether sometimes may delay surgery.第25页，共45页。21-Jul-2226PCEA：限制和不足可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害第26页，共45页。21-Jul-2227PCEA的优点更完善的止痛，不影响神智和病情观察，也可做到不影响运

13、动和感觉功能。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全制止过高的应激反应。T3-T5硬膜外手术后镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。下肢硬膜外手术镇痛，下肢深静脉血栓的发生率较低。第27页，共45页。21-Jul-2228PCEA的配方鉴于任何局部麻醉药椎管内长期、高浓度使用都可能有脊神经毒性，主张使用低浓度局麻药与阿片药合剂，既能达到止痛的相加和协同作用，又能减低两药的用量，避免副作用。舒芬太尼0.30.6ugml与0.06250.125%罗哌卡因合剂能达到良好的止痛而不影响运动功能，更高浓度的舒芬太尼将导致剂量依赖的瘙痒，更高浓度的罗哌卡因将导致运动麻痹。第28页，共45页。

14、21-Jul-2229PCEA配方芬太尼15ugml与0.1%0.15%罗哌卡因合剂也是术后硬膜外镇痛的常用配方。芬太尼23ugml与0.125%罗哌卡因合剂在80%90%患者取得良好镇痛，但在少数患者不能达到良好镇痛，如增加罗哌卡因浓度至0.15%，虽能改善疼痛，但却导致运动麻痹。单纯使用局部麻醉药如0.2%罗哌卡因或布比卡因，或0.5%-1.0%利多卡因也用于短时间手术后镇痛。单纯使用23mg吗啡硬膜外镇痛起效慢，镇痛虽无平面，但药物随脑脊液向脑室方向移动可能带来延迟性呼吸抑制，加之作用时间长（12h以上），调整剂量不易，已不采用。第29页，共45页。21-Jul-2230PCEA配方常用

15、的局麻药为：罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。较少用的局麻药为：利多卡因、氯普鲁卡因。常用的阿片药为：吗啡、舒芬太尼、芬太尼。较少用的药还包括：可乐定、丁丙诺啡、氟哌利多、新斯的明。第30页，共45页。21-Jul-2231PCIAPCA是中到重度术后疼痛最好的止痛方法，该法简单易行，病人满意度高，疗效与副作用比值大。PCA需设置负荷剂量（术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期），持续剂量（保证术后稳定血药浓度和持续镇痛效果），冲击剂量（需能快速制止暴发痛），锁定时间（保证一次药物达到最大作用后再给予第二次剂量）第31页，共45页。21-Jul-2232PCIA

16、在急性疼痛，强阿片药的镇痛剂量有相关性：度冷丁100mg曲马多100mg吗啡10mg阿芬太尼1mg芬太尼0.1mg舒芬太尼0.01mg。第32页，共45页。21-Jul-2233PCIA负荷量：吗啡13mg或等效剂量其它阿片药间隔时间：吗啡1520min，其它阿片类药510min，曲马多56min。冲击剂量：约相当于日剂量110112。背景剂量：曲马多400mg24h，吗啡2530mg24h，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用或仅用低剂量。第33页，共45页。21-Jul-2234多模式镇痛迄今为止，尚无一种镇痛药对所有类型疼痛均可止痛而无副作用。疼痛机制复杂，无一种药物对所有机制均有

17、抑制作用。联合使用作用机制不同的止痛药物，可能达到镇痛作用相加或协同，副作用降低，疼痛机制和产生复杂影响被更大程度的阻滞。第34页，共45页。21-Jul-2235多模式镇痛对乙酰氨基酚和NSAIDs与阿片类合用有节吗啡和降低副作用的效应。对乙酰氨基酚与NSAIDs合用有镇痛相加或协同作用。氯胺酮与吗啡或非阿片类止痛药合用有制止疼痛高敏和痛觉异常作用。第35页，共45页。21-Jul-2236多模式镇痛常用药物包括：对乙酰氨基酚，NSAIDs，曲马多，阿片类药。常用的辅助药包括：氯胺酮，抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林），抗心律失常药（利多卡因），镇静药和催眠药等。不能同时使用两种以上NSAIDs

18、，不主张同时使用两种作用受体相同、作用时间相仿的阿片类药。第36页，共45页。21-Jul-2237超前镇痛对伤害感受神经纤维的损伤可导致神经改变并持续到创伤愈合或损伤消除之后。换而言之创伤和疼痛高敏是因为周围和中枢神经重塑所致。预先给予止痛药或区域神经阻滞可预防其发生。第37页，共45页。21-Jul-2238超前镇痛Tverskoy et al：皮肤切开前局麻药浸润降低了腹壁疝手术后痛，术后止痛药需求量少于脊麻和全麻后止痛药量。（1992）Katz et al：开胸前硬膜外芬太尼比开胸后给，术后硬膜外止痛药量明显减少。第38页，共45页。21-Jul-2239口服镇痛在日间手术，在术后胃肠道功能良好的患者使用日益增多。常用药物为：对乙酰氨基酚，NSAIDs，弱阿片（可待因，双氢可待因），强阿片（羟考酮制剂：奥施康定，泰勒宁；氢吗啡