护理人员应知应会手册(共58页)

1、PAGE PAGE 69第一(dy)部分核心(hxn)制度查对(chdu)制度基本要求：护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯注，认真执行操作规范和查对制度。执行任何操作、治疗都必须严格执行“三查八对一注意”。即操作前、中、后各查对一次，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、面容，并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药后的反应。使用药品前要检查药品是否变质、混浊、沉淀、絮状物等，查看标签、有效期，如不符合要求，不得使用。临床护理查对制度：医嘱查对制度：所有医嘱转录、执行、核对须在医嘱单上分别签名。病区每天对长期医嘱进行复对，护士长每周查对医嘱一次。一般情况下护士不执行口头

2、医嘱。口头临时医嘱只有在紧急抢救病人时，护士才能执行，并做到如下要求：抢救病人时医生的口头医嘱，执行者应复诵一遍无误经医生认定后方可执行。执行时，药物需二人核对无误后再使用。执行过程中应保留所有使用药物的外包装，事后经复核无误后方可弃去。抢救结束后，应及时补开医嘱（不得超过6h）并准确补充记录。口服给药查对制度：严格执行“三查八对一注意”。用药前应检查药品质量、有效期和批号，做到三不用。不用标签不清或无标签药物；不用变色、混浊、沉淀药物；不用可疑药物（剂量、药名不清）。药物摆放后必须经两人核对（即摆放者、发放者各自核对）无误后，方可发给病人。发放时再次核对病人床号、姓名、药名、剂量、时间、用法

3、及面容。正确指导病人口服药物的方法（饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项），确保病人服下后方可离开。注意观察病人用药后的效果及不良反应。皮下、肌肉注射查对制度：核对注射单与医嘱一致性，核对病人床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。备齐药物再次核对安瓿上的药名、剂量、浓度、有效期，安瓿有否裂痕，药物有无变质、混浊等。同时应用两种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激性小的药物。选定正确的注射部位和适宜的注射用具。注射后密切观察用药后反应。静脉用药(yn yo)查对制度：应用(yngyng)抗生素应现配现用，青霉素输液瓶外套红色网套。同时应用两种以上药物时，注意有无配伍(piw)禁

4、忌。青霉素注射查对制度：注射青霉素必须遵医嘱做过敏试验（三天未使用青霉素必须重做皮试），皮试前应详细询问过敏史，无过敏史者方可做皮试，皮试阳性者应立即通知医师、病人和家属，并在以下地方做好红色“禁用青霉素”标记：病历牌内面。体温单药物过敏栏。病史医嘱单。护理记录首页的既往过敏史栏。门诊病历卡的药物过敏栏。住院病史首页药物过敏栏。治疗单。发药单。患者一览表。患者床头卡。小交班本。输血查对制度：采血时：2名护士持输血申请单和贴好标签的试管，到患者床边，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采血时应做到一人一次一单一管，严禁同时采集两名患者的血标本。配血合格后

5、，由护士负责到检验科领血与送血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，核对相关信息准确无误时，双方共同签字后方可发血。执行输血医嘱前，由2名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由2名护士带病历、输液单和血共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应在输液单相应栏内签全名。防范推错尸体制度：尸体卡内

6、各项内容填写完整准确。每张尸体卡固定规范牢固，第一张系在死亡者右手腕，第二张系在死亡者腰部尸体单上，第三张交给护送工作人员带至太平间插入停尸屉外。尸体运出太平间后嘱工作人员一定撤销抽屉上尸体卡。标本采集查对制度：标本(biobn)采集前首先应二人核对医嘱内容与检验条形码内容是否一致，确认床号、 姓名、检查项目无误。在病人床边采集前认真(rn zhn)核对床号、姓名。为输血(sh xu)采集血标本时，按输血查对制度执行。交接班制度当班(dn bn)护士应提前10分钟进入病区参加交班。当班护士必须点清病人数、危险品等，做好一切交班前准备(zhnbi)工作。各类危险品、常备物品及病人总实数和病情等必

7、须(bx)班班交清，未交清前不得下班。交班的形式有书面交班、口头交班和床边交班。按照“护理记录书写要求” 做好重点病人的书面交接班。危重抢救病人、级病人、级重点病人、新病人、诊断未明且病情不稳定者、特殊情况者、消极病人及保护病人应做好床边交班。对一些杂务性事物可作口头交班，但应在小交班本上简要记录。分级护理制度在病人住院期间根据病情变化不同，遵医嘱进行分级护理，以利疾病恢复。一般护理等级分为特级、级，并公示于病员一览表、床头卡、健康宣传栏处，同时一并公示护理指征、护理要求，以便病人及家属了解情况。公示期间如病情有变化，随时更换床头卡及病员一览表的护理级别。护理人员应做好相应的健康宣教，及时回答

8、病人及家属提出的疑问，以取得配合。护理人员必须严格按照分级护理要求规范操作。分级护理常规特级(t j)护理管理护理指征：病情危重，随时可能发生(fshng)病情变化需要进行抢救者。护理要求：1严密观察病情变化(binhu)，监测生命体征。2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3根据医嘱，准确测量出入量。4根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如约束护理、口腔护理、压疮护理及管路护理等，并实施安全措施。5保持患者的舒适和功能体位。6实施床旁交接班。级护理管理护理指征：精神症状不稳定，如严重“三防”病人、木僵、拒食者；伴有躯体疾病需密切观察者；生活完全不能自理且病情不稳定者。护理要求：1每半小时巡

