温病学总论PPT课件

1、温病学总论PPT课件第一章 绪 论 一、温病学的研究对象和任务 （一）温病学的定义 温病学是研究温病发生、发展规律及其诊治和预防理论与方法的一门学科。 研究对象：温病 外感热病 常见病、多发病研究内容：温病发生原因，发病机制，病理变化，传变规律，预后转归；预防、诊断、治疗2（二）温病学的学科性质中医外感热病学的一种学说 温病是外感热病中具有温热性质的一类疾病临床学科 讨论各种温病的病变规律及证治中医的基础理论学科 卫气营血辨证和三焦辨证体系是中医各科的基础之一中医原著课程 温热论温病条辨等被称为中医经典之一3（三）温病学的地位和价值临床常见病、多发病 发病急骤，发展迅速、变化较多、病情较重 在

2、临床疾病中占有重要地位 有着很高的理论价值和使用价值 是外感热病学的重要组成部分，也是中医学的重要分支，在脉因证治、理法方药方面自成完整独特的理论和证治体系，长期以来一直有效的指导着临床实践 4（四）温病学的学科范围中医学专业主干课程、必修课范围： 四时温病：风温、春温、暑温、湿温、秋燥 伏暑等 儿科：麻疹、风疹、奶疹、天花、水痘、白喉、 百日咳、痄腮 五官：喉娥 内科：疟疾、疫毒痢、急黄、热痹绝大多数感染性疾病和发热性内科疾病 5二、温病学的发展概况 （一）战国唐代（公元前475959）萌芽阶段黄帝内经难经伤寒杂病论 中医学形成初步理论体系，有很多方面涉及温病论述6黄帝内经病名“初之氣，地氣

3、遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作 ”病因 “初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作 ”，“其病溫厲大行，遠近鹹若” 病机 “冬傷於寒，春必病溫” 7治疗“熱者寒之”、“溫者清之 ”，药用辛凉，咸寒、苦甘、苦燥、淡泄预后及预防“溫病虛甚死 ” ；“正氣存內，邪不可幹”，“避其毒氣 ”证候“有病溫者，汗出輒複熱，而脈燥疾，不為汗衰，狂言不能食 ”8难经难经五十八难：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”伤寒有五广义伤寒：外感热病有伤寒狭义伤寒：感受寒邪有温病狭义温病：一种温病9伤寒杂病论张仲景10桂林古本傷寒雜病論卷四，溫病脈證並治第六 溫病有三：曰春溫、曰秋溫

4、、曰冬溫。此皆發於伏氣，夏則病暑，而不病溫。冬傷於寒，其氣伏于少陰，至春發為溫病，名曰春溫。夏傷於濕，其氣伏于太陰，至秋燥乃大行，發為溫病，名曰秋溫。氣不當至而至，初冬乃大寒，燥以內收，其氣伏于厥陰，冬至後，天應寒而反溫，發為溫病，名曰冬溫。春秋病溫，此其常；冬時病溫，此其變。冬時應寒而反大溫，此非其時而蓄其氣，及時不病，至春乃發，名曰大溫。此由冬不藏精，氣失其正，春時陽氣外發，二氣相搏為病則重，醫又不曉病源為治，乃誤屍氣流傳，遂以成疫。治疗（略）11太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名曰風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便

5、不利，直視失溲，若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。 病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈。金匱要略水氣病脈證並治：“經為血，血不利則為水，名曰血分。實則失氣，虛則遺溺，名曰氣分”12伤寒论提到了温病这一名称，但与现在温病涵义不同，为伤寒误汗后的坏证。伤寒论的六经辨证学说对后世创立的卫气营血辨证和三焦辨证有很大的启发伤寒论中未提出温病的具体治法方药，但许多治法方剂，如清热（白虎汤）、攻下（承气汤）、养阴（竹叶石膏汤）等法为后世温病的治则治法发展奠定了坚实基础。13其他病因 葛洪肘后备

6、急方“岁中有厉气，兼夹鬼毒相注，名曰温病” 巢元方诸病源候论“人感乖戾之气而生病” 王叔和伤寒例首创时行之气为病说，“此非时之气，是以一岁之中，长幼之病，每相似者，此时行之气也”。14治疗 肘后备急方温毒发斑专方-黑膏方 千金要方外台秘要-葳蕤汤、大青汤、犀角地黄汤等预防 千金要方外台秘要-太乙流金散烧烟15小结成绩 温病的资料积累时期。医家对温病的因证脉治有了初步的认识，但内容简单不足 伤寒是一切外感热病的总称，温病在概念上仍隶属于伤寒，只是伤寒范围内的一个类型，未形成自身独立的辨证论治体系，理论比较朴素。 素问“今夫熱病者，皆傷寒之類也”战国-晋唐时期是温病学发展的萌芽阶段16（二）宋元代

7、（公元9601368年）成长阶段韩祗和伤寒微旨论庞安时伤寒总病论郭雍伤寒补亡论朱肱类证活人书刘完素王安道医经溯洄集17伤寒论对温病学发展的推动作用六经辨证学说对后世创立的卫气营血辨证和三焦辨证有很大的启发伤寒论中许多治法方剂，如清热（白虎汤）、攻下（承气汤）、养阴（竹叶石膏汤）等法等法为后世温病的治则治法发展奠定了坚实基础伤寒论对温病学发展的阻碍作用由于其在中医学中的地位，医家对其十分宗崇，无法进行理论突破。临床诊疗严格遵守伤寒论法、方。18韩祗和伤寒微旨论批评墨守仲景方“竟不能更張毫釐”的做法，甚至提出热病应“另立方藥而不從仲景方”庞安时伤寒总病论里以桂枝汤为例，因时、因地、因人加减，为活用

8、经方提供示范。朱肱类证活人书：“桂枝湯自西北二方居人，四時行之，無不應驗。不在加減也”。19郭雍伤寒补亡论中说：“冬傷於寒，至春發病者，謂之溫病；冬不傷寒而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。”可见郭氏认为发于春季的温病，既有冬季寒伏而后发者，亦有感受春季时令之邪而发者。后世认为温病有伏邪、新感两类，实即导源于此。20刘完素，字守真，别号宗真子，居于金代的河间（河北河间市），故又名刘河间。号河间居士，又号通元处士。生于公元1120年（金天辅四年），卒于公元1200年（金承安五年）左右，享年80岁。金元时期，随着医学界学术争鸣的兴起，温病学在理法方药上有了重大突破，贡献最大的当属金元四大家之一的刘完

