护理不良事件管理的研究进展(共7页)

1、护理不良事件(shjin)管理的研究进展韩剑童【摘要】文章综述了护理不良事件的定义、危害、后果及护理不良事件管理机构；国内外护理不良事件事件报告(bogo)系统、报告流程和报告现状，为完善医疗机构护理不良事件上报管理(gunl)提供参考。【关键词】护理；不良事件；管理中图分类号：C9312 文献标识码：A 文章编号：1671315X(2014)05034103Research advance of nursing adverse events managementHAN JiantongJournai of Nursing Administration，一2014，14(5)：341Nursi

2、ng Department，Handan Central Hospital of Hebei Province，Handan 056001，China【Abstract】The paper summarized the definition，harm，consequence and management organization ofnuming adverse events，reviewed the golbal nursing adverse events repo system，report process and report status，thus to provide refere

3、nce for improving the report management of nursing adverse events inmedical institutions【Key words】nursing；adverse event；management随着我国医疗卫生事业的发展，建立不良事件报告制度是提高医疗服务质量的必然趋势。在新一轮三级甲等医院评审中，“有主动报告医疗不良事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解”被列为核心条款之一。调查显示，在医疗安全问题上，护理安全问题占40 。护士作为与患者接触时间最多的群体，在不良事件报告中发挥着举足轻重的作用。现将护理

4、不良事件管理的研究进展进行综述，以期为做好护理不良事件的管理提供参考。1 护理不良事件管理概述11 护理不良事件定义护理不良事件的概念各学者观点不一。美国学者将其定义为：由护理导致的伤害，其延长了患者住院时间，导致了残疾或两者皆有 。也有学者将其定义为与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件 。国内常用的定义为患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 。12 护理不良事件危害及后果安全是患者的基本需要之一，是医疗护理质量管理和监控的核心目标。然而医院各类不安全事

5、件时有发生，给患者造成新的伤害和痛苦，甚至危及生命。有研究指出，4 的患者在医院受到医疗不良事件伤害，70 的医疗不良事件导致患者短期伤残 。美国每年有98万例患者因医疗过失致死，英国、加拿大和新西兰等国，每年有10 的患者中遭受不良事件。医疗不良事件造成了严重的社会经济后果，美、英两国为此支付的费用(fi yong)每年高达290亿、60亿美元 。13 护理不良(bling)事件管理机构鉴于世界各国普遍存在较多的患者(hunzh)安全问题，2002年第55届世界卫生大会呼吁世界卫生组织(WHO)成员国密切关注患者安全问题，建立科学系统加强患者安全。WHO于2004年工作单位：056001，河

6、北省邯郸市中心医院护理部作者简介：韩剑童(1980一)，女，河北邯郸人，主管护师，硕士，主要从事护理管理工作。Email：hanjiantong2009163corn10月建立了“患者安全国际联盟”。美国国际医疗卫生机构认证联合委员会等行业组织自2003年每年提出患者安全目标，日本、英国、中国台湾也开展了患者安全活动 。我国于2007年在全国百姓放心医院实施(2007年度患者安全目标。2008年出台了(2oo8年患者安全目标。2011年卫生部办公厅印发了三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)，提出十大患者安全目标。医务人员全面、真实地报告不良事件，通过分析，达到经验教训共享，以规避类似事

7、件再次发生，增进患者安全。2 国外护理不良事件管理现状21 建立护理不良事件报告系统不良事件报告是指记录医疗护理过程中，患者受到伤害或者有受到伤害的风险事件的处理程序。美国医学研究所1999年公布了To err is human的报告以后，为促进医疗安全，美国政府制定了患者安全法案。其中一个重要的措施就是通过在全国范围内建立医疗差错报告制度，及时获取导致死亡和严重伤害的不良事件信息 J。澳大利亚政府于2000年成立健康照护安全与质量委员会，负责统筹全国患者安全与医疗质量的改善工作，建立医疗不良事件通报系统 j。英国于2001年成立了国家患者安全机构，负责收集分析全国的不良医疗事件 。由此可见，

8、国外的不良事件报告系统研究开展较早，对提高医疗质量、保障患者安全起到了积极作用。22 护理不良事件报告状况尽管不良事件报告对于改善患者的安全意义重大，但不良事件报告数量与实际发生数量相差甚远。Woods等 的研究表明，美国科罗拉多州和犹他州的医疗机构不良事件报告率仅为1。美国医学研究所的报告指出，美国每年有44万至98万人死于可预防的不良事件 ，然而，美国只有6个州立报告系统1年可以收到100份以上的不良事件报告 。Sari等” 采用报告系统汇总与回顾性病历审查分析某医院不良事件的发生状况，共发现324件不良事件，其中270件是采用回顾性病历审查的方法发现。有学者选取了伦敦2所妇产医院分娩记录