9、视1次，观察患者病情变化。2根据患者病情测量生命体征。3根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如约束护理、口腔护理、压疮护理及管路护理等，并实施安全措施。5实施床旁交接班。6提供护理相关的健康指导。级护理管理护理指征：病情尚稳定仍需加强观察者；生活部分自理者；病情稳定仍需卧床的患者。护理要求：1每1小时巡视1次，观察患者病情变化。2根据患者病情测量生命体征。3根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5组织病人开展各项康复活动。6提供相关的健康指导。级护理管理护理指征：生活完全自理、病情稳定者；康复等待出院者。护理要求：1每

10、2小时巡视1次，观察患者病情变化。2根据患者病情测量生命体征。3根据医嘱正确实施治疗、给药措施。4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5组织病人开展各项康复活动。6提供相关的健康指导及出院指导。护理文件书写制度按护理书写标准(biozhn)册要求书写。记录内容必须(bx)及时、客观、真实、准确、完整。文字简明扼要，表述准确，语句通顺。特别注重护士(h shi)接触病人过程中观察到的一些客观病情的描述。文笔流畅，字迹工整，书面整洁，不写非正式简体字和自造字。若书写错误，应当用双线（原字颜色）划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。必须按照格式要求逐页填全各项栏目。各种记录

11、一律用蓝黑钢笔书写，并签全名，带教期间的护理文件书写必须有带教老师与实习护士两人签名。护理安全不良事件与隐患缺陷主动报告制度护理缺陷、差错、事故定性标准护理缺陷：在临床工作中虽有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正或尚未实施即被发现的事件。护理差错定义及分类：定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。分类：护理差错分为一般差错和严重差错。一般差错：是指未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。严重差错：是指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间。凡涉

12、及打错青霉素、输错血、抱错婴儿、车错尸体、开错手术部位等相关差错均属于严重差错。医疗事故定义及分级：定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成病人人身损害的事故。分级：根据国务院2002年颁布的医疗事故处理条例，将医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成病人死亡、重度残疾；二级医疗事故：造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成病人明显人身损害的其他后果。主动报告事件的范围高危因素：可能影响病人护理安全或护理质量的事件、因素、环节或管理。涉及

13、护理缺陷、护理差错、护理事故和意外事件。主动报告人范畴在本院工作、进修和实习的相关护理人员、进修护士和实习护生均属于主动报告护理安全护理不良事件或隐患缺陷的报告人。主动报告的方式及流程主动报告采取口头和书面形式，书面形式需填写住院病人护理安全不良事件报告单或住院病人护理安全隐患报告单。报告采取逐级报告制（事件报告人护士长护理部院部）。口头报告时间：护理事故即刻报告；严重差错1小时内；意外事件24小时内；一般差错8小时内。书面报告时间：护理(hl)事故、严重差错1个工作日；意外事件、一般差错3个工作日；护理缺陷5个工作日。第二(d r)章 紧急(jnj)意外事件的应急预案停水和突然停水应急预案1

14、如收到自来水公司停水通知，后勤管理科即张贴停水通知，对重要科室、部门上门送发并签收停水通知。全院各部门要做好必须的停水准备工作，关闭所有水龙头，特别是下班前更要注意。2技工组在停水前关闭所有自动水泵。3如因特殊原因突然停水，技工组在立即组织抢修的同时，马上关闭所有自动水泵，并同时通知有关重要科室、部门。4恢复供水后，各部门要检查是否有忘记关闭的水龙头，技工组要开启所有应该使用的自动水泵。5停水应通知的重要科室和部门：后勤管理科院办锅炉房食堂营养室浴室电话总机（通知所有病房）责任人：王其祥 电话陆圣平 电话电和突然停电的应急预案 1如收到供电局

15、停电通知，后勤管理科即张贴停电通知，对重要科室、部门上门送发并签收停电通知。2技工组在停电前后及时做好配电房的电源切换工作。3如因本院配电设备发生故障导致停电。技工组在立即投入抢修的同时，马上电话通知后勤管理科及各重要科室、部门，以便及时采取应急措施。4病房和有关重要科室应配备应急灯、蜡烛。应急灯要定期检查保养，保持完好状态。5晚上停电时，要加强值班、巡逻，防止盗窃、火灾等事故发生。6停电应通知的重要科室和部门：后勤管理科院办信息科电话总机（通知所有病房）技工组、锅炉房、食堂、营养室、电梯组、 银行。责任人：王其祥 电话陆圣平 电话梯突然停驶

16、困人时应急处理预案 1电梯内应张贴遇突发事故时报警的方法或电话。 2电梯报警装置或电话应定期检查保养，保持完好。 3接到电梯困人的报警后，有关当班人员应安抚乘客耐心等待抢修人员前来救援。并立即(lj)通知电梯保养单位前来抢修，同时通知后勤管理科。 4当被困乘客(chngk)走出电梯时，当班人员应及时安慰，并对可能需要的乘客提供帮助。责任人：陆圣平 电话(dinhu)赵 云 电话于处置火警、火灾应急预案 根据消防法、公安部61号令和贯彻“谁主管，谁负责”的原则及市、区公安消防部门、市卫生局的有关规定精神，遵照有备无患，防患于未然的要求，结合本中

17、心的实际，为针对发生火警、火灾的预案和扑灭早期火情工作。以保护病人、职工的生命安全，避免国家财产不受或少受损失，特制定处置火警、火灾预案如下： 一、中心处置火灾指挥组成员组 长：徐一峰 蒋 清副组长：黄继忠 谢 斌 宋立升 沈志峰组 员：桂 勤 穆文军 华君时 费建明 殷惠基 万 清 陈建荣 姚培芬 吴国君 曹新妹 孙克莎 姜雅莲 孙静芳 赵根祥 沈挺博 当天行政总值班二、各科室、各部门发生火警、火灾预案 各科室、各部门以治安责任人为主，建立发生“火警、火灾处置小组”，必须严格按照中心火灾应急预案流程图和重点部位火灾应急预案流程图进行规范操作。 需要说明的几个情况：如遇火灾，组长不在院时，由在