9、素。21刘完素河间六书（素问玄机原病式、宣明论方、素问病机气宜保命集） 创新论“六氣皆從火化”“六經傳變皆是熱證” 立新法即言伤寒为热病，就只能按热治，不能作寒医，并力主用寒凉药治温病，以辛凉、清下为治温要法订新方自创凉隔散、双解散、天水散等清泄里热，辛凉解表的两解法方 为寒凉派的代表，温病的开山之人“伤寒宗仲景，热病崇(主)河间” 22王安道医经溯洄集“傷寒即發於天令寒涼之時，而寒邪在表，閉其腠理”；“溫病、熱病後發於天令暄熱之時無寒在表”。因此强调“溫病不得混稱傷寒”。 真正把狭义伤寒和温病分开，并从病因学角度把温病与伤寒予以区别。认为伤寒与温病的发病机理迥然不同，温病属里热外发，即使有表

10、证亦多为里热郁表所致。 吴瑭称其“始能脫卻傷寒，辯證溫病”23“溫病、熱病後發於天令暄熱之時，怫熱自內而達于外，鬱其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之” 温病、热病都是“怫热自内而达于外”，可见是郁阳为热。 温病治疗当以清泄里热为法24小结成绩 在各方面比唐以前有了重大发展，从概念、成因、证候、治疗原则、制方用药等方面，与伤寒有了明显区别，为温病学形成自身独立体系打下了基础。不足 虽从伤寒体系中逐渐摆脱出来，但仍未形成自身独立的辨证论治体系。 宋金元时期是温病学发展的成长阶段25（三）明、清代，形成阶段 明代吴有性清代温病四大家 叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄清代喻昌等26吴有性，

11、字又可，约生活于16世纪80年代至17世纪60年代，江苏吴县人，明末清初著名医学家，为温病学派重要代表人物之一。 27吴又可 编著我国第一部温病学专著温疫论 成为温疫学派的代表性人物 病因创立“疠气”病因学说。自然界里一种特异的致病物质疠气（杂气、戾气） “溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”侵入途径认为戾气感人，从口鼻而入，与伤寒之邪由表入里者不同：“此氣之來，無老少強弱，觸之者即病，邪自口鼻而入 ”28病变部位认为其内不在脏腑，外不在体表经络，即半表半里，膜原是也，伏于膜原之邪或外出于表，或入于里，有九传之说 病邪性质具有强烈传染性，种属、脏腑选择性 “是氣也，其來無

12、時，其著無方，眾人觸之者，各隨其氣而為諸病焉。” “某氣專入某臟腑經絡，專發為某病，故眾人之病相同，非關臟腑經絡或為之證也。 “牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也”29感染戾气后是否发病或流行还关系到戾气的强弱和人体的正气。 “本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之” 治疗以驱邪为第一要义（务） 推崇攻下法的运用 创立疏利透达之法 试图寻找治疗专病专药 预防提出了隔离预防的观点 30叶桂，字天士，清代康熙五年(公元1666年),卒于乾隆十年(公元1745年)，号香岩，别号南阳先生，江苏吴县人，清代杰出医学家。叶天士生于医学世家，祖父叶时、父

13、叶朝采都是精通医术，尤以儿科闻名。叶桂12岁开始从父学医，14岁父死，拜其父门人朱某为师，专学医术。叶天士聪慧过人，悟超象外，一点即通；尤其虚心好学，凡听到某位医生有专长，就拜其为师，十年之内换了十七个老师，且能融会贯通，故医术突飞猛进，名声大震。31叶天士 编著我国第一部温病学专著温热论，成为温病学理论的奠基之作 众多清代温病学家的杰出代表，成为温病学的代表性人物之一，被誉为 “温 热大师”阐述了温病发生发展规律，“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”病因:温邪 途径:上受病位:犯肺 传变:逆传32创立了卫气营血辨证纲领，作为温病诊治的依据“衛之後，方言氣，營之後，方言血” 丰富了诊断学内容辨舌、

14、验齿，辨斑疹、白陪提出了温病治疗大法，“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”留下了丰富的诊疗经验临证指南医案 33薛雪，（1681-1770）字生白，号一瓢，苏州南园人，气宇洒落，风度俊雅，为清代康熙乾隆年间颇有声望的大方家，秉性孤傲，工八法，诗画俱佳，因母多病，而究心岐黄之学，博览群书遂精于医术。著有医经原旨、湿热病篇等，晚年尚著有扫叶庄医案四卷，今已刊入珍本医书集成34薛生白湿热病篇对湿热病的病因，证候，病机及诊治法则进行了专门研究，有独到见解湿热证提纲：“濕熱證，始惡寒，後但熱不寒，汗出胸痞，舌白或黃，口渴不引飲”湿热证病理：“濕熱病邪自口入，直

15、趨中道，病屬陽明，太陰經者居多” 湿邪在表者当芳化宣透，对于湿邪入里者，应三焦分治 35吴瑭，字配珩（heng），号鞠通，江苏淮阴人，生于公元1758年，卒于1836年。其于医学，不仅注重钻研内经伤寒论等经典著作，博采历代医家之长，而且勤于实践，勇于创新，故医名大震，成就卓著。尤其对温病研究深刻，创温病三焦辨证理论体系，被后世誉为清代温病四大家之一。其生平主要著作有温病条辨医医病书和吴鞠通医案。 36吴鞠通 温病条辨集温病学之大成，溶各家学说于一炉，使温病学的完整体系得以流传下来 创立三焦辨证体系，他在温病条辨中以三焦定位分期为经，以卫气营血测机辨证为纬，以轻、平、重分治三焦 重视病名规范，病

