食管疾病---医学课件

1、同济医院胸外科 孙威食 管 疾 病Diseases of Esophagus食 管 疾 病 分 类食 管 癌食管良性疾病 食管良性肿瘤 腐蚀性食管灼伤 贲门失弛症 食管憩室食管的解剖食管为一长管状肌性器官，为消化道最狭窄的部分上起至咽食管括约肌，下止于胃食管连接部（贲门）成人食管长约2530 cm 中切牙距食管入口约15 cm食管生理狭窄 咽入口主动脉气管分叉处 胃入口 三个狭窄处是食物易存留之部位，亦是食管Ca好发部位 食管分段 颈5CM，胸18CM，腹2CM食管又分三段，上、中、下。 主动脉弓及下腔静脉为其间界，外科手术关系较大。 颈段食管入口至胸骨切迹 胸上段 胸骨切迹至气管分叉 胸中段

2、 气管分叉至贲门上1/2 胸下段 气管分叉至贲门下1/2 腹段包括在胸下段内胸 段胸段胸上段：胸廓上口至气管分叉平面胸中段：气管分叉平面至贲门口全长的上一半胸下段：气管分叉平面至贲门口全长的下一半食管癌以食管中段最多见，下段次之，而上段最少腹段颈段食管癌概 述起源于食管粘膜上皮细胞的恶性肿瘤目前我国食管癌的发病率和死亡率均居世界前列发病率地域差异 河南林县最高 发病率男女差异 男性女性，性别比为1.61发病率种族差异 少数民族汉族病 因亚硝胺类化合物（腌制食物）霉菌（黄曲菌、圆弧青霉菌等）维生素和微量元素缺乏（维生素A、C、钼）不良饮食习惯（食物过热、过硬、过快）遗传易感因素（家族集聚性和阳性

3、家族史）地理环境、气候条件和土壤性状（贫困地区）其他（Barrett食管、瘢痕狭窄、慢性炎症等）Company Logo病 理病理类型鳞癌 90%95%腺癌 5%7%其他 癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤以及转移癌大体分型早 期 隐性型、糜烂型、斑块型、乳头型、隆起型中晚期 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型病 理扩散及转移 直接扩散 淋巴转移 最主要的转移途径纵隔淋巴结最多 血运转移直接侵犯邻近器官组织 上段 喉、气管等 中段 支气管、肺门、奇静脉、胸导管、胸主动脉等 下段 下肺静脉、心包、膈肌、贲门等病 理临床表现早 期 多无特异性症状（食物滞留感、胸骨后烧灼感）症状时轻时重，进展缓慢中晚

4、期 进行性吞咽困难（干食半流食流食）持续胸骨后疼痛或背痛体重明显减轻声音嘶哑、Horner综合征、饮水或进食呛咳远处转移症状辅助检查明确病变的部位、长度明确肿瘤的病变类型明确食管轴的改变评判食管癌切除的可能性了解胃的大小及病变情况食管吞钡检查辅助检查早期食管癌影像食管粘膜皱璧紊乱、粗糙或有中断现象小的充盈缺损局限性管壁僵硬，蠕动中断小龛影 早期食管癌辅助检查中晚期食管癌影像明显的不规则狭窄和充盈缺损管壁僵硬狭窄上方食管有不同程度的扩张确定病变的部位直接观察食管癌肿的形态染色检查帮助诊断肉眼见病变直视下做组织活检病理检查了解胃部情况 辅助检查食管镜检查辅助检查Logul染色 成熟的非角化食管鳞状

5、上皮内含有大量糖原，遇碘后呈棕黄色 癌变时细胞内糖原含量少，因此碘染后浅染或不染，呈非染色区辅助检查判断食管癌的浸润层次判断食管癌向外扩展深度判断有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等确定T分级和N分级（敏感性和特异性高）在确定胸内淋巴结转移的敏感性高于胸部CT 超声内镜检查 辅助检查 辅助检查食管癌T1/T2表现为食管管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声食管癌T3/T4表现为食管肌层及外膜不规则的低回声食管旁癌转移结节表现为食管壁外低回声结节影 辅助检查胸部CT显示病变部位及大小显示病变外侵程度显示病变与周围组织关系确定食管癌T分级显示淋巴结及远隔器官有无转移辅助检查PET-CT了解潜

6、在区域淋巴结及远处转移灶准确分期术后评估病灶残留、放疗和/或化疗的治疗效果随访肿瘤有无复发辅助检查胸部MRI平扫+增强腹部彩超、腹部CT增强扫描气管镜血清肿瘤标志物胸腔镜、纵膈镜活检其他诊 断临床表现体格检查辅助检查Company Logo食管癌TNM分期鉴别诊断反流性食管炎贲门失弛缓症食管静脉曲张食管瘢痕狭窄食管良性肿瘤食管憩室诊断思路确诊食管癌胃镜活检食管吞钡确定肿瘤分期胸部CT腹部彩超/CT颈部彩超超声胃镜 PET-CT 治 疗基本原则早期发现 早期诊断 早期治疗以手术为主的综合性治疗根据病变的大小、部位、病理类型和患者全身情况 来选择手术方式根治性切除 切除全部或大部分食管、纵隔软组织