18、单位内最高级别负责人和其他有关人员（保卫、医务、护理、后勤管理科、事发部门负责人、行政总值班等）组成应急救灾指挥部，设点在保卫科或视情况另选合适部位，最高负责人为指挥部总指挥。疏散人员或贵重物品至医院的安全区。安全区为医院的中心空地及绿化地带，或指挥部临时指定的区域。 报警和接警一旦着火，发现人要立即向院内电话总机或监控室报告，由总机或监控室通知中心处置火灾指挥组组长（院长、党委书记）。如组长不在时报副组长或行政总值班，接警人员接警后要立即了解着火地点、部位、燃烧物品、目前状况，并确认是否成灾。中心火灾指挥部统一指挥火灾一经确认，立即命令总机报火警119，并由指挥组长为总指挥的救灾指挥部统一指

19、挥救灾工作。电话总机负责各部门间的通讯联络，及时沟通现场情况，传达指挥部的各项救灾指令。监控及时发现火警苗子，确认火警方位，立即通知有关部门与人员。当消防自动灭火启动失败，应立即采取手动运作灭火设备，待消防队到场后听从安排，积极配合灭火。保卫科组织义务消防队员救火。疏散抢救伤病员，保护火灾现场。公安消防队到场后，维护现场秩序，关闭医院大门。后勤管理科根据火情、切断电源、可燃气源。保证(bozhng)消防供水、消防供电、提供伤病员救护用车、后勤保障工作。设备根据火灾情况组织人员抢救贵重设备、器材(qci)、物资。医务组织医务人员救护、医治伤病员。护理部组织护理人员疏散、看护病人、防止脱逃。院办配

20、合救灾指挥部工作，协调救灾工作所需人员，安排火灾中抢救出的设备、器材、物资的临时管理。报警与初步(chb)处置一旦着火，发现人要立即采取相应措施灭火，并向当班负责人报告，当班负责人要分别采取以下措施：命令病区当班者立即关断电源、可燃气源。打开病区两端的大门和消防楼梯门。向院内总机报告，并向中心火警处置指挥组长或院行政总值班汇报着火地点、部位、燃烧物及目前状况。在疏散、转移病人过程中，对于危重病人，当班医护人员要根据病情给予特别的关注，需要治疗的要及时诊治。对前来救火的消防人员指明方向，介绍需抢救的重点的病人和设备、器材、物资。命令当班者按“先近后远，自上而下”的原则，立即将着火附近的病人向病区

21、外安全地带转移，并逐步疏散全部病人。责任人：邬志宏 电话包轶凡 电话水(tn shu)应急预案流程图停水有上级通知无上级通知，突然停水由后勤部门向病房护士长（或值班护士）下达通知护士长（或值班护士）通知技工组护士长（或值班护士）将停水时间记录在交班本上技工组查明原因并维修有后勤部门马上报市南自来水公司急修（电话：64571427）由护士长（或值班护士）组织工作人员用容器放足量的水由责任护士（或值班护士）向病人做好合理用水的宣教工作和安全管理工作无法修复停电(tn din)应急预案流程图停电日间停电护士长（或当班护士）通知技工组技工组立即查明原

22、因及时处理如技工组无法修复，请其马上报沪南供电局急修热线（95598）夜间停电应急照明灯自动启动由值班护士通知技工组值班护士做好病人的安抚工作，加强病人的病情观察和看护重点(zhngdin)药物用药后的观察要点精神科重点(zhngdin)药物：氯氮平（抗精神病药物）和碳酸锂（心境稳定剂）。氯氮平用药(yn yo)后的观察要点病人(bngrn)的主诉药物不良反应的表现：直立性低血压、流延、粒细胞缺乏症、心悸、便秘等。血常规及血药浓度。三、碳酸锂用药后的观察要点1、病人的主诉2、药物不良反应的表现（1）早期不良反应：无力、疲乏、嗜睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、腹泻、多尿、口干等。（2）

23、后期不良反应：持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大及功能减退、粗大震颤、类似低钾血症的心电图改变、肾功能损害等。（3）中毒症状：发热、共济失调、肌阵挛、肢体运动协调障碍、言语不清和意识模糊，重者昏迷死亡。3、血锂浓度。 重点药物用药后不良反应或意外情况的处理措施氯氮平：直立性低血压：立即帮助病人取平卧位或头低足高位并测量血压：必要时给予病人吸氧，建立静脉通道，遵医嘱用药。流延：及时更换床单位，嘱病人备毛巾垫于颌下，经常更换保持清洁。粒细胞缺乏症：嘱病人注意休息、预防感染，根据严重程度遵医嘱减药或停药，必要时给病人升白细胞药物。心悸：嘱病人注意休息，勿剧烈运动，必要时遵医嘱用药处理。便秘：嘱病人

24、多饮水、多吃水果及含纤维素丰富的蔬菜，适当增加运动量；若病人三天未解便遵医嘱给予通便药，必要时可用开塞露纳肛或灌肠。碳酸锂：早期不良反应：遵医嘱减药，指导病人多饮盐开水。后期不良反应：遵医嘱停药，以后从小剂量开始。中毒症状：立即停用锂盐，遵医嘱给予大量生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析。 口服药护理(hl)流程整理医嘱核对医嘱洗手，戴口罩，备齐用物病人及环境准备带给药单，推治疗车认真核对发药（合作者先，不合作者后）检查口腔观察用药后反应注射(zhsh)药护理流程核对医嘱、解释、助（嘱）排尿评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况三擦、洗手、戴口罩，备齐用物，放置合理核对检查药物