16、证结合论治 总结出了许多疗效可靠的治温方剂 37王士雄，字孟英（18081867）清代著名医家,又号梦隐,别号半痴山人,浙江海宁人,迁居钱塘（今杭州）。曾祖王学权,精于医,曾撰医学随笔;祖父及父皆业医。孟英自幼失怙,历经贫困,14岁即立志习医,深得舅父俞桂庭之助,并为其书斋题名“潜斋”。 20岁时至婺州（今金华）佐理盐业为生,得暇钻研医籍。后游于江浙,以医为业。其时战乱,疫疠流行,亲人死于霍乱,遂专心温热病。经多年实践,对温热有独到见识。38王孟英温热经纬“以軒歧仲景之文為經，葉薛諸家之辨為緯”，并参和自己的实践认识编著成书对温病的理论和证治作了较全面的整理。39喻嘉言医门法律尚论篇提出三焦定

17、位、分治之法，并对燥邪病机、治疗作了深入论述，创立清燥救肺汤。戴天章广温疫论杨栗山伤寒温疫条辨俞霖疫疹一得雷少逸时病论俞根初通俗伤寒论柳宝诒温热逢源40小结成绩概念提出温病概念新内涵病因六淫之邪化火、温邪、厉气等辨证创立卫气营血、三焦为核心的辨证体系诊断独特诊法治疗解表、清热、泻火、祛湿、开窍、息风、养阴等法 明清各位医家系统而全面地论述了温病的病因病机、辨证理论、特色诊法及治法方药，使温病学从多个方面从伤寒论中独立出来，形成了独特的理论体系而成为一门新的学科。明清时期是温病学发展的形成阶段41寒温争鸣伤寒学派：代表人物陆九芝伤寒是一切外感热病的总称，温病包含其中，伤寒论总括一切，温病不应另立

18、门派。温病学派：代表人物叶天士、吴鞠通伤寒论详于寒而略于温，其病因病机不同，应严格区分。42（四）中华人民共和国成立前后新中国成立前1912-1949 何廉臣、张锡纯、吴锡璜、丁甘仁新中国成立后1949-43张锡纯（18601933），字寿甫。少时读书之暇随父习医。1893年第二次参加秋试落弟后开始接触西医及其它西学。受时代思潮的影响，张氏萌发了衷中参西的思想，遂潜心于医学。完成医学衷中参西录1928年春，张氏携眷至天津，援徒并开业行医。组织中西汇通医社，传播学术。张锡纯主张衷中参西，汇通中西医学。张锡纯与张山雷、张生甫“三张”，为医界公认的名医。 44吴锡璜（1872-1950年）。字瑞甫，

19、号黼堂。光绪年间（1895-1908年）举人，后弃官就医。创办“厦门国医学校”，学员遍海内外。日寇占领期间，拒为日寇服务，遂移居新加坡。生平著作甚多，有中西温热串解、中西脉学讲义、删补中风论、评注陈无择三因方、校正圣济总录等多种行于世。 45丁甘仁(18651926)，名泽周。通晓内科及外、咽喉科。1915年始，与夏应堂、谢利恒等创办上海中医专门学校及女子中医专门学校，又兴办沪南、沪北广益中医院，为广大劳动人民服务，又为学生实习奠定基地，从此各省求学者闻风而来，年有增加，因之门墙桃李，遍及全国。著作有丁甘仁医案、喉痧证治概要等。子孙辈皆传其业。46张骧云对于新感和伏邪的见解，认为新感虽有寒温之

20、分，但外邪的侵犯总是由表入里；伏气因新感而引动，由里出表，因此主张新感务求“表透”，勿使内入，伏气务求“透表”，促其外达。 蒲辅周先生在结合自己一生治疗热病的经验后指出：“温病随季节而命名，病之来路有二：呼吸与皮毛；去路有三；汗、吐、利。”“人体有强弱，感受有轻重，伏邪有深浅”；“温疫实与四时温病不同，是杂气为病”等精辟论述，丰富和充实了温病病因学的内容 47国民党时期的废止中医案1929年2月，国民政府召开第一届中央卫生委员会议，通过了西医余云岫等提出的“废止旧医(中医)以扫除医药卫生之障碍案”，另拟“请明令废止旧医学校案”呈教育部，并规定了6项消灭中医的具体办法：1、施行旧医登记，给予执照

21、方能营业，登记限期为一年。2、限五年为期训练旧医，训练终结后，给以证书。无此项证书者停止营业。3、自1929年为止，旧医满50岁以上、在国内营业20年以上者，得免受补充教育，给特种营业执照，但不准诊治法定传染病及发给死亡诊断书等。此项特种营业执照有效期为15年，期满即不能使用。4、禁止登报介绍旧医。 5、检查新闻杂志，禁止非科学医学宣传。6、禁止成立旧医学校。48中华人民共和国成立以来1954石家庄“乙脑” 治疗1958年10月11日，毛泽东在卫生部关于学习班结业的报告批示中指出，培养中西医结合的高级医生是一件大事，不可等闲视之中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。49温病学的理

22、论和经验被广泛运用于临床，并取得了显著疗效对温病学的基础理论作了进一步的深入探讨，其理论逐渐趋向规范 结合现代实验研究，不断取得成果 温病治法和方剂研究取得了较多成果 继承发掘工作50三、温病学的主要内容和学习方法 主要内容 总论温病理论。基础理论、基本知识和基本技能。主要介绍温病学和温病的概念、病因与发病、温病辨证、常用诊法、防治方法 各论温病证治。常见温病具体证治，病因病机、诊断和鉴别诊断、辨证论治、对症处理、预防与调摄 附篇参考原著。叶天士温热论、薛生白湿热病篇 51学习方法 正确对待和处理继承与发展、中医与西医、理论与实践的关系 学好温病学的基础理论知识，也要重视临床实践系统掌握温病学

23、的基础理论、基本知识和基本技能，做到概念明确，理论熟悉，熟练掌握常见诊法和治法的技能注意教材内容之间的联系和比较 52复习思考题内经中对温病有何论述？刘河间、王安道对温病学的主要贡献表现在哪些方面？试述吴又可对温病学的主要贡献。试述叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英对温病学的主要贡献。 53第二章 温病的特点、范围和分类 一、温病的概念温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病 主因外感温邪主症发热；证候特点热象偏重；病机特点易化燥伤阴 多种外感热病的总称 54二、温病的特点 （一）有特异的致病因素温邪叶天士温热论：“温邪上受，首先犯肺” 温邪的特异性主要表现