7、及食管周 围转移性淋巴结姑息性切除 切除不彻底，以解决吞咽困难为主要目的治 疗Company Logo手术适应证 全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术 无远处转移 局部病变可切除治 疗手术禁忌证 肿瘤明显外侵，侵犯临近脏器或远处转移 严重心肺功能不全、恶病质不能耐受手术Company Logo4. 肿瘤部位 (结合胃镜和钡餐考虑）颈段颈部和腹腔切口上段或中上段颈部右胸腹正中中段或中下段左胸弓上吻合食管下段或贲门左胸弓下吻合治 疗经左胸食管癌根治术 经右胸食管癌根治术手术时间短、创伤小、并发症少缺点：上纵隔淋巴结清扫困难 显露好，清扫淋巴结彻底 缺点：开腹， 创伤大 食管下段癌：左进胸 + 二

8、野清扫食管上段癌：右进胸三切口 + 三野清扫食管中段癌：左进胸/右进胸 + 二野/选择性三野清扫 增强CT、超声内镜提示上纵隔淋巴结肿大 颈部彩超发现肿大淋巴结 右进胸Company Logo颈段颈部+上腹正中切口常见食管手术径路Company Logo上段或中上段左颈+右胸前外侧+上腹正中切口常见食管手术径路Company Logo中段或中下段左胸后外侧切口常见食管手术径路Company Logo食管下段或贲门胸腹联合切口常见食管手术径路胸腔镜常见食管手术径路代食管器官的选择胃代食管 最为常见，无胃部手术患者多为首选优点 血供好，吻合口瘘的发生率低缺点 过高位置吻合会加重反流症状，导致反流性

9、 胃食管炎，不适合高位的颈段食管癌结肠代食管 有胃部手术史或胃被侵犯时选用优点 返流轻，长度充足，可用于高位颈段食管癌缺点 手术创伤大腹部，胸部大切口等 结肠动脉单一，较易损伤而致结肠坏死、瘘 结肠血运较差，吻合口瘘率较高 结肠代食管术后，口里常有粪臭味代食管器官的选择Company Logo空肠代食管优点 用于全胃切除或食管下段 贲门癌的代器官缺点 空肠血运脆弱，可游离长度 有限，较少应用代食管器官的选择内镜下治疗 电凝疗法 局部注射疗法（如5-Fu、无水酒精等） 安置支架 放疗 对无法手术的中晚期食管癌者化疗 常用的有顺铂，博来霉素或丝裂霉素等免疫治疗和中医治疗光动力治疗其他治疗方法食管平

10、滑肌瘤 Leiomyoma病因病理食管平滑肌瘤起源于食管肌层，多数位于食管下1/3段，肿瘤体硬，呈膨胀性生长，有包膜。临床表现 一般病程较长，自数月至数年不等。开始表现为胸骨后不适或喉部异样的感觉。当肿瘤逐渐增大，引起食管腔部分阻塞，从而产生吞咽梗阻的症状。吞咽困难常不严重，有时为间歇性，一般并不影响正常进食。食道平滑肌瘤食道平滑肌瘤（同前）治疗以手术治疗近年来开胸腔镜下手术，效果满意。腐蚀性食道炎临床病史吞服化学腐蚀剂可造成严重的食管损伤和炎症，称腐蚀性食管炎。损伤重的可以产生食管破裂，并发纵隔障炎，轻的则引起不同程度的食管疤痕狭窄。 一般腐蚀剂分为酸、碱两类。碱性腐蚀剂有强烈的吸水性质、脂

11、肪皂化和蛋白溶解作用，使粘膜产生高度肿胀、溃疡和组织坏死，可引起食管穿孔。若系酸性则粘膜呈黑色坏死，水肿较轻，但酸性者对胃和十二指肠的腐蚀作用较大。腐蚀剂都可使食管粘膜毁坏，并进一步腐蚀食管深层组织，最后形成疤痕。本病临床有吞服化学腐蚀制剂(强酸、强碱等)病史，易于诊断及与其他疾患鉴别诊断。影像表现急性期(13天) ：因粘膜水肿、出血，管壁蠕动减弱或消失，可产生阵发性痉挛。因粘膜脱落，造影剂在粘膜面附着不好，并可见不规则浅钡斑。中期(310天) ：食管呈收缩、狭窄状态，不能扩张。可见多发浅或深之溃疡，粘膜皱蔑紊乱。晚期 ： 主要表现为管腔狭窄，其范围一般较长，也可以生理性狭窄部位为主。其造影剂

12、难以通过。食管缩短，狭窄以上可见扩张。狭窄部分可见溃疡完影或有假性思室形成。X线随访很重要，可了解损伤程度、癌痕狭窄范围以及程度。腐蚀性食道炎：食道不规则狭窄，多发龛影。食管贲门失弛缓 Cardiospasm病因病理 食管贲门失弛缓症的特点是贲门管的功能性狭窄和食管病理性扩张同时存在。此病过去曾称为贲门痉挛。女性发病较多。有人认为食管下段肌壁的神经节细胞变性、减少，妨碍了正常神经冲动的传递，而致食管下端贲门部不能松弛，构成本病的原因。 临床表现 一般发病缓慢，病程较长。主要症状为下咽不畅，胸骨后有沉重或阻塞感。食管扩张严重时可引起心悸、呼吸困难等压迫症状。 轻度重度治 疗 手术治疗食管下段贲门肌层切开，胃底折叠食管憩室 Diveritculum of esophagus病因病理食管憩室按发病部位可分为：咽食