25、方法正确加药（吸药）方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择合适血管、止血带位置正确消毒范围符合要求穿刺前再次核对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置病人、安全舒适调节滴速、观察记录核对、关心病人、嘱咐有关事项处理用物方法正确洗手签字第三章 基础护理操作(cozu)流程与并发症的处理约束护理(hl)操作流程评估(pn )：病人病情、合作程度、四肢活动、皮肤情况环境安全，病人安置在视野内嘱病人解尿（合作者）用物准备：治疗盘、约束带、肩垫、精神科保护性约束记录单、医嘱单、快速洗手液、橡胶单、中单操作流程：素质要求评 估 擦盘、台、车操作前准备 洗手，戴口罩 用物准备 核对、解释操作中 铺床、橡胶单

26、、中单，保持平整 协助病人脱外衣、外裤病人准备 询问病人有无私人物品（手表、眼镜等），放置后向病人说明位置 让病人四肢处功能位 约束顺序：双手双脚肩部约 束 肩部保护必要时腋下垫棉垫约束松紧度适宜，打结方法正确安抚病人，帮助其盖被叠好外衣裤，放于床尾擦盘台车，洗手，脱口罩记 录每半小时巡视一次做好床边交接班约束操作并发症的预防与处理并发症低自尊(zzn)、肢体功能受损、皮肤损伤。预防(yfng)向病人(bngrn)做好解释安慰工作。约束部位处于功能位，松紧适宜， 使用棉质软约束带，必要时垫衬垫。密切观察约束部位的血液循环，每2小时更换体位或翻身。病情好转，及时松解约束带。做好约束病人的基础护理

27、。处理做好心理护理，指导病人合理宣泄情绪。一旦发生肢体功能受损，立即松开约束带，由专人看护，并报告医师及时对症处理。一旦发生皮肤损伤，尽可能解除约束，皮肤破损处遵医嘱相应处理。心肺复苏基本生命支持术操作流程评估(pn )：病情、意识状况、颈动脉搏动用物准备(zhnbi)：复苏板、简易呼吸器、抢救车、给氧用品操作(cozu)流程：素质要求评 估呼救、准备用物 体位（去枕平卧位） 松衣裤，暴露前胸 放置复苏板（硬板时不需要）胸外心脏按压 定位正确按压幅度（胸骨下陷45cm）、按压频率100次/分钟清理口鼻分泌物，取下义齿开放气道 打开气道（仰头抬颏位）判断呼吸 面感、耳听、眼看10秒口述无呼吸 连

28、接呼吸球囊应用简易呼吸器 连接氧气管，氧气流量8-10升/分“EC”手法固定面罩挤压球囊送气2次，频率8-10次/分持续复苏 重复胸外按压30次连续5个循环按压通气比30:2 判断颈动脉搏动 10秒判断有效指征 面感、耳听、眼看口述颈动脉搏动触及、自主呼吸恢复 接面罩（或氧气管），调节氧流量安置患者 撤去复苏板，用枕取舒适体位，保暖健康教育 安抚患者，做好心理护理 告知患者病情及相关知识整理用物洗手、记录心肺复苏基本生命支持术并发症的预防(yfng)与处理胃膨胀(png zhng)和返流 预防(yfng)：避免过大的通气量和过快的通气速度使气体进入胃内，导致胃胀气。应注意检查和调整头部及气道位

29、置，观察胸部的起伏，避免过高的气道压力。未清除胃内容物时，要行慢的通气方式。如果胃部胀满，患者侧卧，然后挤，勿压腹部，同时清理呼吸道。处理：有返流发生，复苏者要使患者侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧行CPR。肋骨、胸骨骨折预防：正确的心肺复苏可减少并发症。按压力度掌握正确。处理：待心肺复苏后摄片，诊断是否有骨折。平卧或包扎固定处理。 鼻饲技术操作流程评估(pn )：病人(bngrn)意识、病情、鼻腔状况、合作程度胃管位置(wi zhi)，有无胃储留用物准备：治疗车、治疗盘、弯盘2、温开水、鼻饲液、温度计、鼻饲灌注器、纱布、胶布、听诊器、治疗巾、石蜡油、棉签、小药杯操作流程：素质要

30、求 胃管位置，按压腹部，检查有无胃潴留评 估 注意保暖，保护病人隐私 擦盘台车操作前 洗手、戴口罩备齐用物，测量温开水、鼻饲液温度（3840）核对解释、抬高床头、取半卧位铺巾、放弯盘打开鼻饲灌注器包装并检查松开胃管末端 鼻饲前：20毫升温水冲洗胃管，鼻饲量不超过200ml、温度适宜，每次 鼻饲间隔时间2h鼻 饲 鼻饲中：观察病人反应，关心病人鼻饲后：20毫升温水冲洗胃管正确处理胃管末端妥善固定胃管清洁病人面部，整理床单位健康指导再次核对床头卡处理用物擦盘台车，洗手、脱口罩记 录鼻饲并发症的预防与处理食物返流，误吸导致(dozh)吸入性肺炎预防(yfng)：注射器抽出胃液(wiy)法。置胃管末端

31、于水中，观察水下气泡。用注射器向胃管内快速注入2030ml气体，同时用听诊器在胃部可听到气过水声。患者取3045卧位，控制每次鼻饲量，或者采取持续输入。处理：停止营养液的输入，让患者取右侧卧位吸出口鼻返流物，必要时可使用纤维支气管镜帮助清除误吸物。调整鼻饲的体位使其保持于低半卧位，降低鼻饲速度和每次鼻饲的容量。让鼻饲管头部的侧孔完全进入胃内，减少食物返流。鼻饲管堵塞预防：鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅在位。制作营养食时要打烂，过稠时加水稀释，药物要研成细末输入，牛奶不要与果汁同时喂。鼻饲前后应用温开水2030ml冲洗管道。处理：遇鼻饲管堵塞，立即用灌注器或针筒抽吸，排除堵塞。报告医师，给予重新置管