24、在从外感受（非内伤） 温热性质（非伤寒）温邪是一种具有特异性的致病因素，不应把它看作单纯的自然界的气候变化 55（二）传染性、流行性、季节性、地域性1有传染性 大多数温病可以通过各种途径在人群中传播，具有一定的传染性 素问刺法论：“五疫之至，皆相染易”、“易者，移也” 吴又可温疫论：“疫气盛行，所患者重，最能传染”，“邪之所着，有天受，有传染” 传染性不是温病最基本的特征 562有流行性在一定条件下可以造成人群中的连续传播，引起在同一时期内同一疾病在一定范围内的蔓延 王叔和伤寒例：“是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。” 庞安常伤寒总病论：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一

25、乡，次则偏着一家” 流行性有大小之别。与病邪本身的性质、自然和社会因素有关 573有季节性 某个季节容易发生某种温病四时的气候变化不同季节人体的反应状态“四时温病”温病具有季节性-温邪具有季节性584有地域性 某种温病在某一地域较为多见，而在其它地域则少见或不见 叶天士温热论：“吾吴湿邪害人最广” 地理环境不同，气候条件各异，不同地域居住的人们在生活习惯、卫生条件方面的差别，影响了温邪的形成和传播 59（三）病理演变有一定的规律性1传变特点：有一定的发展趋向和过程 由表及里、由浅入深、由轻到重、由实致虚 2病理变化：有一定的病理演变规律 当温邪作用于人体后，主要表现为人体卫气营血及三焦所属脏腑

26、的功能失调和实质损害 在温病前期阶段多以机体功能失调为主病情严重或发展至后期，侵犯营血、下焦，则有明显的实质损害，尤其可引起阴液耗伤，甚则导致阴竭阳脱 60（四）临床表现有其特殊性1发病、传变：“急”、“猛”、“快”、“多” 2发热为主症，热象偏重 3易化燥伤阴，吴鞠通：“温热，阳邪也，阳盛伤人之阴也” 4易内陷生变病邪较盛，正气不敌，病邪可以内陷而发生各种变证、危证 邪入营血热盛动血 邪陷厥阴动风痉厥或闭窍神昏谵语邪陷正脱气阴外脱、阳气外脱或内闭外脱 61三、温病的范围和分类 （一）温病的范围 温病的范围逐步扩大，包括的病种越来越广泛 教材中所讨论的温病是以四时温病为主 温病的命名主要是根据

27、其发病季节、四时主气或病候特点而确立的根据发病季节命名春温、冬温按四时主气命名风温、暑温、湿温，秋燥 以其临床特点命名大头瘟、烂喉痧、伏暑 62春夏长夏秋冬冬春主气风暑湿燥寒寒、风病名风温春温暑温暑湿湿温秋燥伏暑冬温大头瘟烂喉痧病邪风热伏寒、温热暑热暑湿湿热燥热暑湿风热风热时毒温热时毒63（二）温病的分类1按病证性质是否兼湿分类温热类风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等 湿热类暑湿、湿温、伏暑病名风温春温暑温暑湿湿温秋燥伏暑冬温大头瘟烂喉痧病邪风热伏寒、温热暑热暑湿湿热燥热暑湿风热风热时毒温热时毒64温热性温病 湿热性温病病邪性质 温热性质湿热性质初起病位 多为肺卫，或气分、营分 多为脾胃

28、或肌肤 起病特点 较急，热象较著较缓，热象不显 传 变 较快 较慢，但化燥化火后传变较快 病 程 较短 缠绵难愈，病程长 转 归 易伤阴津 易伤阳气，化燥后也伤阴液 病 种 风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧 暑湿、湿温、伏暑 652按发病初起是否见里热证分类 新感类初起病发于表，以表热证为主的一类温病；临床见证与当时的主气致病特点相一致如风温、秋燥、冬温 伏邪类初起病发于里，以里热证为主的一类温病，如春温、伏暑等66三、温病与伤寒 （一）二者在概念上的关系 1伤寒有广义和狭义之分 广义伤寒包括的范围极广，可以作为一切外感热病的总称。即凡由外邪引起的急性热病概可称为伤寒素问热论：“今夫熱病

29、者，皆傷寒之類也” 难经五十八难：“傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病 ”广义伤寒一切外感热病67狭义伤寒指由寒邪所引起的外感热病温病隶属于广义伤寒温病与狭义伤寒是并列关系，两者是两类性质不同的疾病 广义伤寒 狭义 温 伤寒 病（二）温病与狭义伤寒的区别68风温 伤寒 病 因风热病邪风寒病邪病机特点 邪犯肺卫，继则致肺胃热盛，终易伤阴 病初为寒束于表，继则表寒化热传里，终易伤阳 初起证候 表热证：发热重，恶寒轻，口渴，咳嗽痰粘，咽喉疼痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮数 表寒证：恶寒重，发热轻，头痛身疼，无汗，咳嗽痰稀，舌质正常苔薄白，脉浮紧 初起治法 辛凉解表 辛温解表 69四、温病与

30、温疫(一）温疫的含义 1疫的概念 是指一种有强烈传染性并能引起较大范围流行的一类疾病 说文：“疫，民皆病也”。温疫论：“疫氣盛行，所患者重，最能傳染”2温疫的概念 是指温热性质的一类疫病，也就是指温病中具有强烈传染性并引起流行的一类疾病辞源：“瘟，疫病。人或牲畜家禽所生的急性传染病。”70（二）温疫与温病概念的联系与区别 温疫实质上是温病中的一类疾病，因其具有强烈的传染性和流行性，故称之为温疫 有别于一般的温病。但从温热性质的外感急性热病这一点来说并没有实质的区别喻嘉言：“湿温一证，即藏疫疠在内，一人受之则为湿温，一方受之则为疫疠” 71 温病 温疫 瘟疫72五、温病与温毒 （一）温毒的概念含

