从感控角度推动南方医院AMS建设课件

1、从感控角度推动南方医院AMS建设-打造抗感染团队，全方位提升抗菌药物合理应用建立抗菌药物合理应用组织-抗菌药物指导专家组成Dellit TH, et al. Clin Infect Dis, 2007, 44(2): 159-177. 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）组 长：李文源；副组长：刘世霆 孙树梅成 员：汪能平 蔡绍曦 周 杰 黄祥成 陈仲清 潘速跃 黄为民 郭亚兵 方陆雄 耿穗娜秘 书：张 庆 周 浩 职 责：负责全院抗菌药物合理应用的技术指导、检查和监督；对各科室抗菌药物合理应用情况进行抽查和指导；举办抗菌药物知识讲座；对医生处方（医嘱）进行合理用药评价。 3一、建立一

2、个感染内科基地双人间2个 4张床位单间4个 4张床位单人间4个 4张床位三人间9个 27张床位二楼普通病房31张床位一、2015年感染内科疑难感染诊疗病区成立（非肝病）疑难感染：5名感染内科专职医师收治范围收治病种不明原因发热疑难重症感染耐药菌的重症感染病 艾滋病及各种机会性感染负压病房（感染ICU）新增收治病种：严密隔离的新发实发传染病(H5N1、H7N9、开放性肺结核、埃博拉等) 新建负压病房（感染ICU）环境7二、建立一支感染医师团队明确各专职医师抗感染方向，建立专业队伍感染性疾病科-疑难社区感染：5名感染内科专职医师各科感染兼职感控医师45名（感控员）疑难医院感染-感染管理科专职医师3

3、-4名(每年会诊2000余例）骨外科感染方向神经外科感染方向血液移植感染方向重症感染方向临床高级会诊专家团队院级质量管理院感三级质量管理科室质量管理个体质量管理组织框架及职责11科室疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查诊断治疗本科室专科感染病例科室预防用药规范的落实科室抗菌药物分级管理制度情况科室抗菌药物临床应用控制目标落实监督科室多重耐药菌管理：确保多重耐药菌登记齐全，管理措施落实到位医院不同科室间抗菌药物交互抽查及管理工作 1、科室兼职感控医师工作职责抗菌素管理预防用药、住院病历抗菌药物医嘱点评感染管理科组织感控医师每季度交互对全院各临床科室使用抗菌药物的病例，进行检查，随

4、机抽查科室30份出院病历，对不合理使用抗菌药物进行点评。院感、临床药师每月（季度）组织科室感控医师交叉进行抗菌药物合理应用病案专项抽查无指征用药管理2011年预防用药管理2011、2012年有指征，感染诊断或病程记录不全面2013年特殊用药管理、联合用药管理2015年起公开、透明、交流、提升14科室医院感染管理质量控制手册-抗菌素管理记录科室的管理工作体现科室管理质量控制体现科室质量持续改进152、建立一支结构合理的院感队伍专职：医师、护士、流行病、微生物HIS：病人基本信息、病历号、医嘱、费用等LIS：检验结果、药敏培养结果等EMR：体温单、护理文书、病案首页、病程记录等RIS：检查报告等A

5、IS：手术开始时间、手术结束时间、麻醉过程使用的抗菌药物、切口类型、手术级别、手术出血量等三、感控专职医师1）信息化监控全院感染信息2）专职医师分片参与相关专科查房记录参与脊柱骨病科、关节骨病感染的骨科感染患者查房参与神经内科疑难感染查房参与儿科骨髓移植与白血病化疗的感染查房3）会诊疑难或耐药菌抗感染会诊记录疗效观察：2012.7.27 胸部CT平扫：双肺多发空洞及结节影，考虑为曲霉菌感染可能性大继续按原方案治疗7-27 胸部CT平扫：双肺多发空洞及结节影，考虑为曲霉菌感染可能性大8-12胸部CT平扫：双肺多发空洞及结节影，数量及范围较前无明显变化，考虑为曲霉菌感染可能性大血常规：WBC:5.