32、。立即更换鼻饲管。胃管脱出预防：放置胃管后，嘱患者及照顾者注意胃管勿拔除。妥善固定胃管，在出鼻孔处贴胶布，标记胃管放置的长度。用小棉绳双向反折固定于胃管上，再将小棉绳挂于患者的双耳后，胃管固定牢固。处理：胃管脱出后，立即报告医师。按医嘱重新置胃管。重新置胃管后，加强看护。经鼻/口腔吸痰法操作流程评估(pn )：病人(bngrn)生命体征、意识状态、口腔及鼻腔皮肤粘膜、痰液分泌情况病人有无(yu w)缺氧情况氧气装置、吸引器的性能用物准备：治疗车、治疗盘、弯盘、吸痰管2根、无菌手套、快速洗手液、0.9%氯化钠250ml、一次性换药碗、棉签、安而碘、医嘱单、治疗单、记录单氧气装置、吸引器床边备纸巾

33、操作流程：素质要求评 估 擦、盘、台、车，洗手、戴口罩用物准备 备齐用物，合理放置吸引器内装水，调节压力至0.020-0.027Mpa（成人）核对、解释垫纸巾，协助患者翻身，拍背（方法正确，力度适中）协助患者取仰卧位观察生命体征（有监护仪的观察监护仪）调节氧流量至46升/分安而碘消毒0.9%氯化钠瓶口2次将生理盐水倒入药碗撕开吸痰管包装右手戴手套连接吸痰管，打开吸引器湿润吸痰管，试吸 吸痰顺序：先口腔，后鼻腔（必要时） 吸痰管插入深度：口腔15cm，鼻腔25cm吸 痰 吸痰管由深部向上提拉，左右旋转，吸净痰液吸痰时间一次不超过15秒，连续吸痰应间隔35min观察病人生命体征及痰液性质经鼻/口腔

34、(kuqing)吸痰并发症的预防(yfng)与处理气道粘膜(zhn m)损伤预防：选择型号合适的吸痰管，调节最佳吸痰负压。动作应轻柔，应避免反复插入，防止黏膜损伤出血和咽部充血水肿。吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。处理：吸痰前，吸痰管必须用生理盐水浸湿润滑。负压勿过高，吸痰停留时间勿长。加重缺氧预防：吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入。严重缺氧患者慎用口鼻吸痰。操作过程中注意无菌操作，吸痰时间不超过l5s并持续吸氧。处理：停止吸痰。给予高浓度吸氧，观察氧饱和度。取侧卧位，床头抬高1530，并将患者头部后仰，口稍向下。口腔护理操作流

35、程评估(pn )黏膜、舌苔、牙齿(ych)等状态；自理能力、合作(hzu)程度；意识用物准备一次性口腔护理包、手电筒、0.9%氯化钠溶液500ml、无菌持物钳、污物盘、小方盒（如：锡类散/西瓜霜喷剂、1%龙胆紫、制霉菌素）。石蜡油或润唇膏，开瓶器；纱布（必要时）；床旁备温开水操作流程 素质要求 评 估 （备手电筒，压舌板，推车）解释，帮患者准备用物 擦盘台车 操作前准备 洗手，戴口罩 备齐用物，遵循无菌操作原则 核对，解释，用物放在床旁柜上 病人准备 头侧向一边或侧卧 开无菌包，颌下铺治疗巾 弯盘放置口角旁 压舌板2根平行放于治疗巾右上角方 擦口唇，漱口（昏迷者禁用），助吐 观察口腔 用压舌板

36、压舌苔，电筒左至右观察（昏迷病人使用张口器由臼齿处入） 观察口腔有无出血、溃疡；霉斑 有义齿者裹住取下；正确处理 用血管钳夹取漱口水棉球并绞干 擦洗口腔 沿齿缝纵向擦洗，并按擦洗顺序操作 擦洗顺序：左侧右侧，外侧面内侧面咬合面， 上齿下齿颊粘膜（弧形），硬腭舌面 口唇，漱口，助吐 再次观察 溃疡：锡类散或冰硼散，或西瓜霜等 口腔疾患涂药（根据医嘱） 真菌感染：制霉菌素 口唇干裂：液状石蜡或润唇膏 清点棉球擦干面颊部，躺卧舒适 健康教育 整理床单位 处理(chl)用物 擦盘台车，洗手(x shu)，脱口罩口腔(kuqing)护理并发症的预防与处理窒息(zhx)预防(yfng)：意识(y sh)不

37、清者禁漱口。操作前后应认真清点棉球，用血管钳夹紧棉球，每次只用1个棉球，防止棉球遗漏在病人口腔内。棉球湿度适当，以不滴水为标准。有活动性假牙者应先取下。处理：呼救报告医生，取出异物（用手、血管钳、吸引器等）。给病人取头低足高位，拍背。开放气道，给氧，必要时人工呼吸。黏膜损伤预防：夹棉球方法正确，不能用钳子直接接触黏膜。擦洗动作轻柔。处理：损伤黏膜处出血者立即止血。保护受损黏膜（用西瓜霜等）。口腔感染预防：严格执行无菌操作原则和有关预防交叉感染的规定。认真仔细擦洗，不使污物或残渣留于齿缝内。注意观察口唇、口腔粘膜、舌、牙龈等处有无充血、水肿、出血、糜烂。处理：溃疡表浅时可予西瓜霜喷剂。溃疡较深较