31、义：一是代表了一类疾病，即属病名概念；二是代表了一种致病因素，即属病因概念 温毒：由温热毒邪引起的具有独特表现的一类急性热病，（局部红肿热痛，甚则溃烂，或肌肤有显著的斑疹）大头瘟、烂喉痧、痄腮等（二）温病与温毒概念的联系与区别 温毒实际也属于温病的范畴，是温病中具有肿毒表现的一类特殊病种73复习思考题试述温病的概念。温病的主要特点是什么？简述伤寒与温病的关系。温病与温疫有何区别？74第三章 温病的病因和发病 一、温病的病因 （一）概述 1概念 致病原因温邪。外界致病之邪中具有温热性质的一类病邪 风热、暑热、暑湿、湿热、燥热（ “六淫”兼并、同化）温热之邪（“伏寒化温”）疠气温毒2特点从外感受;

32、性质属热；致病迅速；病位有别 753温病病因学说的主要特点 （l）以“辨证求因”为立论基础和认识方法 建立温病病因学说主要是以临床证候为依据 钱天来：“受本难知，发则可辨，因发知受” “辨证求因”既是建立病因理论的基础，又是临床认识病因的方法 与现代病原生物学以实验观察为立论基础和认识方法截然有别 76（2）从“天人相应”观念出发，联系四时气候变化来推求病因 中医学的“天人相应”观念对温病病因学说有着深刻影响 内外环境的动态平衡一旦遭到破坏，或是外界的影响超过了机体的适应能力，或是机体适应外界影响的能力下降，均可导致疾病的发生 前人在阐述其病因时，联系自然界一年四季的不同气候变化来加以论证，从

33、而形成了“四时六气”的病因理论77灵枢百病始生：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。” 陈平伯：“外感不外六淫，民病当分四气”对于外感六淫不能把它仅看成是一种物理性的气象致病因素，而应包括了致病的微生物在内4. 温病病因学说的临床意义 揭示发病特点区分证候类型 指导立法制方 78（二）“六淫”温邪的致病特点 1风热病邪 风邪从热而化或与热相合，既有风邪的特点，又有温热的性质风热病邪冬春风温阳气升发，气候温暖多风叶天士：“春月受风，其气已温” ；吴鞠通：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也” 气候反常，应寒反暖 吴坤安：“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风温之邪” 79先犯上焦

34、肺卫 风性清轻上受-风热病邪侵袭人体多先侵犯上焦肺系和肌表 病位肺卫（风性轻扬，升散、疏泄）病机肺卫失宣证候发热、微恶风寒、头痛、少汗，咳嗽、口微渴、苔薄白、舌边尖红、脉浮数叶天士：“温邪上受，首先犯肺”易化燥伤阴 风与热两阳相合-极易劫伤津液 口鼻唇咽等清窍干燥叶天士：“风夹温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也” 80变化迅速 风性“善行数变”；“热变最速” 致病后变化较为迅速来势较急，传变较快而消退亦较快 “溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”812暑热病邪 暑热病邪是在炎夏盛暑的高温气候条件下所形成的一种致病温邪，具有强烈的火热性质暑热病邪夏暑温 朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，盛熱

35、之氣火也” 雷少逸：“其時天暑地熱，人在其中，感之皆稱暑病”82先入阳明气分 暑为纯阳，炎热酷烈传变极速初起邪即入于阳明气分即见壮热、大汗、头晕面赤、心烦口渴、脉洪大等热盛阳明气分的证候 叶天士：“夏暑發自陽明”易于损伤津气里热耗损，汗泄太过津气俱损，甚至津气欲脱烦渴自汗，倦怠少气，呼吸浅促，脉虚而无力，甚至汗出不止，喘喝欲脱，脉虚大内经“壮火食气”，“炅则气泄”；“炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄” 83易于兼夹湿邪暑热致病每夹湿邪，成为暑湿病邪；天暑下迫，地湿上蒸 叶天士：“暑必兼濕”；章虚谷：“蓋夏至以後，相火濕土二氣交會，合而為暑” ；王孟英：“暑令濕盛，必多兼感，故曰挾，不可誤以濕

36、熱二氣並作一氣始為暑也。”恣食生冷，贪凉露宿夹湿兼寒易致闭窍动风邵仙根：“暑之傷人也，不拘表裏，不以漸次，不論臟腑” 直接侵犯其它脏腑直犯心包、肝经、肺络 卒然昏迷、痉厥及咯血843湿热病邪 具有湿和热两重性质的外感病邪。长夏之季，气温犹高，湿气蒸腾，加之此时雨水较多，湿气偏重，故易形成湿热病邪湿热病邪长夏湿温病位以中焦脾胃为主 湿热病过程自始至终均有轻重不等的胸闷、脘痞、呕恶、腹泻等脾胃症状内外合邪，卫气同病恶寒、身重、身热不扬，脘痞腹胀、恶心、便溏 85薛生白：“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九。陽明為水穀之海，太陰為濕土之髒，故多陽明、太陰受病” “陽明為水穀之海，太陰為濕土

37、之髒，故多陽明、太陰受病”“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”病位在脾胃的原因：致病途径口鼻而入，直趋中道五行特性湿与脾胃五行同属于土脏腑特性脾喜燥而恶湿86易于困遏清阳，阻滞气机 湿属阴邪，重浊、腻滞困遏清阳、阻滞气机恶寒、身重、身热不扬；头重如裹、神情呆顿 ；脘痞腹胀 病至后期，湿困日久，阳气受损阳气衰微形寒神疲、心悸头晕、面浮肢肿、小便短少、苔白舌淡、脉象沉细病势缠绵，传变较慢 湿属阴邪，其性粘腻淹滞致病一般起病较缓，传变较慢，病势缠绵难解 874. 燥热病邪 既具干燥特点又有温热性质的致病之邪，久晴无雨，秋阳似曝，易产生燥热病邪燥热病邪秋秋燥秋燥病位以肺为主 燥金之气与肺脏相应口鼻上