6、95G/L,NEU%:54.0%,HGB：96g/L,PLT:133G/L感染二项：CRP:7.1mg/L, ProCT:0.067ng/ml；脑脊液常规：蛋白定性 （+），细胞计数5个/ul;脑脊液生化:葡萄糖(GLU)2.1mmol/L，总蛋白浓度(TP_U)1.11g/L;ADA 1.1U/L脑脊液培养：无细菌、真菌生长；脑脊液病毒基因检查：（-）真菌D葡聚糖：43.06pg/ml3-23 头颅CT:左侧侧脑室前角旁及右侧侧脑室后角旁占位性病变伴大片水肿，多考虑转移瘤可能性大，建议MRI增强扫描检查。第二次入院：诊断：颅内占位病变查因：霉菌？肿瘤？2013.9.9 头颅MRI:双侧幕上半

7、球多发结节强化及无强化的异常信号区，多为炎性肉芽肿或胶样肿；性质可能为隐球菌脑膜脑炎多发性真菌感染：肺、颅脑、眼部？患者好转，家属要求转当地医院继续治疗，2013.9.10办理出院。建议继续积极抗真菌治疗，并继续寻找病理证据。第三次住院：LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO南方医科大学南方医院感染管理科经过6月余的抗感染治疗，患者康复出院。抗感染专家加入医院临床多个MDT团队：长期发热待查MDT脊柱骨病科、关节骨病感染的骨科感染诊治MDT内分泌科糖尿病足MDT儿科骨髓移植与白血病化疗的MDT4）加入医院多个MDT团队，个体化指导疑难重症感染抗菌药物使用抗感染管理团队

8、为医院新业务、新技术开展保驾护航-加入肝胆外科肝移植手术、腹腔镜下肝区段切除及胰十二指肠切除手术的精准外科手术新业务、新技术团队等5）加入医院临床新业务、新技术开展工作团队。抗菌药物管理团队每年开展近10次的专项抗感染沙龙，就腹腔感染、植入物感染、颅内感染、泌尿系感染、骨科感染等进展进行病例讨论、并聘请专家现场授课，在医院形成抗感染精准治疗的文化氛围。6）定期组织医院各专项抗感染沙龙进行抗菌药物合理使用多学科讨论三、借助专家团队-定期组织专家听证会进行疑难抗感染质询、答辩、分析建立疑难感染性疾病会诊中心组织专家听证会对异常消耗品种进行分析讨论、决策二、建立一种管理工具利用信息化手段实现院感的精

9、细化、数据化、集束化管理通过信息化手段，关口前移，及时监测医院感染及耐药菌发生利连HAIs的设计目标1、关口前移；改善感染识别和评价的准确性，提高主动干预。2、支持围绕重点人群和重点环节开展针对性防控措施。1、支持及时掌握散发医院感染病例分布情况以及医院感染暴发苗头。2、提升院感管理工作效率，支持院感管控工作模式转变。预防管理降低医院感染发生率综合监测医嘱、病程、检验、护理、影像检查等微生物监测抗菌药物监测手术监测专家预警策略实时预警医院感染临床上报卡+区域上报生成各种报表MDR系统业务处理流程感染预警“ZY-HAIS”专家预警数学模型模型（方程）设计说明 （不同科室有特定的方程） y1=n1

10、X1+n2X2+n3X3+。+K y2=m1X1+m2X2+m3X3+。+K y3=z1X1+z2X2+z3X3+。+KY1=非感染Y2=院内感染Y3=院外感染X=入院体温、当日最高体温、入院血常规、当日血常规、入院尿常规、当日尿常规、当日CRP、PCT、微生物送检情况、抗菌药物联用、手术后时间、影像学、微生物（抗体/基因）、病理学确诊的感染直接预警等相关判定参数（选取参数结合特尔菲法进行选取）Y2院内感染Y3院外感染Y1非感染1000份病例判定模型依托大数据的医院感染高危因素主动搜索患者住院期间体温变化情况基础医疗信息（检验）的趋势47病例预警-精确到感染部位的精准预警根据医院感染诊断标准,