38、广者除加强护理外，局部用药治疗。肌内/皮下注射操作流程评估(pn )意识、病情、治疗(zhlio)情况、肢体活动能力和注射部位皮肤情况；对给药计划的了解、认识(rn shi)程度及合作程度；用物准备治疗盘、治疗巾（或无菌纱布2块）、针筒5ml（或2ml）一付、75%酒精棉球、安尔碘、棉签、砂轮（需要时），碗盘，持物；操作流程素质要求 核对，评估，解释注射目的和部位擦盘台车，洗手，戴口罩用物准备 双人核对治疗单与医嘱 按医嘱准备药物 操作前 检查瓶身、安瓿无破损、药液有无变质及配伍禁忌 铺无菌盘，抽吸药液置于无菌盘内；携用物至病人床旁，核对环境准备 拉帘，关门窗（需要时） 协助松解衣裤，置合适体

39、位 十字法 臀大肌 连线法 肌肉注射 臀中肌、臀小肌等选择注射部位 上臂三角肌下缘/上臂外侧 皮下注射 腹部/大腿外侧 指导病人保持正确的体位，使肌肉放松；与治疗卡核对（人对）操作过程 螺旋式由内至外消毒局部皮肤，直径5cm 再次核对（姓名，床号），排尽空气，绷紧皮肤进针，进针与皮肤成90或与皮肤成3040 固定针栓，回抽无回血，缓慢注药 观察反应 按压、拔针（干棉签）（指导病人观察疗效及不良反应） 协助病人穿衣裤，躺卧舒适，整理床单位(dnwi)（必要时）处理(chl)用物擦盘台车，洗手(x shu)，脱口罩 记 录肌内/皮下注射并发症的预防与处理局部(jb)硬块、局部感染预防(yfng)：

40、加强(jiqing)无菌操作。粉剂的药物要充分溶解。更换注射部位。处理：一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处。必要时用微波照射。发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。出血、断针预防：选择质量有保证的注射器。注射时注意避开浅静脉。处理：一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部23min，一般可止血。若针筒里回抽出血液，立即拔出针头并按压至出血停止。发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，用止血钳拔出断针。 周围神经损伤预防：注射时选位正确。关注病人的主诉。处理：一旦发生应行微波照射理疗等处理。遵医嘱使用营养神经的药物。晕厥预防：避免空腹注射。处理：立即使患者平卧，解开衣领，

41、吸氧。心电监护密切观察生命体征变化。报告医生，根据病情做相应处理并做好记录。过敏反应预防：注射前询问有无过敏史。注射后观察30分钟。再次核对患者药物过敏史。处理：快速、正确评估患者病情：一般过敏反应：安抚患者，取合适体位；立即通知医生，遵医嘱对症处理。过敏性休克：应立即停药，将病人就地平卧抢救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效静脉通道；立即皮下注射或肌注0.1%盐酸肾上腺素lml；心跳骤停者立即行胸外心脏按压、心肺复苏，并通知麻醉科，做好气管插管准备；密切观察病情并记录。密闭式周围静脉输液技术(jsh)操作流程评估(pn )病情、治疗、意识(y sh)、自理能力、心理状态、合作程度；穿刺

42、(chunc)部位皮肤情况、静脉充盈度、血管壁弹性、肢体活动度；用物准备治疗盘、安尔碘、棉签、酒精棉球、砂轮（需要时）、输液贴、胶布、止血带、一次性针筒、一次性输液器、输液巡视卡、瓶贴，一次性针头（备用），持物，碗盘操作流程素质要求 抄写医嘱，两人核对并签名，抄写瓶贴 核对，评估，解释 擦盘台车操作前准备 洗手，戴口罩 备齐用物，合理放置 二人查对药物 贴瓶贴，消毒瓶盖，按压棉球药物准备 消毒，打开安瓿 抽液加药，方法正确 检查药液有无配伍禁忌，签名病人准备核对，解释 体位舒适 插输液器，排尽输液器内空气备输液贴，胶布 选择静脉扎止血带（穿刺点上方6cm）螺旋式由内至外消毒皮肤直径5cm以上注

43、 射 核对，排尽空气（注意排气以药液从头皮针口滴出1-2滴为准）嘱病人握拳 绷紧皮肤，2030进针，见有回血再平行进针少许 三松胶带固定针头，调节滴速再次核对记录输液巡视单补液是否通畅观 察 滴速、局部和全身反应 向病人介绍药物的作用，可能出现的反应及处理方法健康教育 向病人说明遵照医嘱用药，不可自行随意调节滴速，以保证输液效果，防止输液反应长期输液者，做好心理护理，消除其焦虑和厌烦情绪。操作后处理 协助患者躺卧舒适，整理床单位 用物处理锐器入锐器盒，一次性物品入感染性废弃物桶 擦盘台车，洗手，脱口罩，记录 听取主诉巡 视 补液是否通畅 滴速，局部和全身反应 及时(jsh)更换输液输液(shy

44、)完毕拔针 夹紧调节器，轻撕固定胶布按压(ny)穿刺点上方，迅速拔针密闭式周围静脉输液并发症的预防与处理一、发热反应预防： 输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期。严格无菌技术操作。处理：反应轻者，可减慢点滴速度或停止输液，通知医生，同时注意体温变化。对高热病人给予物理降温，观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。反应严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器进行检测， 查找反应原因。静脉炎预防：加强对患者穿刺点皮肤的评估。要选择弹性好、且回流通畅的血管。严格无菌操作，对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管。输注刺激性强的药物可调慢滴数，每次输完后