38、受，先犯于肺发热、微恶寒，干咳少痰、鼻干咽燥咳嗽气急、胸满胁痛、咽干舌燥肺胃阴伤病位在肺的原因：致病途径口鼻而入，温邪上受五行特性燥与肺五行同属于金脏腑特性肺喜润而恶燥88易致津液干燥 素问：“燥盛则干” 燥与热俱能消耗津液津液干燥口鼻唇咽干燥，干咳无疾呛咳无痰、鼻咽干燥、口干作渴、舌苔干燥易从火化燥易化火上干清窍耳鸣、目赤、龈肿、咽痛89 里热偏盛，不兼有四时主气为特点-春温里热偏重 发病初起即现里热证，且郁热难透热在气分高热、烦渴、口苦、溲赤、苔黄热在营分身热、躁扰、谵语、斑疹隐隐易耗伤阴液 初起烦渴显著，小便短赤、舌红而少津或干燥后期易耗损下焦肝肾之阴，导致真阴耗竭 90病情复杂多变 有

39、在气、在营、兼表、不兼表等多种证候。病机变化燔灼胸膈，内结肠府；内陷动血，闭窍动风；损伤真阴，时时欲脱 王孟英：“抽蕉剥茧，层出不穷” 致病暴疠（戾），具有强烈传染性温疫 戾气、异气、杂气具有强烈的传染性、流行性 陆九芝：“病起仓卒，一发莫制，众人传染”91病势严重，变化迅速 吴又可：“一日九变”，“九传” 邪从口鼻而入，对脏腑经络有特异的选择性 7. 温毒 致病具有温热性质和肿毒特征温毒 攻冲走窜，部位多发 既可内攻脏腑，外窜肌腠，又可上冲头面，下结阴器 壅结凝聚 结聚于人体的某一部位气血凝滞局部红肿热痛，甚至发生溃烂 92二、温病的发病 （一）发病因素 1体质因素 素问金匮真言论“夫精者，

40、身之本也，故藏於精者，春不病溫。” 正气不足，正不胜邪温病发病的决定因素 气候因素；自然灾害；地理环境 3社会因素 社会制度、社会生产力、科学水平93（二）感邪途径 接触相染空气相染，邪从呼吸道而入 饮食相染，邪从口入侵 明清时期温病学家创造性地提出了邪从口鼻而入和直趋中道的致病途径 94 概 念 初起证候 病机传变 治则 新感 感当令之时邪，即时而发，病发于表的温病 表热证 由表入里，由浅入深，病情轻，病程短 疏散表邪 伏气 外邪内伏，过时而发，病发于里的温病 里热证 外达或内陷深传，病情重，病程长 清泄里热 （三）发病类型 95春夏长夏秋冬主气风暑湿燥寒病名风温春温暑温暑湿湿温秋燥伏暑冬温

41、初起表现表热证里热证里热证表里同病表里同病表热证里热证表热证病邪风热伏寒温热暑热暑湿湿热燥热暑湿风热常见温病发病初起证候表现 96区别新感与伏气的意义：从理论上阐明温病初起的不同发病类型区别病位浅深轻重提示病机的传变趋向确立不同的治疗方法 97再说“伏气温病”伏气温病起源历史沿革伏藏部位临床意义辩证看待98复习思考题为什么湿热病邪病位主要在中焦脾胃？有何临床表现为什么燥热病邪病位主要在肺？何谓温热病邪？试述其致病特点。试述疠气的致病特点。温邪的感邪途径有哪几种？何谓伏邪温病？试述新感温病的特点99第四章 温病的辨证卫气营血和三焦代表着特定的生理功能和脏腑实质，当温邪侵入机体，就会引起卫气营血和

42、三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，从而有不同的证候表现温病传变过程其证候表现具有一定的阶段性和层次性 卫气营血和三焦辨证理论是关于温病的病理变化，证候反映的规律性认识，并把这些认识上升到理论后得出的科学总结，因而它们是温病学的理论核心 100温病辨证的意义1审辩外因性质，察明体质阴阳 外因是条件，内因是依据一是根据外因致病特点，审辨所感之邪是温热，还是湿热二是以发病之表现，查明素体之阴虚或阳虚 “邪之所凑，其气必虚” “阴虚者，阳必凑之”1012. 归纳证候类型，分析病理变化卫气营血辨证和三焦辨证均是用来归纳温病的证候类型，并分析其病理机制的。发热、微恶风寒、口微渴、脉浮卫分证 病理温邪袭表，

43、肺卫失宣1023标志病位浅深，掌握病情轻重卫气营血病位浅较深深最深病情轻较重重最重病程初期中期极期上焦中焦下焦病位浅较深最深病情轻较重最重病程初期中期末期1034阐明发病规律，认识传变形式温病条辨：“溫病由口鼻而入，鼻氣通於肺，口氣通於胃，肺病逆傳則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦 ”。王孟英：“伏氣溫病，自裏出表，乃先從血分而後達於氣分。 不比外感溫邪，由衛及氣，自營而血也。” 1045确立治疗原则，制定处方用药叶天士：“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透營轉氣入血就恐耗血動血，直須涼血散血 ”吴鞠通：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如

44、衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉 。”105一卫气营血辨证 （一）卫气营血辨证的提出 叶天士总结、创立了温病的辨证纲领温病的发生发展有一定的规律性病理变化主要表现为人体“卫气营血”的功能失调及有关脏腑的实质损害在证候表现和病理传变上也有明显的“卫气营血”特征 卫气属阳，营血属阴，卫在气前而主外，血在营后而主内深浅层次的辨证纲领 “卫气营血”的含义不仅有其生理基础，而且概括了它们的病理证候等方面的内容 106（二）理论依据1.卫气营血概念源自内经 2.伤寒论对营卫气血的认识 3.罗天益、张璐等人以气血辨证温病的学术观点107（三）卫气营血的生理概念黄帝内经 营卫气血均由水谷之气所化生，同源而异

45、名，是维持人体生命活动的营养物质，并发挥着各自的生理功能素问痹论篇：“卫者，水谷之悍气也”素问痹论：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也” 灵枢决气篇：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气，中焦受气取汁变化而赤，是谓血” 灵枢营卫生会篇：“清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外” 1081.卫、气卫素问痹论篇：“卫者，水谷之悍气也，其气骠疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。” 灵枢本藏篇“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”气灵枢决气篇：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充