11、对在院病例进行自动智能预警，自动生成带疑似度的疑似病例并提醒相关人员处理，无需手动筛选(二) 完善医院感染信息化实时监控体系 通过建立完善的“医院感染监测系统”对全院所有临床科室进行实时监测2016年监测病历1003248，经过系统智能筛查后院感科专职人员追踪其中20000余份病历。实现了院感管理关口前移（全方位医院感染相关数据实时监控）， “医院感染监测系统”在临床科室全部上线，方便医务人员及时发现医院感染，了解科室内院感整体情况。 量化医院感染管理评价体系推进医院感染管理（抗菌药物）质量监测精细化综合南方医院医院感染管理规章制度、医院感染管理质量控制指标以及各科室特点（临床科室及医技科室等

12、），有针对性的制定科室医院感染管理质控手册量化考评标准，完善院感染管理综合评价体系，科学评价科室医院感染管理效果。推进医院感染管理规范化与质量监测精细化。1、 2015至2016年每月医院感染监测注：2016年各月医院感染发生率变化维持在1.93.2%范围之间；从2015年至2016年各月医院感染发生率变化趋势观察，主要是春节期间（2月与3月）医院感染发生率波动较大，2月份在院与出院患者较少，3月春节假日结束，在院与出院患者增多，容易引起医院感染发生率波动变化较大。2、医院感染漏报监测注：从1998年至2016年我院医院感染漏报率变化趋势呈逐渐下降，近5年该率基本保持在较低水平（ 10%）。参

13、考标准：医院感染漏报率10% 引自三级综合医院等级评审细则（ 2007年版）指标标准为10%国家要求低于60%2011年底抗菌药物专项活动制定责任状纳入考评实行抗菌药物专项活动后，全院抗菌药物使用率在30-40%之间，近三年均维持在低于35%水平。根据近几年情况制定新指标2.1 2011-2016全院住院患者抗菌药物使用率2.2 抗菌药物微生物送检率国家要求高于80%国家要求高于50%国家标准：特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率 80% 限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率 50%抗菌药物临床应用指导原则（2015版）2.3 多重耐药菌医院感染发病率注：多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌

14、科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE）。引自医院感染管理质量控制指标（2015年版）三、推进重点项目感染控制措施推行，减少感染发生 （中央血管导管、导尿管、呼吸机）耐药菌及医院感染高危因素预警加强多重耐药菌管理及细菌耐药监测, 建立临床预警机制通过信息化软件临床感染性疾病（医师及时送检）微生物检验室普通细菌普通病人诊治耐药菌感染管理委员会按医院感染暴发处理工作应急预案处理 感染管理科全面医院感染监控院感监测系统 临床科室客户端提示“多重耐药菌”（主管医师）医嘱：“特殊疾病护

15、理/耐药菌管理”（值班护士）登记：“多重耐药菌病人交接班登记本”全科交班（主管医师）消毒隔离措施落实填耐药菌控制措施督查表（护士感控员）转科、出院、检出（-）多重耐药菌患者交接班、管理措施终止、终末消毒（主管医师、护士执行）耐药菌感染预防控制有效、追踪总结（感控员）下科室进行干预、指导诊治及消毒隔离，提出预防控制措施总结、报告完善控制措施不足之处持续改进确认暴发聚集性病例散发登记、通知科室耐药菌管理流程图医院感染信息化监测系统自动收集并提示注：全院重点科室的深静脉导管相关血流感染发生率从2011年的1.31逐步下降，目前基本控制在0.1 0.3 之间 ，国家区域医疗中心设置标准 ICU 中心静

16、脉置管相关血流感染发生率1.7 。重点科室：重症医学科、神经外科监护病房、神经内科监护病房、胸外科监护病房、呼吸内科监护病房、康复理疗科、新生儿科、血液科以及儿科层流病房等。3.1.1 中央静脉导管相关血流感染监测做到了对全院各科室中心静脉置管患者的全面监测规范了全院各科室对于中心静脉置管患者的医嘱以便于数据的录取正确和完整 3.1.2 中央静脉导管相关血流感染预防控制措施推进重点科室：重症医学科、神经外科监护病房、神经内科监护病房、胸外科监护病房、呼吸内科监护病房、康复理疗科、新生儿科、血液科以及儿科层流病房等。3.2.1 重点科室导尿导管相关泌尿系感染监测3.2.2 2016年全院导尿导管