45、充分冲管。处理：拔针后给予冷热敷。一般冷敷用于非缩血管药物所致的外渗。热敷适用于血管收缩药物所致外渗。常用的湿敷药物有50%硫酸镁、中药金黄散加醋等局部外敷。肺水肿预防：必须计算每段时间内患者的输液滴数，避免忽快忽慢。对老年人、儿童、心肺功能不良的病人尤需注意控制滴注速度不宜过快和输液量不宜过多。经常巡视有无不适，并严密观察患者输液情况。处理：停止输液。使患者端坐，两腿下垂，减少静脉回心血量。5070%酒精湿化加压给氧，使用镇静剂、脱水剂、强心剂等，严重者必要时 呼吸机机械通气。渗漏预防：牢固固定针头，避免移动；减少输液肢体的活动。经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前。需要中、长期静脉输液

46、的患者，建议使用静脉留置导管或行深静脉插管， 输注易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。处理：发生渗漏时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。抬高患肢以减轻水肿，如渗出溶液刺激性不强时则予以热敷患部，渗出溶液刺激性强时，要及时做好局部损伤、坏死的预防护理。空气栓塞预防：输液(shy)前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气，避免气体随液体进入人体静脉(jngmi)系统。输液过程中加强巡视(xnsh)，输液中及时更换输液瓶或添加药物；输液完毕及时拔针；加压输液时应有专人在旁守护。处理：给氧。嘱患者左侧头低脚高位卧

47、位，避免气体阻塞肺动脉口。氧气吸入技术操作流程评估(pn )全身(qun shn)状况：病情、意识、治疗等情况；局部状况：缺氧情况(qngkung)、鼻腔情况；环境、心理、认知、配合程度；用物准备氧气装置一套、湿化瓶（内盛蒸馏水）、药杯（内盛冷开水）、弯盘、纱布、棉签、记录单、双腔鼻导管、治疗盘、橡皮筋、胶布操作流程素质要求 患者 评 估 环境：严禁明火，开热源 氧气筒检查有无漏气，湿化瓶干燥擦盘台车用物准备 洗手、戴口罩 备齐用物，合理放置 核对，解释病人准备 检查环境 置病人于舒适体位 湿化瓶内盛1/31/2的蒸馏水吸 氧 清洁鼻腔，接鼻导管，调节氧流量；湿润鼻导管 检查是否通畅、接管、固

48、定 记录（用氧开始时间，氧流量）记录、观察 观察（呼吸道、鼻导管是否通畅）正确指导吸氧调整卧位，整理床单位再次核对床头卡 处理用物擦盘台车，洗手、脱口罩取下鼻导管，观察呼吸困难有无改善停止吸氧 关流量表开关，放余气，取下湿化瓶及内芯清洁面部，协助病人舒适体位健康教育 处理用物擦盘台车，洗手、脱口罩 停止用氧时间 记 录 呼吸困难改善情况氧气吸入并发症的预防(yfng)与处理氧中毒(zhng d)预防(yfng)：高浓度供氧不宜时间过长。有效控制吸入氧气的浓度和时间。处理：选择机械通气。密切注意观察出现胸骨后不适及疼痛，吸气时加重，咳嗽、呼吸困难等。持续血氧饱和度监测，定期做血气分析。呼吸道分泌

49、物干燥预防：吸氧应通过加用无菌蒸留水湿化瓶装置，以湿化氧气。用氧者，应每日更换导管12次，并由另一侧鼻孔插入。停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关，以免关错开关， 大量氧气突然冲 入呼吸道而损伤组织。处理：报告医师。及时安装湿化氧气装置。执行医嘱，给予生理盐水湿化气道。无菌技术操作流程评估(pn )评估环境是否宽敞、清洁、明亮(mngling)，适于无菌操作；评估(pn )操作者服装、鞋帽是否整洁；用物包装、有效期，指示带有无变色等用物准备无菌持物钳（消毒的干无菌持物钳筒）；无菌包；治疗盘和治疗巾；无菌容器；无菌溶液、棉签、酒精棉球和安尔碘消毒液；无菌手套盒（无菌手套包、一次性无菌手套）；操作流程

50、打开查看包裹名称，灭菌日期和失效期，3M指示胶带变色情况，完整性，干燥打开包裹，无菌操作，记录开包日期时间，签名，4小时内有效无菌持物钳取：持钳端上1/3处，垂直闭合，不触及容器口缘及液面上内壁用：钳端向下夹取无菌物品放：钳端闭合，垂直放回容器内，不触及容器口缘及液面以上内壁，用后即放回无菌包查：用物名称、灭菌日期和失效期，3M指示胶带变色情况，完整性，干燥开包：解指示带标签，解外、左、右、内角取物：用无菌持物钳夹取，非无菌物不跨越无菌区回包：按原折痕包内、右、左、外角注明：开包日期、时间、签名，24h有效铺治疗盘准备：清洁、干燥治疗盘和灭菌治疗巾取治疗巾：取出无菌治疗巾（需要时用无菌钳）铺盘

51、：捏住无菌巾一端两角外面扇形折叠，无菌面向上放置：无菌物品放置合理，不跨越无菌区覆盖：上下层边缘对齐，开口处向上翻折二次，左右各向下翻折一次（注意不跨越无菌区），折边外观整齐注明：铺无菌盘的日期、时间、签名，有效期4h无菌溶液、棉签、酒精棉球和安尔碘消毒液查：瓶签和药质消毒：用安尔碘擦瓶颈口2次开瓶塞：内面向上倒液：瓶签向上，冲洗瓶口，从原处倒出，盖瓶塞注明：开瓶日期、时间、签名，24h有效无菌手套盒（无菌手套包、一次性无菌手套）取下手表（需要时），洗手（六步法）查：灭菌日期、标记、手套号码及有无破损、潮湿戴手套：双手对合交叉调手套位置，将手套翻边口套在工作服衣袖外面，保持外面无菌脱手套：手套