46、身、泽毛，若雾露之溉是为气”卫、气属阳，表现为机体的多种功能活动1092.营、血营素问痹论篇：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”灵枢邪客篇“营气者，泌其津液，注之于脉（变化而赤）化以为血，以营四末，内注五脏六腑。”血灵枢决气篇：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。” 灵枢本脏篇：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋脉强劲，关节清利矣。”营、血属阴，表现为机体的营养物质110卫气属阳在外卫具有固卫肌表、抵御外邪的功能， “卫为气之表” 气代表人体脏腑功能活动的动力，是人体的整体防御机能， 营血属阴在内营

47、血均属营养物质，运行脉中，营能化生血液，血有营养全身的功能，“营为血之表” 素问阴阳应象大论：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”卫最浅，气较深，营更深，血最深内经中有关营卫气血的论述，主要概括了它们的生理功能和作用部位，并且划分了内外浅深表里的界限。 111（三）卫气营血的病理概念伤寒杂病论伤寒论辨太阳病脉证并治：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足血少故也”。“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈”。“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也”。“太阳病发热汗出

48、者，此为荣弱卫强，故使汗出”。金匮要略水气病脉证并治：“经为血，血不利则为水，名曰血分。实则失气，虚则遗溺，名曰气分。” 112卫气营血的证候与病理 1卫分证 温邪入侵，邪正相争于卫分，引起卫气功能失调所表现出的证候类型，是温病初起表证阶段各种证候的总称 （1）卫分证的受邪途径 温邪从口鼻而入，侵犯于肺 叶天士：“温邪上受，首先犯肺”邪从口鼻上窍而入，病位在上113（2）主症及辨证要点 主症：温邪袭表、邪正交争发热卫阳被束、失于温煦（温分肉）微恶风寒温邪伤津口微渴经气被郁、温邪上扰头痛卫气被阻、开合失司（司开合）无汗或少汗肺卫失宣咳嗽温邪外袭舌尖边红，苔薄白，脉浮数辨证要点：发热、微恶风寒，口

49、微渴114（3）病理及转归 病理特点：温邪袭表，肺卫失宣 一般邪初入侵，病位表浅，病情较轻，持续时间较短转归：邪从卫而解病势发展，邪传气分邪从肺卫逆传心包115（4）常见证型风热在卫：发热微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛或乳蛾红肿，咳嗽，口微渴，或头痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。热、咳、渴 燥热在卫：发热微恶风寒，头痛少寒、咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白，右脉数大。病理特征：燥热伤卫，津液被耗。燥证突出 湿热在卫：恶寒少汗，身热不扬，头痛如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。病理特征是湿热阻遏卫气。表里同病，湿阻气滞116（5）治疗原则 立法宣泄肺卫，治以辛凉透表 叶天士：“在卫汗之可也” 华

50、岫云：“辛凉开肺便是汗剂” 注意事项辨清证候类型，区分病邪性质，采用不同的解表法。慎用发散风寒之辛温解表剂。不宜早用、过用苦寒直折，清泄里热之品。适可而止 1172气分证 病邪入里，影响人体气的生理活动所产生的一类证候。气分证多发生在温病的极期，病变涉及范围广，证型复杂 （1）气分证来路 由卫传气（由表入里）不经卫表，迳入气分伏热发于气分邪热由营转气 外 温邪 伏热卫分 气分 营分 118（2）气分证的范围 卫分证 气分证 营分证（3）主症及辨证要点 主症：里热蒸腾发热加重，不恶寒，但恶热 热盛迫津外泄汗出较多 热盛伤津大渴、喜冷饮 里实热证舌红苔黄，脉洪大有力辨证要点：身热不恶寒，口渴，苔黄

51、 119（4）病理及转归病理要点：邪正剧争、热炽津伤（温热） 湿热交蒸，郁阻气机（湿热）转归：必须把住气分关口，不失时机，正确治疗。若失治误治则可内陷营血，出现昏谵、痉厥，阴枯液涸等危重证 120（5）常见证型 邪热壅肺：常见症状有身热、汗出、口渴、咳喘，或胸痛，苔黄厚腻，脉滑数 （燥热伤肺清燥救肺汤） （痰热壅肺清金化痰汤）阳明热炽：壮热，不恶寒反恶热、多汗、渴饮、苔黄、脉洪大或洪数 热结肠道：日晡潮热、便秘或稀水旁流、腹胀满疼痛拒按、烦躁不安，甚或谵语、苔黄厚干燥或灰黑起刺、脉沉有力121热郁胸膈：身热、心烦懊憹、坐卧不安、舌苔微黄、脉数热灼胸膈：发热不退、烦躁不安、胸膈灼热如焚、唇焦咽燥

52、、口渴或便秘、苔黄脉滑数 热郁胆腑：身热、口苦而渴、干呕、心烦、小便短赤、舌红苔黄、脉弦数 湿热困脾：发热汗出不解、口渴不欲多饮、脘痞呕恶、心中烦闷、便溏色黄、小便短赤、苔黄滑腻、脉濡数（三证） 122（6）气分证的治疗原则 清气逐邪，泄热保津 配合宣肺、清胃、攻下、解毒、开郁、化湿、利胆等法 叶天士：“到气才可清气” 1233营分证 营分证是指热邪炽盛于营分、劫烁营阴，扰乱心神而产生的一类证候类型，一般多见于温病的极期或后期，证情危重 （1）病变来路气分之邪不解，进而深入营分营阴素亏，邪由肺卫逆传心营温邪不经卫气，直接侵入营分邪伏营分，暗耗营阴而病发于营 124（2）主症及辨证要点 主症：营

53、热蒸腾、营阴耗伤灼热夜甚 心营热盛心烦不寐或时有谵语 营阴亏虚口干但不甚渴饮 热扰营络斑疹隐隐 心营热盛舌红绛，脉细数辨证要点：身热夜甚，心烦昏谵，舌红绛125（3）病理及转归 病理要点：热灼营阴，心神被扰 虚实夹杂；广泛性病理改变转归：失治误治则邪传血分，病情加重126（4）常见证型 热灼营阴：身热夜甚、口不渴或口不甚渴饮，或口干不喜饮、烦躁不安、斑疹隐隐、舌绛、脉细数 热闭心包：常见症状除具有较重的热灼营阴见症外，主要表现在神志的改变上，出现神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥127（5）营分证的治疗原则： 清营泄热，辅以辛透气机 配以养阴生津之品，至于热闭心包则重点应清心开窍 叶天士所谓：“入营