17、相关泌尿系感染监测2016年5月护理部组织护士层级培训，泌尿外科党强医师为全院护理人员讲授了导尿常见问题及对应措施导尿术，更好地推行了最大无菌屏障等导尿管相关尿路感染的预防控制措施。3.2.3 导尿导管相关泌尿系感染预防控制措施推进2016年11月我科举办了南方医院感染管理技能大赛，脊柱骨病区参赛的展报品管圈；拟在全院进行推广3.2.3 导尿导管相关泌尿系感染预防控制措施推进3.3.1 2016年全院呼吸机相关性肺炎监测 2016年继续推进呼吸机相关性肺炎有关医院感染规章制度以及操作规程的落实，包括“南方医院呼吸机相关肺炎预防控制措施”、“南方医院呼吸机清洗消毒管理办法”等；根据医院感染相关规

18、章制度协助制定VAP预防与控制考评标准。3.3.2推进呼吸机相关性肺炎预防控制措施的落实4.4 NNIS 0-3级手术切口感染监测一、完善了医院感染监测系统中手术部位监测相关模块内容，使手术切口感染率、类手术切口感染率、类手术切口预防用药使用率、手术风险评估等手术切口相关数据更加准确和完整。 二、针对6-7月和11-12月脊柱骨科类切口感染率高于同期水平，邀请多科室与脊柱骨科相关人员共同查找高危因素，下发了整改通知书，提出加强手术室及外来器械的管理，严格切口换药的无菌操作，明确诊断标准，及时进行微生物送检及提高手术技能和加强手卫生等防控措施。4.5 手术部位感染监测工作推进脊柱骨科手术部位感染

19、多学科调查及干预4.5 手术部位感染监测工作推进整改通知书69送达科室：消化内科消化内镜中心： 我科于2016年06月08日到贵科进行内镜消毒效果检测，抽查2条氧化电位水消毒后内镜，检测结果，细菌数量分别：392 cfu/件、67cfu/件；2016年第6月14日科室送检验科检测的内镜消毒效果，送检2条氧化电位水消毒后内镜，结果细菌数量分别为50 cfu/件、100cfu/件。请于7月12日前将此联送回院感科感染管理科2016年07月08日对科室整改情况进行督察，并进行效果评价，评价记录如下：签收人： 签收时间：-月 -日经科室讨论，对存在的问题决定采取以下改进措施：对有关人员加强岗位职责教育

20、，提高认识和相关业务技能。本次取样的样品均为手洗池，取样之前有关公司正在进行设备调试，提示我们在设备调试未有合格结果之前不能启用，本室将严格吸取经验教训，加强与清洗设备和消毒剂厂商的沟通，督促其尽快找出原因并彻底解决该问题。在问题未能解决之前，在手洗池暂时停用氧化电位水消毒剂。机洗相对于手洗程序相对规范和严格，经初步测试明泰科的机器适合氧化电位水使用，为安全和规范之要求，特申请感控科对其进行监测。本室将充分重视感控科监控意见，严格执行内镜清洗消毒规范，积极配合做好整改工作。整改完成时间：2016/7/302016年6月8日和14日抽检与送检的氧化电位水消毒内镜为手工洗消，4条均不达标；2016

21、年7月6日我科再次下科抽检4条氧化电位水内镜洗消机消毒后的内镜，结果是达标的。综合这3次的抽样监测结果分析，可能存在手工洗消某个环节的问题。建议：1.在查找出原因之前，暂时停用氧化电位水手工方法进行内镜洗消；2.由于氧化电位水机器洗消内镜效果的监测我科抽检的次数和数量较少（仅一次监测到4条内镜），请科室连续反复多次送检，以观察机器洗消效果。3.如在内镜洗消过程中，有大批量更换消毒剂的情况，请及时与我科沟通。 2016年7月8日医院感染控制问题摘要： 内镜消毒效果监测不达标反馈联回收日期：回查日期：-月-日整改结果摘要：建议：根据卫医发2004108号内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版），消