52、口翻转脱下洗手用物处理 环境清洁备用床操作流程评估(pn )：床单位(dnwi)设置完好、安全环境、无人治疗(zhlio)和进餐用物准备：床单（大单、中单）、橡胶单、被套、枕套、枕头、治疗车、棉被操作流程：素质要求评 估 擦台、车操作前 洗手（六步法）、戴口罩用物准备，放置合理，推至床边 移床旁桌、椅，翻床垫 铺大单：中线对齐，床角整齐、美观，床面平整、紧固，铺中单、橡胶单操作中 套被套：中线与大单中线对齐，头端无虚边，距床头15cm，边缘与床沿平齐，被套内外整齐、无皱褶 套枕套：四角充实，拍松枕芯，开口处背门，平放与床头正中移床旁桌、椅回原处擦台车、洗手、脱口罩输血(sh xu)管理制度1

53、护士必须遵医嘱实施配血与输血(sh xu)工作。2 确定输血后，2名护士持输血申请单和贴好标签(bioqin)的试管，到患者床边，当面核对姓名、性别、年龄、病案号、室号/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采血时应做到一人一次一单一管，严禁同时采集两名患者的血标本3 抽取配血后由专门人员将临床输血申请单和受血者血标本，及“取血凭证”送交检验科4 配血合格后，由护士负责到检验科领血与送血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血实验结果，以及保存血外观等，核对相关信息准确无误时，双方共同签字后方可发血。5 血液发出后不得退回6 凡血袋有下列情形

54、之一的，一律不得发出：（1）标签破损、字迹不清（2）血袋有破损、漏血（3）血液中有明显凝块（4）血浆呈乳糜状或暗灰色（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血（7）红细胞层呈紫红色（8）过期或其他须查证的情况7 取回的血应在30min内输注，不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血制品不得加热，禁止随意加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。8 核对完毕后在交叉配血试验单上、血袋上、医嘱单上签核对人姓名9 执行输血医嘱前，由两名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准

55、确无误方可输血。10 输血时，由两名护士带病历、输血单和血共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应在输液单相应栏内签全名。11输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注12 1个单位(dnwi)的全血或成分血应在4h内输完13 输血过程中应先慢后快，观察15min患者无不适后，再根据病情、年龄及输注血液制品的成分调整输注速度(sd)，并严密观察受血者有无不良

56、反应，如出现异常情况应及时处理(1)减慢或停止输血，用静脉注射(jn mi zh sh)生理盐水维持静脉通路（2）立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，作好记录。14 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型15输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交检验科进一步检验16 积极配合医师或检验科进行输血不良反应的各种检测17 输血完毕后，护士将

57、输血记录单（交叉配血报告单）贴在病例中，及时收回血袋及输血器材放入黄色塑料袋中，送还检验科，并经双方核对无误后登记签字注：如出现输血反应：发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重、细菌污染反应（寒战高热DIC）疾病感染等，按“输血不良反应应急处理流程”进行处理输血(sh xu)不良反应防范预案1.实施(shsh)输血技术操作，步骤、方法及注意事项应符合临床输血技术规范和输血管理制度，严格做好核对并记录2 输血应按要求使用一次性无菌注射器（具有(jyu)滤网），避免污染3 血液从冰箱中取出后，可在室温中放置1520min再输入，放置时间不应超过30min，避免震荡4血液不得加热，禁止随意加入其

58、他药物，输注两个单位以上血液，间隔必须输入少量生理盐水。输血不良反应应急处理流程一旦发现患者在输血过程中出现发抖、发冷、颤抖等情况（排除其他感染）减慢或停止输血，并通知医生，将剩余血制品及输血用具交检验科进一步检验认真执行医嘱，建立新的静脉(jngmi)输液通道。如出现过敏性休克，及时抢救密切观察生命(shngmng)体征，做好T P R BP 尿量的监测，遵医嘱协助抢救高热病人给予物理降温(jing wn)、尿潴留病人遵医嘱留置导尿正确及时书写好护理记录 输血规范流程确认有效医嘱 确认临床输血申请单确认输血治疗同意书两人将输血申请单与病历核对解 释与患者核对（姓名、性别、年龄、病案号、病室/

59、门急诊、床号、血型和诊断）采血样一人一次一单一管送血 双方逐项查对（临床输血申请单、受血者血标本、取血凭证）取血双方共同核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等准备(zhnbi)静脉通路输血前（交叉配血报告单及血袋标签各项内容(nirng)，检查血袋有无(yu w)破损渗漏，血液颜色是否正常）二次双人核对正确输血 严格无菌操作输血时（到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案掌握输血注意事项号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标标准的输血器进行输血）观察 输血速度输血疗效输血并发症相应措施有输

60、血反应填写输血反应单与血袋（装于黄色塑料袋内）一起输血完毕送检验科无输血反应血袋（装于黄色塑料袋内）送检验科保存危急值报告和处理流程病区护士接收电话报告（8：0016：00由主班护士负责，其他时间由当班护士负责）通知床位医生或值班护士通知责任护士被通知医生在危急值记录本上签字被通知护士在危急值记录本上签字协助医生处理护士登记项目日期、时间病人姓名、床号危急值结果检验科报告人员姓名、分机号接电话者姓名通知床位医生时间、床位医生签名通知责任护士时间、责任护士签名危急(wij)值项目表项目危急值下限上限钾6.2 mmol/L钠160 mmol/L钙3.25 mmol/L血糖24.8 mmol/L白细