54、犹可透热转气”1284血分证 血分证是指热邪深入，引起耗血、动血而产生的一种证候类型，多见于温病后期阶段，病情危重，病势凶险，治疗棘手，病死率高 （1）病变来路 营分邪气不解，内陷入血 邪热由气分迳入血分 邪不经气营而直入血分129（2）主症及辨证要点 主症：血热炽盛身灼热 热盛迫血妄行口鼻、二便出血、斑疹密布 瘀血滞络口渴漱水不欲咽 血热扰心、闭窍躁扰不宁、神昏谵语 热盛动风发痉 血热亢盛舌深绛，脉细数辨证要点：出血见证，舌深绛130（3）病理及转归病理要点：热盛迫血，热瘀互结（热扰心神） （浓粘凝聚、血流不畅）营分证可以看作是血分证的轻浅阶段，古人有“举血可以赅营”一说，二者只有病位浅深，

55、病情轻重的差异，并无本质的不同131症状营分证血分证发热身热夜甚身灼热口渴口干不欲多饮口渴漱水不欲咽神志烦躁不安、神昏谵语躁扰不宁、神昏谵语出血斑疹隐隐出血见证动风营热动风血热动风舌象红绛舌舌深绛脉象脉细数脉细数132（4）常见证型 热盛迫血：灼热躁扰，甚至昏狂谵妄，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹紫黑成块或成片，舌深绛或紫绛热瘀交结：热毒内陷血分，热瘀交结，阻于下焦，少腹坚满、按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂、舌紫绛色暗或有瘀斑，脉沉实或涩气血两燔：壮热、口渴、苔黄、脉数、烦躁、舌绛、发斑、吐衄便血血热动风：血热炽盛，引动肝风，以肝风内动为主，同时兼见神昏肢厥133（5）血分证的治疗原则

56、清热凉血、化瘀散血凉血苦寒清热、祛除血热散血活血化瘀、消散瘀血 防止寒凉药物导致瘀血佐以清心开窍、化瘀止血、熄风止痉 养阴护正 134（三）卫气营血证候的相互传变 1传变因素 （1）病邪 是温病是否传变，如何传变的首要因素 （2）体质 对病邪的反应性和耐受力 ,是温邪是否传变的内在因素 “至虚之处，便是容邪之所”“虚则受传，实则不传” （3）治疗 1352传变形式 （1）自表入里 一般温病发展过程的传变顺序，是依卫气营血浅深轻重层次变化渐次深入，基本上反映了温病传变的一般规律。 叶天士所谓：“卫之后，方言气，营之后，方言血。” 136逆传一是指邪由肺卫传至心包，如叶天士：“温邪上受，首先犯肺，

57、逆传心包” “未传心包，邪尚在肺”二是指上焦气分传入营分。 三是指由卫分传入营分引起逆传的因素： 一、肺心同居上焦 二、金火反克 病邪性质，治疗是否及时、准确等因素137顺传 一是指卫、气、营、血依次传变 二是指上焦肺卫病邪下传中焦阳明气分 ,如叶天士：“盖足经顺传如太阳传阳明” 三是指邪由肺传胃肠顺传、逆传逆证138（2）由里达表 病邪由深出浅，向外透解的传变，见于伏气温病，伏邪自里透出，病情逐渐减轻，传变较少或较慢，是一种向愈的良好征象 （3）特殊传变 不经卫分传变，可能即呈气分证，营分证甚或血分证 证候交叉重叠，如卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔等 整个病程卫气营血界限不清，而出现

58、卫气营血同时受累，表里内外兼并发病 139症状卫分证气分证营分证血分证发热发热微恶寒壮热身热夜甚身灼热口渴微渴大渴口干不喜饮口渴漱水不欲咽神志烦躁不安、神昏谵语躁扰不宁、神昏谵语出血斑疹隐隐出血见证舌象淡红舌舌红舌红绛舌深绛薄白苔黄苔无苔无苔脉象脉细数脉细数140卫分气分营分血分温邪伏热注： 温邪直袭 伏邪外发 卫气营血渐次传变 “越经” 外解、好转141二、三焦辨证 （一）三焦辨证的提出 三焦辨证是由吴鞠通创立的 卫气营血辨证，可以看出有以下不足之处 缺乏明确的脏腑定位 认为其论述传变不全面 认为其难以概括湿热病机 142（二）三焦的生理概念 1. 是人体阳气运行的通道“气化三焦” 难经六十

59、六难“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑” 灵枢营卫生会篇：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”2是人体水液运行的通道“脏腑三焦” 灵枢五癃津液别篇：“三焦出气，以温肌肉、充皮肤，为其津，其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出。天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”素问灵兰秘典论：“三焦者，决渎之关，水道出焉。”1433划分人体上、中、下三个部位“部位三焦”灵枢营卫生会篇：“上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中;中焦亦并胃中,出上焦之后;下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。”4. 以临床证候表现辨别病变部位、脏腑，进而按所病之部位、脏腑划分为上、中、下三类证候“辨证三

60、焦”金匮要略之以“肺痿”为上焦热证；“坚满”为中焦热证；“淋秘溺血”为下焦热证王好古以“喘满”为上焦证；“留饮”为中焦证；决渎不利之“肿满”为下焦证144吴鞠通根据温邪致病的特点及发生发展规律的主次先后，把整个病程划分为上焦、中焦、下焦所属脏腑的病理变化，作为温病辨证施治的依据。 吴氏“历取诸贤精妙，考之内经，参以心得”，仿伤寒体例，作温病条辨，以三焦为纲，病名为目，引申叶氏“仲景伤寒先分六经，河间温热须究三焦”之意，并以三焦为经，卫气营血为纬，组成较为完整的辨证论治体系，作为温病临床上的辨治准则。三焦辨证的实际意义是：划分病位、辨证立法，说明传变。三焦辨证的实质是脏腑辨证。145 肺、心包（