9、进行回顾性病历审查，结果显示，医务人员仅报告了筛查结果的23_l 。Barach和Small 研究指出，在英国高达96 的不良事件未被报告。Baker等 纠调查发现，加拿大医院 3422014年5月第14卷5期护理管理(gunl)杂志Journal of Nursing AdministrationMay，2014V0114 No5的不良(bling)事件报告率仅为75 。3 我国护理(hl)不良事件管理现状31 护理不良事件报告系统成功的护理不良事件报告系统须具备的必要特征：非惩罚性、保密性、独立性、专家分析、时效性、针对系统、有响应性 。目前，我国尚未建立规范化、制度化的护理不良事件报告系

10、统。卫生部于2002年颁布的重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定中强调卫生部门和医疗机构应当建立健全医疗事故报告制度。同年，国务院颁布施行的医疗事故处理条例中规定了医务人员和医疗机构在医疗活动中发生医疗差错或事故必须在规定时间内向上级卫生主管部门报告。2008年卫生部在医院管理年活动指南中也提出，各卫生机构要鼓励报告医疗不良事件。同年，我国建立了首个全国范围的、匿名的自愿报告系统。中国医院协会自2006年开始，连续6年在患者安全目标中明确提出，鼓励主动报告医疗不良事件” 。卫生部三级综合医院评审标准(2011年版)规定，每百张床位年报告不良事件数量1O件。虽然国家卫生行政主管部门明确要求，

11、对发生的不良事件必须及时报告，但其风险监测及预警机制比较匮乏，不良事件无法做到有效管理和干预。我们应借鉴国外成功的经验，建立和完善符合我国国情的报告系统，有效保障患者的安全。32 护理不良事件报告流程我国护理不良事件上报多采取逐级上报，流程如下：发生护理不良事件后，积极采取补救或抢救措施，妥善保管有关记录、标本及相关的药品、器械，当事人立即报告值班医生、护士长、主任，护士长当日报告科护士长，科护士长报告护理部；当事人填写护理不良事件报告单，护士长及时对事件进行调查，组织科室内讨论，分析存在的问题，提出改进措施，将讨论结果提交科护士长，并对讨论结果提出建设性意见，于1周内将报告表上交护理部；护理

12、部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论，定期跟踪改进措施的落实。对不良事件的处理以找出责任人为主，对科室或责任人进行相应的处理，方法包括批评教育、检讨、罚款、降职、停职、甚至吊销执业证书等，本质上还属于责备与羞辱的文化状态_l ，致使护理不良事件层层瞒报，反复发生。相关研究表明，对出现不良事件的科室及当事人采取不公开、非责备的处理原则，上报率由2222提高至8095 ，因此需要积极、定期开展相关培训，灌输“非责备文化”理念 。33 护理不良事件报告状况我国的不良事件管理起步较晚，报告率低。孙晓等 研究了报告不良事件的测评工具：临床不良事件报告量表、给药差错报告量表等。中国医院协会收集到的数据为

13、：2006年度北京地区16所三级甲等医院中有11所共报告医疗不良事件72例 。有研究者对医疗机构报告的护理安全相关指标，如给药差错发生率、压疮发生率进行调查，发现报告率非常低，有的甚至为零 。黄水清等 对广东省妇幼保健院护理不良事件的调查结果表示，2006年、2007年不良事件的报告率分别仅为023和043 。周娟等 回顾性调查某医院801名护士在过去一年中报告的护理不良事件数量，结果显示，8265 的护士在过去的一年中没有报告过不良事件。邓雪和何亚林调查发现，220名临床护士中106名有过护理不良事件经历，发生率为482 ，但对“主动报告不良事件”执行率仅为528。李裕明和史瑞芬 调查显示，

14、711的护理人员曾经发生过护理差错，主动上报的只有423。崔妙玲等 2008年对广西25所医院275名护士进行调查，702 的护理人员在无人知晓时不想上报差错和不良事件，仅有298的护理人员愿意与同行分享自己的错误，782的护理人员对同事发生差错不想报告。有研究表明，护理人员对主动呈报不良事件关注程度较高，但仍有较多顾虑 。护龄越短、学历越低、职称越低的护士，对护理不良事件概念认识不清，对于一般差错不主动上报 。也有研究显示，实施非惩罚机制以来上报率明显增加 。”。龙艳芳等 对我国28个省、自治区、直辖市的288所医院进行调查分析，结果显示，被调查的所有医院已全部开了护理不良事件上报工作；最早