22、毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件。对于6月份感染管理科抽检和你科送检的氧化电位水消毒内镜共4条，均不合格，请科室查找出电位水造成内镜消毒不合格的原因所在，并及时整改、保证内镜的消毒效果，避免因内镜消毒不合格引发的医院感染，保障医疗安全。2016.7.6医院感染管理科跟踪人： 张亚莉、 于芳医院感染管理科 联系电话：87010科室主任签名： 具体整改负责人： 联系电话：感染管理科督察人员签名：张亚莉、于芳四、及时发现医院感染暴发苗头，积极应对聚集性事件12月下旬，院感科通过院感预警系统发现血液科病房两周内有3名患者血流感染，院感科周浩、于芳、王诗韵、王茵茵等同事立即下到科室进行调查，

23、并与血液科护士长、感控医生、感控护士及教授沟通，指导科室对存在的问题进行整改，目前患者病情平稳已出院两人，并继续密切监控有无新发病例。（一）医院感染可疑聚集性病例的调查和处理环境流行病学监测采集40份标本，共鉴定48株菌其中铜绿假单胞菌3株，分别来自于水瓶把手、护手、ICU洗手间水龙头，与患者感染菌耐药表型一致均为多重耐药菌；干预和效果：通过对医院感染聚集病例时的流行病学调查中环境监测，并进行耐药菌的分离鉴定，根据结果对该科医务人员进行宣教，增强了科室人员手卫生、无菌操作、环境清洁消毒、耐药菌管理等工作，和对医院感染聚集性病例或医院感染爆发流行的敏感性与防控意识（二）利用环境监测与病原鉴定实施

24、病因分析五、量化考评体系，过程干预抗菌药物合理应用PDCA 干预具有及时性，有效性临床医生院感助手干预-院感与临床互动临床医生界面南方医科大学南方医院感染管理科2医院感染病例上报沟通提醒功能干预-院感与临床互动干预-院感与临床互动信息系统能够实现多部门信息联动临床与检验、影像、手术等部门信息互通，进行临床感染病例的智能预警2016年全院疑难感染性疾病患者的会诊工作，院内会诊近2000余次，外院近30次。参与多起涉及多学科、复杂感染，有医疗纠纷苗头患者的抗感染会诊治疗，取得较好的疗效。如：普通外科患者“李某某”多次转科，涉及多科室 多部位，多种耐药菌严重感染，我科跟踪会诊20余次，及时调整抗感染

25、治疗方案，历时6个月。患者最终康复出院。全院疑难感染性疾病临床会诊工作提倡个体化、分层次治疗耐药背景下的抗感染治疗建议六、全院综合检查，监督措施落实1、定期（每季度）对各科室进行医院感染综合检查，根据量化考评标准进行质量监控，发现科室感控特色及有效措施，加强推广；针对存在问题提出改进建议。2、定期（每日、每月、每季度）监测各科室医院感染及合理用药状况，系统反馈医院感染相关指标及监测信息，跟踪科室改进成效。1、2016年起，扩大了病历抽查的覆盖范围，实现了对全院各科室住院患者抗菌药物使用合理情况的监控。全年共抽查病历2897份，发现并纠正不合理用抗菌药物病例70余份。2、成功搭建了院内抗感染沙龙交流平台，及时干预和指导全院抗菌药物的合理应用：2016年组织了7次学术沙龙，通过聘请广东省知名抗感染专家进行专题授课，培训院内人员300人左右；举办了12学时全院抗感染专业培训；七、加强抗菌药物临床应用监控 建立多学科讨论机制2016年成功搭建了院内抗感染沙龙交流平台：组织了7次学术沙龙，培训院内人员300人左右；举办了12学时全院抗感染专业培训；及时干预和指导全院抗菌药物的