15、开展报告护理不良事件的277所医院中，分别有152所(549)和132所(477)医院实施了给药差错和压疮上报制度。省部级、市级医院护理不良事件上报率较县级、民营医院高。4 小结(xioji)综上所述，国外对医疗护理不良事件的相关研究开展较早，内容涉及面较广，而我国医疗护理不良事件正在起步之中。国内护理管理者正在积极探索主动自愿报告护理不良事件，倡导对待护理不良事件不应以惩罚个人为主，而应重在改进系统(xtng)，避免再次造成患者伤害 。加强适合我国护理不良(bling)事件测评工具的研制，加快护理不良事件报告系统的建立和完善，探讨落实护理不良事件上报的有效策略，从而提高护理工作质量，全面有效

16、地保障患者的安全。参考文献1 刘虹患者安全：重大卫生问题N健康报，20080410(3)2 Brennan TA，Sox CM，Burstin HRRelmion between negligent adverseevent and the outcomes of medicalmalpractice litigationJNEngl J Med，1996，335(26)：196319673 戴慧珊，施雁，毛雅芬护理不良事件报告系统的研究现状及思考J护理研究，2009，23(8B)：213721384 黄水清，张小庄，聂川护理不良事件发生原因分析J医院管理论坛，2008，25(8)：39415

17、 张鸣明参与WHO世界患者安全联盟工作迎接新挑战J中国循证医学杂志，2005，5(12)：8878896 孟普医疗不良事件已成世界性问题J医院管理论坛，2007，24(11)：28307 张文娴，崔妙玲，应燕萍，等构建(u jin)医院护理差错及不良事件报告系统(xtng)的研究进展J中华护理(hl)杂志，2008，43(12)：114211438 Institute of medicineTo error is human：building a safer health systernEBOL2009一l116http：wwwnapeducalog97289 Wilson EM，Runcim

18、an WB，Gibberd RW，et a1The quality in Australianhealth care studyJMedl J Austri，1995，163(9)：45847110 Department of HealthBuilding a safer NHS for patients：Implementingan organisation with a memory【EBOL2010一O3一O3http：wwwdh gov ukenpublicationSandstatististicspublicadonspubhcations policy And GuidaneeD

19、H_ 4065083，1 1 Woods D，Thomas E，Holl J，et a1Adverse events and preventable adverse events in childrenJPedifics，2005，115(1)：1551602014年5月第14卷5期护理管理杂志Joumal of Nursing AdministrationMay，2014VoI14 No5 343 12131415161718192O2122Rosenthal J，Booth M，Flowers L，et a1Current state programs addressing medical

20、errors：An analysis of mandatory reporting and otherinitiativesEBOL2010一O119http：wwwnashporgsitesdefaultfilesmedicalerrors analysis secsl一4pdfSail AB，Sheldon TA，Cracknell A，et a1Sensitivity of routine systemfor reporting patient safety incidents in an NHS hospital：Retrospectivepatient care ease note

21、reviewJBMJ，2007，334(7584)：798OStanhope N，Crowley MM ，Vincent C，et a1An evaluation of adverseicident eportingJJ Evalu Clini Prac，1999，5(1)：512Barach P，Small SDReporting and preventing medical mishaps：Lessons from nonmedical near miss reporting systemsJBMJ，2000，320(7237)：759763Baker GR，Norton PG，Flint

22、oft V，et a1The Canadian Adverse EventsStudy：The incidence of adverse events among hospital patients inCanadaJCMAJ，2004，170(11)：16781686Cohen MRWhy eror reporting systems should be voluntaryJBMJ，2000，320(7237)：728729吴莉莉浅谈护理(hl)不良事件报告的管理c青岛(qn do)：全国妇产科新技术、新理论(lln)进展研讨会论文汇编，2012刘玉祥，吴解，张腊英倡导无惩罚不良事件自愿报告管理，构建积极护理安全文化J中国民康医学，2013，25(2)：114115孙晓，施雁护士不良事件报告行为意向影响因素及对策研究进展J护理管理杂志，2013，13(1)：2223孙晓，田梅梅，施雁，等医护人员报告不良事件态度及行为测评工具的研究进展J护理学杂志，2012，27(20)：8990张振伟摈弃处罚，鼓励主动报告医疗不良事件N健康报，(上接第338页)参考文献：2